錢瑜 武莉 秦靖然 李金梅

1.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院,黑龍江哈爾濱150001；2.解放軍三〇九醫(yī)院門診部，北京100091；3.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)教研室，黑龍江哈爾濱150086；4.黑龍江省衛(wèi)生信息統(tǒng)計(jì)中心，黑龍江哈爾濱150090

關(guān)于醫(yī)院暴力頻發(fā)的思考與探討

錢瑜1武莉2秦靖然3李金梅4

1.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院,黑龍江哈爾濱150001；2.解放軍三〇九醫(yī)院門診部，北京100091；3.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)教研室，黑龍江哈爾濱150086；4.黑龍江省衛(wèi)生信息統(tǒng)計(jì)中心，黑龍江哈爾濱150090

隨著衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展，人類的健康得到了較為有效的保障。醫(yī)患關(guān)系本應(yīng)和諧，但是日漸顯著醫(yī)院暴力事件引起世界范圍內(nèi)的廣泛關(guān)注。本文通過對醫(yī)院暴力解讀，分析暴力事件高發(fā)人群，綜合國內(nèi)外暴力事件的研究現(xiàn)狀的分析來引發(fā)思考，從多個角度剖析醫(yī)院暴力事件頻發(fā)原因。借鑒國外應(yīng)對醫(yī)院暴力事件的有效措施并與國內(nèi)環(huán)境相結(jié)合，為解決醫(yī)院暴力的對策提供依據(jù)，從而有效減少醫(yī)院暴力事件的發(fā)生。從為醫(yī)護(hù)人員考慮的角度出發(fā)，構(gòu)建良好的醫(yī)療安全氣候。

醫(yī)院暴力；心理暴力；身體暴力

醫(yī)院本是救死扶傷之所，然而在近些年，醫(yī)院暴力事件頻頻發(fā)生。世界衛(wèi)生組織于2012年發(fā)布的一份調(diào)查報(bào)告指出：醫(yī)院暴力事件在世界范圍盛行，不僅僅只在發(fā)展中國家，也包括發(fā)達(dá)國家，醫(yī)院暴力猶如醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的毒瘤潛藏其中，威脅著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的穩(wěn)定與和諧。對美國明尼蘇達(dá)州6300名護(hù)士調(diào)查結(jié)果顯示，2004年遭受過身體暴力的護(hù)士達(dá)13.2%，遭受心理暴力更是高達(dá)38.8%［1］。就我國而言，全國各地頻頻發(fā)生患者及家屬傷害醫(yī)務(wù)人員的惡性暴力事件讓人觸目驚心。中國醫(yī)院學(xué)會的《醫(yī)院場所暴力傷醫(yī)情況調(diào)查》顯示，醫(yī)院暴力事件呈現(xiàn)上升趨勢；暴力傷害事件對醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員造成嚴(yán)重不良影響［2］?！皽貛X殺醫(yī)案”事件又將醫(yī)院暴力事件推向了高潮。隨時(shí)可能發(fā)生的醫(yī)院暴力事件給醫(yī)務(wù)工作者造成了極大的身心傷害，長久處于對自身安全的恐慌與擔(dān)憂中，勢必會影響工作質(zhì)量。如此高頻率的惡性傷醫(yī)事件帶使人們震驚，更帶來深層次的思考：醫(yī)患關(guān)系為何如此不堪？醫(yī)院暴力事件如何減少甚至消除？因此，抑制醫(yī)院暴力，構(gòu)建和諧安定的就醫(yī)環(huán)境，應(yīng)是目前醫(yī)療衛(wèi)生改革體制下又一首要而艱巨的任務(wù)。

1 醫(yī)院暴力相關(guān)定義

世界衛(wèi)生組織對醫(yī)院工作場所暴力的定義進(jìn)行界定，即醫(yī)院工作場所暴力是指衛(wèi)生人員在其工作場所受到辱罵、威脅和攻擊，從而造成對其安全、幸福和健康明確的或含蓄的挑戰(zhàn)［3］。醫(yī)院工作場所暴力分為心理暴力和身體暴力兩種。心理暴力是指故意用力反對他人或集體，導(dǎo)致對身體、腦力、精神、道義和社會發(fā)展的損害，包括口頭辱罵、污辱、威脅、攻擊、折磨和言語的騷擾。身體暴力是指以體力攻擊導(dǎo)致身體及心理的傷害，包括打、踢、拍、扎、推、射、咬等暴力行為，還包括軀體的性騷擾和強(qiáng)奸（含未遂）［4］。

2 醫(yī)院暴力國外研究現(xiàn)狀

2.1 美國醫(yī)院暴力現(xiàn)狀

美國作為發(fā)達(dá)國家，醫(yī)療保健制度相對完善，法律法規(guī)較其他國家而言也相對健全，但是醫(yī)院暴力事件仍有發(fā)生，調(diào)查顯示，美國醫(yī)務(wù)人員中35%～80%人群在職業(yè)生涯中受到不同程度的暴力傷害［6］。美國勞工統(tǒng)計(jì)局資料顯示，工作場所暴力行為導(dǎo)致受害者需休息恢復(fù)的事件中，針對護(hù)士的達(dá)到46%［6］。一項(xiàng)對美國明尼蘇達(dá)州6300名護(hù)士的隨機(jī)調(diào)查結(jié)果顯示，2004年13.2%的護(hù)士曾遭受過身體暴力，38.8%的護(hù)士曾遭受心理暴力［7］。面對如此嚴(yán)峻的醫(yī)院暴力情境，美國采取了相應(yīng)措施，在法律層面上，雖然應(yīng)對暴力事件聯(lián)邦一級未作出具體規(guī)定，但是很多州的立法機(jī)關(guān)制定了相關(guān)法律并實(shí)施，9個州的法律要求雇主必須建立暴力事件預(yù)防措施并且積極上報(bào)傷害事件，醫(yī)院安裝安檢門，增加了保護(hù)措施；同時(shí)CDC等開展了醫(yī)院暴力事件防御的培訓(xùn)課程；發(fā)生暴力事件，院方及時(shí)報(bào)警，警察依法處理暴力實(shí)施者。19個州增加了暴力實(shí)施者的懲罰措施［6］，暴力事件的處理完全依靠法律程序，不存在患者是群體的感性思維。在美國，媒體對醫(yī)院暴力的報(bào)道嚴(yán)格尊重事實(shí)，報(bào)道口徑一致，不存在同情暴力實(shí)施者的言論，這就引導(dǎo)民眾在暴力事件上持理性態(tài)度。

2.2 英國醫(yī)院暴力現(xiàn)狀

在英國，醫(yī)院暴力并不是一個新現(xiàn)象，但近年來對這個問題的聚焦度顯著增大，政府、媒體、民眾都對此問題倍加關(guān)注［8］。英國每年對3000名護(hù)士進(jìn)行隨機(jī)調(diào)查，遭受暴力的護(hù)士比率從1995年的42.0%上升到2000年的63.0%［7］。英國對全體國民提供免費(fèi)醫(yī)療，這是英國引以為傲的。英國本著普遍性原則，幫助保護(hù)全體民眾得到最平等的醫(yī)療救助，但是報(bào)告顯示英國英國國民健康服務(wù)體系（NHS）醫(yī)院中，每年多達(dá)59 000例患者對醫(yī)務(wù)人員人身攻擊的事件發(fā)生。這就對NHS提出挑戰(zhàn)，對此，效率低是引發(fā)暴力的一個主要原因。服務(wù)的提供無法滿足人們?nèi)找嬖鲩L的醫(yī)療需求，而且醫(yī)務(wù)人員積極性不高，專業(yè)人員短缺，來自印度等國家醫(yī)務(wù)人員的雇傭?qū)е抡`診、醫(yī)療事故比比皆是［9］，這些都造成英國醫(yī)院暴力事件頻發(fā)。對此，NHS提出，對醫(yī)院暴力實(shí)施者，停止提供免費(fèi)醫(yī)療［10］。

2.3 日本醫(yī)院暴力現(xiàn)狀

日本是一個發(fā)展迅速的國家，在其醫(yī)療衛(wèi)生方面，政府投入大量精力與物力來改善該國醫(yī)療狀況，在醫(yī)院暴力的處理方面，也積攢了很多經(jīng)驗(yàn)。但是，研究發(fā)現(xiàn)，在過去十年里，日本醫(yī)生的工作士氣普遍低下，資源分配不足、醫(yī)患溝通欠佳、媒體不良報(bào)道等導(dǎo)致的醫(yī)患關(guān)系緊張使得醫(yī)院暴力事件頻頻發(fā)生［11］。日本醫(yī)院協(xié)會進(jìn)行了一次全國性調(diào)查，發(fā)現(xiàn)2007年間在576家醫(yī)院中共發(fā)生醫(yī)院暴力事件6882起，其中包括身體暴力與語言暴力［12］。2000年，日本醫(yī)學(xué)界改革了風(fēng)險(xiǎn)管理系統(tǒng)，通過一系列措施來改善醫(yī)院安全［12］。

3 醫(yī)院暴力國內(nèi)研究現(xiàn)狀

據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，在過去十年間，有11名醫(yī)務(wù)人員被患者或其家屬暴力事件所致死，2006年，超過5000名醫(yī)務(wù)人員受到暴力事件傷害［13］。醫(yī)務(wù)人員與患者之間的緊張關(guān)系一直處于愈發(fā)嚴(yán)重局勢，這導(dǎo)致在中國醫(yī)院中惡性暴力事件每年增倍遞進(jìn)發(fā)生。醫(yī)務(wù)人員面對頻發(fā)的暴力事件倍感危機(jī)，但同時(shí)也見怪不怪，他們對暴力事件的應(yīng)對頗為消極，表現(xiàn)為情緒宣泄、停工罷工等。于政府而言，將暴力事件作為個案處理，未對暴力事件提升至專門問題加以研究，并且缺乏政策支持［14］。

在中國香港地區(qū)，2005年就其公立醫(yī)院保安措施專門議題進(jìn)行質(zhì)詢與答復(fù)，所成文本為該地區(qū)提供了可借鑒的應(yīng)對醫(yī)院暴力的行動策略，醫(yī)務(wù)人員受暴力事件侵害會得到政府補(bǔ)償，地區(qū)醫(yī)院管理局對暴力事件進(jìn)行評估，提出并實(shí)施一系列應(yīng)對醫(yī)院暴力事件的措施，包括預(yù)防計(jì)劃、訓(xùn)練計(jì)劃、風(fēng)險(xiǎn)管理對策、溝通培訓(xùn)等［14］，效果顯著。

在臺灣地區(qū)，“病人安全通報(bào)系統(tǒng)”統(tǒng)計(jì)出，2009年～2013年9月，急診科室傷害行為近600件，治安事件1200件，逐年上升，醫(yī)院暴力事件的防范迫在眉睫，為有效降低事件發(fā)生率，臺灣地區(qū)就應(yīng)對醫(yī)院暴力事件也做出相應(yīng)措施。2013年12月2日，臺灣衛(wèi)生環(huán)境委員會通過《醫(yī)療法》第24條及106條修正草案，醫(yī)院暴力實(shí)施者由3年以下徒刑改為5年以下徒刑［15］，對暴力事件的發(fā)生起到警示作用。

4 醫(yī)院暴力高危人群

臨床工作之中，醫(yī)生與護(hù)士各有分工，通過密切合作維系患者健康。然而，在保衛(wèi)健康的同時(shí)，工作場所中受到的沖突、恐嚇及暴力也導(dǎo)致醫(yī)師工作者工作壓力的增加。護(hù)士是醫(yī)院暴力事件中最易受到傷害的目標(biāo)群體，國際護(hù)士會指出，針對護(hù)理人員的暴力事件較其他行業(yè)相比要多出3倍［5］，究其原因如下，①護(hù)理人員日常工作中與病患接觸最為頻繁；②護(hù)理人員年齡及工作經(jīng)驗(yàn)的影響，專業(yè)人員指出，年輕、工作經(jīng)驗(yàn)較少的護(hù)士比年長且工作經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士更易遭受醫(yī)院暴力事件。針對近幾年國內(nèi)所發(fā)生的暴力事件研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生也成為了患者或者家屬傷害對象。醫(yī)務(wù)工作本身具有高壓特點(diǎn)，加之以暴力事件的發(fā)生，醫(yī)生護(hù)士的身體、心理受到更大程度的威脅。

5 醫(yī)院暴力原因

醫(yī)院暴力有醫(yī)方、患方、媒體及政府4個方面的因素，它們之間的關(guān)系見圖1。

圖1 醫(yī)患暴力關(guān)系

5.1 醫(yī)方因素

醫(yī)院本是救死扶傷之所，醫(yī)務(wù)工作者在治病救人中扮演重要角色，消除病痛應(yīng)該是醫(yī)患共同目標(biāo)，必須合力而為。然而，現(xiàn)在醫(yī)院暴力事件的頻頻發(fā)生讓人們深思其原因，就醫(yī)院而言，為何導(dǎo)致此類事件，究其原因如下：①醫(yī)務(wù)工作人員屬于知識型員工，具有較高的個人素質(zhì)與專業(yè)技能，這就造成醫(yī)患專業(yè)知識不對稱狀況，溝通過程中增加溝通不暢甚至溝通沖突可能。②醫(yī)務(wù)工作者職業(yè)性質(zhì)決定了工作的高強(qiáng)度、高風(fēng)險(xiǎn)、高壓力與高復(fù)雜性，當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)療意外或醫(yī)療事故，便極易引發(fā)暴力事件。③醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德素養(yǎng)是必備的，但是，一些醫(yī)生護(hù)士收紅包、吃回扣等職業(yè)素質(zhì)低下的行為時(shí)有發(fā)生，導(dǎo)致公眾對醫(yī)務(wù)工作者心存偏見，成為暴力導(dǎo)火索。④醫(yī)務(wù)人員工資低下所致工作效率低，缺少積極性。政府醫(yī)療投入不足，醫(yī)務(wù)人員收入有限，工作缺乏積極性，注意力不集中導(dǎo)致錯誤發(fā)生也是導(dǎo)致暴力事件的因素之一。⑤科技的快速發(fā)展，醫(yī)療設(shè)備被大量引用，導(dǎo)致醫(yī)生過分信賴設(shè)備檢查，而減少了與患者的溝通交流，也是發(fā)生沖突的因素之一［16-17］。⑥現(xiàn)行的醫(yī)療糾紛中實(shí)施的舉證倒置，使得醫(yī)務(wù)工作者救死扶傷的大無畏精神受到束縛，錯過搶救的最好時(shí)機(jī)，結(jié)果易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛［18］。⑦醫(yī)院對醫(yī)療糾紛等事件的不合理處理，有的醫(yī)院僅僅只為了保護(hù)醫(yī)院名譽(yù)，不經(jīng)正規(guī)的法律程序解決糾紛事件，私下不合理的解決方法也讓患者家屬實(shí)施暴力事件提供可能。

5.2 患方因素

診療過程中患方由于信息不對稱等原因本應(yīng)該處于被動地位，但是暴力事件的發(fā)生引發(fā)人們思考，患方何以從這種被動狀態(tài)轉(zhuǎn)向成為暴力事件的主要實(shí)施者甚至主導(dǎo)者，分析原因如下：①醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的專業(yè)性，導(dǎo)致醫(yī)患衛(wèi)生專業(yè)信息的不對稱性，對疾病的診治存在錯誤認(rèn)識。人類所面臨的疾病只有約四分之一可以找出病因，其中又有約十分之一可對因治療，其余只能對癥治療，但是對于這點(diǎn)，普通老百姓很難意識到。②由于經(jīng)濟(jì)狀況不足以負(fù)擔(dān)高額醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)經(jīng)濟(jì)投入與預(yù)期產(chǎn)出不相協(xié)調(diào)，極易引發(fā)暴力事件，患者通常認(rèn)為花錢購買醫(yī)療服務(wù)，就必須有相適宜的健康產(chǎn)出。一旦診治結(jié)果沒有達(dá)到其預(yù)期效果，便認(rèn)為醫(yī)院有不可推卸的責(zé)任。③患方生活環(huán)境影響，農(nóng)村患方相比城市而言，知識水平與經(jīng)濟(jì)能力都有很大的差距，這也導(dǎo)致農(nóng)村患方實(shí)施暴力事件可能性增大。④患方情緒壓力影響，患者就醫(yī)時(shí)，無論患者本人還是其家屬，都承受著很大的精神壓力，再加上每個人有其獨(dú)特的人格特點(diǎn)，也會產(chǎn)生暴力情緒。⑤患方由于專業(yè)知識缺乏等原因極易受到社會輿論影響，現(xiàn)在社會對于醫(yī)院的負(fù)面看法導(dǎo)致大眾的錯誤從眾心理也會引發(fā)不良事件。

5.3 媒體因素

新聞媒體對醫(yī)療糾紛事件的淺層甚至錯誤報(bào)道也是激發(fā)暴力事件產(chǎn)生的一大因素。醫(yī)療糾紛的媒體報(bào)道中，很大程度的將過錯方指向醫(yī)院，認(rèn)為患方為弱勢群體，加之大肆進(jìn)行密集報(bào)道，增強(qiáng)了公眾心中醫(yī)院的負(fù)面形象，并且媒體通過主觀判斷，妄下結(jié)論，沒有以中立角度深層透徹的分析事件，造成不實(shí)報(bào)道。這就潛移默化的削弱了公眾心目中醫(yī)院的神圣性。當(dāng)存在觸發(fā)患者或家屬不良情緒因素時(shí)，不良報(bào)道的影響便可能促使他們實(shí)施暴力。

5.4 政府因素

暴力事件的發(fā)生，除醫(yī)患雙方和媒體相互作用導(dǎo)致之外，還有最根本的原因就是政府相關(guān)方面舉措的缺失，分析相關(guān)原因如下：①缺乏相關(guān)法律支持。醫(yī)方實(shí)施醫(yī)療活動是在政府相應(yīng)機(jī)制管理之下，關(guān)于醫(yī)院運(yùn)營、醫(yī)務(wù)人員從業(yè)等方面都有具體法律法規(guī)支持，但是就醫(yī)患暴力事件界定方面缺乏專門的法律法規(guī)。②政府對醫(yī)療投入力量不足，醫(yī)療資源分配不合理。這對醫(yī)患雙方均產(chǎn)生不良影響，醫(yī)務(wù)人員方面，積極性不高，工作效率低下，醫(yī)療差錯的發(fā)生率加大，收入不高導(dǎo)致的紅包現(xiàn)象，社會對其信任感缺失；患者方面，醫(yī)療資源布局不合理、醫(yī)保制度不健全造成的“看病難、看病貴”現(xiàn)象仍持續(xù)存在，這就加大患方的經(jīng)濟(jì)與情緒壓力。③政府對衛(wèi)生教育投入不足。醫(yī)務(wù)人員，包括醫(yī)科類院校學(xué)生職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)教育明顯缺乏，遇到暴力事件缺乏正確應(yīng)對，非衛(wèi)生人員方面，醫(yī)療專業(yè)知識極其匱乏，對疾病不能正確理解與認(rèn)識。④社會信任重建缺少適宜環(huán)境。媒體不合理報(bào)道與其對患者的影響使得社會缺乏對醫(yī)務(wù)工作的正確認(rèn)識，導(dǎo)致社會對醫(yī)務(wù)人員的信任感缺失，政府未能很好地明確社會導(dǎo)向立場，為重建社會信任指明方向。

6 小結(jié)

目前，醫(yī)院暴力事件仍如同醫(yī)療行業(yè)的中的定時(shí)炸彈，隨時(shí)威脅醫(yī)護(hù)安全。暴力事件的發(fā)生讓全社會反思，也讓全社會凝重思考如何解決。醫(yī)方、患方、媒體、社會、政府在已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)院暴力事件警示下，必須意識到，只有他們的共同努力才能抵擋暴力事件的肆虐。

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Discussion and thinking of hospital violence frequently happened

QIAN Yu1WU Li2QIN Jingran3LI Jinmei4
1.The Fourth Affiliated Hospital of Harbin Medical University,Heilongjiang Province,Harbin150001,China;2.Department of Outpatient,309 Hospital of PLA,Beijing100091,China;3.Department of Health Economics,School of Public Health,Harbin Medical University,Heilongjiang Province,Harbin150086,China;4.Health Statistics Center of Heilongjiang Province,Heilongjiang Province,Harbin150090,China

With the increasing of the health service development,the health care of human being guardant effectively. Doctor-patient relationship should be harmony,however,the hospital violence significantly increasing caused widespread concern in the world.In this paper,through understanding hospital violence,high risk of violence population is analyzed,status of violence at home and abroad is researched,and from multiple angles reason of the violenceprone hospital is analyzed.Learning from foreign effective measures dealing with violence in hospitals combine with home,providing the basis for counter measures hospital violence,thus effectively reduce the incidence of hospital violence.From the perspective of health care professionals cosidering,start to build good medical safety climate.

Hospital violence;Physical violence;Psychological violence

R197.32

C

1673-7210（2014）09（b）-0157-04

2014-03-17本文編輯：蘇暢）