鄧喆 黎哲敏 莫家玲 包陳娟 付小春 覃之人 黃秋蘭

廣西壯族自治區(qū)北海市人民醫(yī)院麻醉科，廣西北海536000

依托咪酯聯(lián)合地佐辛麻醉在腸鏡檢查術(shù)老年患者中的應(yīng)用

鄧喆 黎哲敏 莫家玲 包陳娟 付小春 覃之人 黃秋蘭

廣西壯族自治區(qū)北海市人民醫(yī)院麻醉科，廣西北海536000

目的觀察依托咪酯聯(lián)合地佐辛用于老年無痛腸鏡的麻醉效果。方法選擇北海市人民醫(yī)院2013年1～9月擬行無痛腸鏡的老年患者120例，年齡65～84歲，ASAⅠ～Ⅱ級，體重41～68 kg，按照隨機、雙盲、對照的原則分為四組：丙泊酚-芬太尼組（A組）、丙泊酚-地佐辛組（B組）、依托咪酯-芬太尼組（C組）、依托咪酯-地佐辛組（D組），每組30例；靜注芬太尼1 μg/kg或地佐辛1 μg/kg，隨后靜注丙泊酚或依托咪酯乳化劑1 mL/5 s。鼻導(dǎo)管給氧，保留自主呼吸。記錄麻醉誘導(dǎo)時間，丙泊酚或依托咪酯給藥量，注射痛、肌痙攣的情況，腸鏡檢查的時間，離室時間，術(shù)中呼吸抑制，低血壓，麻黃堿、阿托品的給藥量及體動情況、內(nèi)鏡醫(yī)師和麻醉醫(yī)師的滿意度；麻醉前、術(shù)中最低的收縮壓、舒張壓、心率、血氧飽和度、呼吸；術(shù)后惡心、嘔吐、頭暈等并發(fā)癥情況。結(jié)果四組患者的麻醉誘導(dǎo)時間、注射痛、肌痙攣、體動情況、內(nèi)鏡醫(yī)師的滿意度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與丙泊酚組（A、B組）比較，依托咪酯組（C、D組）患者術(shù)中呼吸抑制，低血壓，麻黃堿、阿托品的給藥量降低；麻醉醫(yī)師的滿意率增高；術(shù)中最低的收縮壓、舒張壓、心率、血氧飽和度、呼吸升高，術(shù)后惡心、嘔吐、頭暈等并發(fā)癥增高；離室時間延長（P＜0.05）。與C組比較，D組患者呼吸抑制更低（P＜0.05）；D組術(shù)中呼吸與麻醉前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論依托咪酯聯(lián)合地佐辛麻醉雖然術(shù)后惡心、頭暈等并發(fā)癥多，但呼吸、循環(huán)影響小，適用于老年無痛腸鏡。

依托咪酯；地佐辛；腸鏡檢查

隨著社會老齡化水平的不斷提高，無痛腸鏡檢查的老年患者越來越普遍。丙泊酚-芬太尼麻醉是無痛腸鏡檢查術(shù)最常用的藥物組合。超短效鎮(zhèn)靜藥丙泊酚容易產(chǎn)生明顯的呼吸、循環(huán)抑制。芬太尼則通過加強鎮(zhèn)痛效果，減少丙泊酚的用量，但亦可產(chǎn)生呼吸抑制作用。臨床上丙泊酚-芬太尼藥物組合呼吸、循環(huán)的不夠穩(wěn)定，老年人尤甚。因此該藥物組合對于一些合并有重要臟器病變的老年患者存在潛在的風(fēng)險。為此，本文擬通過研究依托咪酯聯(lián)合地佐辛麻醉，以探討更適合老年人無痛腸鏡檢查的麻醉方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

按照隨機、雙盲、對照的原則，將廣西壯族自治區(qū)北海市人民醫(yī)院2013年1～9月行無痛腸鏡患者，按國際老年人標準選取120例，年齡65～84歲，ASAⅠ～Ⅱ級，體重41～68 kg，分為四組：丙泊酚-芬太尼組（A組）、丙泊酚-地佐辛組（B組）、依托咪酯-芬太尼組（C組）、依托咪酯-地佐辛組（D組），每組30例。排除標準：相關(guān)藥物的過敏史及嚴重肝腎功能障礙者；高血壓病藥物控制效果不佳者；胃潴留患者。

1.2 麻醉方法

術(shù)前禁飲禁食8 h，術(shù)前對患者進行評估，開通靜脈通道，常規(guī)使用飛利浦IntelliVue MP5監(jiān)護儀監(jiān)測血壓（BP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）、呼吸（RR）及心電圖。鼻導(dǎo)管給氧，流量5 L/min。麻醉前均聯(lián)合給予鹽酸托烷司瓊注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，產(chǎn)品批號：14020736）和胃復(fù)安（河南弘潤制藥股份有限公司，產(chǎn)品批號：1211154）注射液鎮(zhèn)吐。術(shù)前1 min靜注芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，產(chǎn)品批號：1130410A3）1 μg/kg或地佐辛（揚子江藥業(yè)集團有限公司，產(chǎn)品批號：13071621）1 μg/kg，隨后靜注丙泊酚（西安立邦制藥有限公司，產(chǎn)品批號：1212132）（每20毫升混合2%利多卡因1 mL）或依托咪酯乳化劑（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，產(chǎn)品批號：20131243）1 ml/5 s。當(dāng)患者睫毛反射消失、呼之不應(yīng)時，囑內(nèi)鏡醫(yī)師置入腸鏡。手術(shù)由經(jīng)驗豐富的同一醫(yī)師施行。術(shù)中每5分鐘追加丙泊酚1 mg/kg或依托咪酯0.1 mg/kg，若患者仍存在體動，酌情追加藥物。腸鏡檢查臨近完成停止藥物追加。當(dāng)收縮壓（SBP）降低30%或低于80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），給予麻黃素（東北制藥集團，批號：130102-1）5～10 mg，HR低于50次/min，給予阿托品（河南天方藥業(yè)股份有限公司，批號：130501015）0.25～0.1 mg。當(dāng)SpO2低于93%給予托下頜處理，若持續(xù)下降給予面罩加壓輔助給氧。術(shù)后等待患者蘇醒，送至復(fù)蘇室繼續(xù)給氧、觀察。離室標準：當(dāng)患者定向力恢復(fù)，自覺頭暈、惡心嘔吐消失或減輕、能自行行走，查體各生命體征平穩(wěn)，由家屬陪同下離開。

1.3 觀察項目

記錄麻醉概況的各個指標，包括：麻醉誘導(dǎo)時間（靜脈給藥始至睫毛反射消失的時間），丙泊酚或依托咪酯給藥量，給藥后患者注射痛及肌痙攣的情況，腸鏡檢查的時間，離室時間，術(shù)中呼吸抑制（標準：RR＜8次/min，呼吸暫停＞15 s，SpO2＜94%，出現(xiàn)以上其中一項或一項以上），低血壓，麻黃堿、阿托品的給藥量及患者影響手術(shù)操作的體動情況（不影響手術(shù)操作的小體動不列入其中）、內(nèi)鏡醫(yī)師和麻醉醫(yī)師的滿意度。同時也記錄重要時間點的生命征：包括麻醉前、術(shù)中最低的SBP、舒張壓（DBP）、HR、SpO2、RR。術(shù)后觀察患者惡心、嘔吐、頭暈等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0軟件處理所得數(shù)據(jù)，計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組一般情況比較

四組患者術(shù)前一般情況（包括年齡、性別比、ASAⅠ/Ⅱ、體重、體重指數(shù)等項目）比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 各組一般情況的比較（x±s）

2.2 各組麻醉誘導(dǎo)、手術(shù)、蘇醒、離室時間及麻醉用藥比較

四組患者的麻醉誘導(dǎo)時間、手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；對于蘇醒時間，除B組與C組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）之外，其余各組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；對于患者的離室時間，A組與B組、C組與D組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而C、D組均長于A、B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；麻醉用藥，A組與B組的丙泊酚，C組與D組的依托咪酯用量，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 各組術(shù)前、術(shù)中最低收縮壓、心率、血氧飽和度、呼吸比較

四組患者麻醉前SBP、DBP、HR、SpO2、RR比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；對于術(shù)中最低SBP、DBP，C、D組高于A、B組較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），C組與D組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），與麻醉前比較各組差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；對于術(shù)中最低HR和SpO2，D組高于A、B組，C、B組高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），與麻醉前比較，除D組外，其余各組均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；對于術(shù)中最低RR，D組高于A、B、C三組，C組高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），僅D組與麻醉前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表2 各組麻醉誘導(dǎo)、手術(shù)、蘇醒、離室時間及麻醉用藥比較（x±s）

2.4 各組術(shù)中麻醉效果、并發(fā)癥及藥物使用比較

四組患者在體動、注射痛的百分率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；呼吸抑制的百分率，D組＜C組＜B組＜A組，各組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而低血壓、竇性心動過緩的百分率及麻黃素、阿托品的使用率，C、D組均低于A、B組，肌顫的百分率則是C、D組高于A、B組（P＜0.05）。見表4。

2.5 各組術(shù)后并發(fā)癥及麻醉滿意率比較

在鹽酸托烷司瓊注射液的干預(yù)下，四組患者術(shù)后嘔吐發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但惡心的發(fā)生率，C、D組仍高于A、B組（P＜0.05）；頭暈的發(fā)生率C組高于A、B組，D組僅高于B組（P＜0.05）；麻醉醫(yī)生的滿意率C、D組高于A、B組（P＜0.05），而手術(shù)醫(yī)師的滿意率比較各組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表3 各組術(shù)前、術(shù)中最低收縮壓、心率、血氧飽和度、呼吸比較（x±s）

表4 各組患者麻醉效果、并發(fā)癥及藥物使用比較［n（%）］

表5 各組術(shù)后并發(fā)癥及麻醉滿意率比較［n（%）］

3 討論

機體的老齡化對藥代動力學(xué)和藥效學(xué)均產(chǎn)生影響，原因為：①脂肪組織的增加，肌肉組織的減少，勢必改變藥物的表觀分布容積，使藥物消除延長；②肝腎功能的減退，使藥物代謝減慢；③血漿白蛋白合成的減少，導(dǎo)致游離藥物的增高，藥物藥理活性增強［2-5］。丙泊酚對心血管系統(tǒng)有明顯的抑制作用，加上老年人的生理特點，使之比青壯年更容易出現(xiàn)循環(huán)抑制。Mattheussen等［3］研究表明，依托咪酯靜脈注射＞0.3 mg/kg可使患者的動脈血壓輕度下降，降低末梢阻力，增加心排量和心臟指數(shù)，降低HR，使dp/dt升高，提示依托咪酯有擴張冠脈，增加冠脈血流量，不影響HR，降低心肌耗氧量，其特點特別適用于存在心血管風(fēng)險的老年人。丙泊酚對呼吸有抑制作用，麻醉誘導(dǎo)后患者可出現(xiàn)呼吸暫停，若與阿片類藥并用，呼吸暫停時間延長，且發(fā)生概率增加［4，6-8］。芬太尼非特異性地激動μ、δ、κ受體而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，然而μ和δ受體的激動可產(chǎn)生呼吸抑制作用，因此芬太尼運用于老年無痛腸鏡檢查是有其不足之處的。地佐辛是阿片受體混合激動一拮抗劑：對κ受體有激動作用，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，對μ受體則是激動拮抗作用，對δ受體作用極弱，呼吸抑制作用極?。?-13］。婁金鳳等［5］甲狀腺癌術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛的研究表明，地佐辛鎮(zhèn)痛療效確切且副作用少。鄭孝振等［6］在研究老年骨科患者術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛中發(fā)現(xiàn)，地佐辛更適合應(yīng)用于老年患者。地佐辛的使用可減少短效鎮(zhèn)靜藥的使用量，更加有利于穩(wěn)定呼吸循環(huán)。程志軍等［7］的老年無痛胃鏡研究顯示，地佐辛可減少丙泊酚的用量，穩(wěn)定呼吸循環(huán)功能，更具安全性。本研究也體現(xiàn)出地佐辛與依托咪酯聯(lián)合應(yīng)用于老年患者能在不影響呼吸、循環(huán)的情況下能達到安全滿意的麻醉效果。

本研究中，四組患者術(shù)中體動是無差別的，體現(xiàn)出各組的麻醉效果是無差別的。丙泊酚組患者注射痛在利多卡因的干預(yù)下，與依托咪酯組患者無差別。丙泊酚組無肌顫的發(fā)生，依托咪酯組則明顯高于丙泊酚組，但并未對麻醉造成很大的影響。依托咪酯麻醉后惡心嘔吐的發(fā)生率較高，可達30%～40%［8］，然而本研究中，術(shù)后嘔吐的發(fā)生率在胃復(fù)安和托烷司瓊的干預(yù)下，各組是無差別的。然而胃復(fù)安和托烷司瓊?cè)圆荒苁挂劳羞漉ソM的患者惡心的發(fā)生率與丙泊酚組一致。術(shù)后頭暈的發(fā)生率，依托咪酯組亦高于丙泊酚組。所有的術(shù)后并發(fā)癥，芬太尼組與地佐辛組是無差別的。麻醉醫(yī)師的滿意率，依托咪酯組明顯高于丙泊酚組，可能與麻醉醫(yī)師比較關(guān)注呼吸循環(huán)功能的穩(wěn)定有關(guān)。而手術(shù)醫(yī)師的滿意率，各組比較是無差別的。

綜合各組無痛腸鏡老年患者的觀察指標，依托咪酯聯(lián)合地佐辛麻醉頭暈、惡心發(fā)生率較高，影響患者術(shù)后的舒適度，然而綜合考慮術(shù)中呼吸循環(huán)平穩(wěn)性，依托咪酯聯(lián)合地佐辛仍是老年無痛腸鏡患者的較好的選擇。

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甲洛洛邁著一夜之間衰老了十年的腳步，來到倉庫門前的陽光下，他感覺天靈蓋上杵著一秤砣，陰冷、沉重、壓抑，整個腦袋瓜子都要撐破了。

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Efficacy of Etomidate combined with Dezocine for colonoscopy of elderly patients

DENG ZheLI ZheminMO JialingBAO ChenjuanFU XiaochunQIN ZhirenHUANG Qiulan
Department of Anesthesiology,Beihai People's Hospital,Guangxi Zhuang Autonomous Region,Beihai536000,China

Objective To observe the anesthetic effect of indolent colonoscopy with Etomidate combined with Dezocine for elderly patients.Methods 120 elderly patients of Beihai People's Hospital from January to September 2013 scheduled for indolent colonoscopy,ranging in age from 65 to 84,ASAⅠ-Ⅱ,weight from 41 to 68 kg,were selected and divided into 4 groups according to the principle of random,control and double blinds:Propofol-Fentanyl(group A), Propofol-Dezocine(group B),Etomidate-Fentanyl(C group),Etomidate-Dezocine(group D),with 30 patients in each group.Intravenous Fentanyl 1 μg/kg or Dezocine 1 μg/kg was given,and then Propofol or Etomidate emulsifier 1 mL/5 s. Used nasal tube for oxygen provision,and kept spontaneous breathing.The time of anesthetic induction,dosage of Propofol or Etomidate,the state of injection pain and muscle spasm,the time of colonoscopy,departure time were recorded.During the surgery,respiratory depression,hypotension,dosage of ephedrine and atropine,body movement and the satisfaction of endoscopic physicians and anesthetist were also recorded.Meanwhile,less systolic pressure,diastolic blood pressure,heart rate,oxyhemoglobin saturation and breathe before anesthetist and during the surgery and the complication after the surgery,such as nausea,emesis and dizziness,and so on were recorded.Results There were no statistical differences of induction time of anesthetic,injection pain,muscle spasm,body movement and the satisfaction of endoscope physicians in 4 groups patients(P＞0.05).Compared with Propofol group(group A,B),respiratory depression,hypotension,dosage of ephedrine and atropine of Etomidate group(group C,D)were lower.Less systolic pressure,diastolic blood pressure,heart rate,oxyhemoglobin saturation,breath during the surgery were increased;the departure time was extended(P＜0.05).Respiratory depression of group D,compared to group C,was lower(P＜0.05); there was no difference of the breath between during the surgery and before the anesthetic in group D(P＞0.05).Conclusion The anesthetic that combined Etomidate with Dezocine is appropriated to indolent colonoscope of elder patients.It will cause less effect of breath and circulation,though there will be some complication of nausea,dizziness colonoscopy of elderly patients.

Etomidate;Dezocine;Colonoscopy

R614.2

A

1673-7210（2014）09（b）-0074-04

2014-03-11本文編輯：張瑜杰）