束 玲，敖 平

(皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院 1.手術(shù)室；2.泌尿外科，安徽 蕪湖 241001)

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤，對(duì)于浸潤(rùn)性膀胱癌患者，膀胱根治性切除及原位回腸新膀胱術(shù)是較為理想的手術(shù)方式[1]。傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高。近年來(lái)隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡膀胱根治性切除及原位回腸新膀胱術(shù)已在國(guó)內(nèi)外大型醫(yī)療中心廣泛開(kāi)展。我院2011年12月～2013年12月開(kāi)展了8例該類手術(shù)，手術(shù)效果滿意，現(xiàn)將手術(shù)配合體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組8例患者均為男性，年齡41～72歲；其中7例為移行細(xì)胞癌,1例為鱗狀細(xì)胞癌。3例患者有膀胱部分切除手術(shù)史或經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切手術(shù)史。8例患者術(shù)前均行膀胱尿道鏡檢查及病理活檢、B超、靜脈腎盂造影(IVP)、CT或MRI檢查，未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處或盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,IVP提示上尿路形態(tài)及功能正常。

1.2 手術(shù)方法 患者取頭低腳高仰臥位，氣管插管全麻下實(shí)施手術(shù)。①采用4孔或5孔法建立腹腔鏡通道。臍下緣作10 mm切口，置入10 mm Trocar，常規(guī)建立二氧化碳?xì)飧?，維持氣腹壓力約12 mmHg，腹腔鏡進(jìn)入觀察，監(jiān)視下于左右下腹腹直肌旁、左右髂前上棘上內(nèi)方分別建立5 mm或10 mm操作通道，Trocar呈扇形分布。觀察腹腔腸管無(wú)異常損傷，確定膀胱位置。于輸尿管跨過(guò)髂血管處切開(kāi)后腹膜，分離顯露兩側(cè)輸尿管，游離輸尿管至膀胱入口處。游離膀胱兩側(cè)壁及底部，切開(kāi)膀胱頂部腹膜，于膀胱外離斷輸尿管下段。游離顯露兩側(cè)輸精管、精囊腺，離斷輸精管。分離膀胱底部進(jìn)入狄氏間隙，直至前列腺尖部。游離兩側(cè)膀胱側(cè)后韌帶，用Ligasure集束結(jié)扎后離斷。切斷恥骨前列腺韌帶，陰莖背深靜脈復(fù)合體予以縫扎。于前列腺尖部切斷尿道，完整切除全膀胱。②開(kāi)放取臍下正中約5 cm縱切口，依次切開(kāi)各層進(jìn)入腹腔，移除全膀胱標(biāo)本。距離回盲部約20 cm處切取約45 cm回腸，用3-0可吸收線連續(xù)縫合回腸作端端吻合。將切取的回腸系膜緣用電刀切開(kāi)，用碘伏和洗必泰液反復(fù)清洗此段回腸，用3-0可吸收線將回腸作W形吻合形成新膀胱。兩側(cè)輸尿管各選取恰當(dāng)位置植入，乳頭外翻吻合輸尿管與新膀胱，并各內(nèi)置Fr7雙J管。經(jīng)尿道置入F22三腔氣囊導(dǎo)尿管至新膀胱，導(dǎo)尿管與雙J管用絲線相連以備日后拔除。于原膀胱位置放置成形后的新膀胱，將膀胱頸部置于最低位靠近后尿道以備吻合，逐層縫合臍下切口關(guān)腹。③再次建立氣腹、置入腹腔鏡，于腹腔鏡下用3-0可吸收線連續(xù)縫合吻合新膀胱的膀胱頸部與后尿道。導(dǎo)尿管適當(dāng)牽拉膀胱頸部，用生理鹽水充盈新膀胱檢查吻合口是否滲漏。術(shù)野徹底止血、清點(diǎn)器械紗布無(wú)誤后放置盆腔引流管，縫合腹腔鏡切口。

2 結(jié)果

8例手術(shù)均獲成功,術(shù)中無(wú)腸道及血管損傷。手術(shù)時(shí)間280～450 min。出血量90～600 ml。1例術(shù)中輸血400 ml。術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間約2～4.5 d，術(shù)后3～7 d拔除盆腔引流管，21～28 d拔除導(dǎo)尿管及雙J管。術(shù)后住院時(shí)間10～25 d。術(shù)后4周左右檢查新膀胱充盈良好，新膀胱容量約190～410 ml，無(wú)明顯腎積水及輸尿管返流。拔除導(dǎo)尿管后5例患者控尿基本滿意；另3例患者存在不同程度尿失禁，通過(guò)盆底肌訓(xùn)練、定時(shí)排尿等方法于3～6周內(nèi)逐漸恢復(fù)控尿功能。8例患者均隨訪3～18個(gè)月。其中1例因腫瘤局部復(fù)發(fā)伴全身轉(zhuǎn)移而死亡，其余7例未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移、生存良好。

3 手術(shù)護(hù)理配合

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

3.1.1 患者準(zhǔn)備 術(shù)前主要是患者的心理護(hù)理準(zhǔn)備。以往膀胱癌根治切除手術(shù)都是開(kāi)放性手術(shù)，也是泌尿外科的一項(xiàng)大手術(shù)。腹腔鏡膀胱根治性切除及原位回腸新膀胱術(shù)是近些年開(kāi)展起來(lái)的微創(chuàng)手術(shù),目前尚未普及，而且微創(chuàng)方式失敗時(shí)仍要中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)?；颊咭话愣紝?duì)該術(shù)式的方法和療效缺乏了解，術(shù)后還牽涉到排尿習(xí)慣的改變以及尿失禁、性功能障礙等并發(fā)癥將導(dǎo)致其生活質(zhì)量下降，患者普遍有較多顧慮。因此，術(shù)前一天手術(shù)室護(hù)士訪視時(shí)應(yīng)與醫(yī)生一起向患者及其家屬詳細(xì)講解該手術(shù)的簡(jiǎn)要過(guò)程、大概的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后注意事項(xiàng)及預(yù)期效果等情況，適當(dāng)介紹成功病例，鼓勵(lì)其與同類患者相互交流。要強(qiáng)調(diào)微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)和可靠性，充分與患者及其家屬溝通，了解他們的情緒和心理狀態(tài)，取得他們的充分信任，消除他們的緊張、恐懼、焦慮、懷疑等不良心理，使患者滿懷信心迎接手術(shù)。

3.1.2 器械物品準(zhǔn)備 術(shù)前準(zhǔn)備好微創(chuàng)手術(shù)器械和開(kāi)腹手術(shù)器械各1套。微創(chuàng)器械物品主要有電子腹腔鏡系統(tǒng)(包括30°腹腔鏡、攝像頭、顯示器、冷光源、氣腹機(jī)等)，手術(shù)輔助器械(包括腹腔鏡血管鉗、組織剪、無(wú)損傷抓鉗、持針器、扇形牽開(kāi)器、吸引器等)，切割與凝血設(shè)備(包括超聲刀、Ligasure、Hem-O-Lock、單極/雙極電凝、電刀、各種導(dǎo)線、腳踏開(kāi)關(guān)等)，其他輔助用物(包括雙J管、三腔導(dǎo)尿管、氣腹管、沖洗管、引流管、引流袋、各型號(hào)絲線及可吸收線等)。上臺(tái)前應(yīng)開(kāi)機(jī)接通電源調(diào)試有關(guān)儀器設(shè)備的使用性能,檢查其是否可正常運(yùn)轉(zhuǎn)和滿足手術(shù)需要，確保手術(shù)能順利進(jìn)行。為防止腹腔鏡因體內(nèi)外溫差導(dǎo)致視野模糊，可另備滅菌保溫杯和加熱至70～80℃的無(wú)菌注射用水,用于術(shù)中預(yù)熱腹腔鏡鏡頭。

3.2 術(shù)中配合

3.2.1 巡回護(hù)士的配合 手術(shù)室巡回護(hù)士應(yīng)該熟悉術(shù)中所涉及到的各種儀器設(shè)備的性能，要熟練掌握它們的連接方法、使用步驟、注意事項(xiàng)以及簡(jiǎn)單故障的處理,尤其是腔鏡設(shè)備[3]。另外還應(yīng)該熟悉手術(shù)流程，及時(shí)滿足手術(shù)及麻醉醫(yī)師的術(shù)中需求。要做到：①患者入室后應(yīng)仔細(xì)檢查與核對(duì)患者個(gè)人信息、手術(shù)方式和側(cè)別，注意有無(wú)攜帶影像學(xué)資料和術(shù)前或術(shù)中相關(guān)藥物，建立好靜脈通道，配合麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉操作和給藥。②合理擺放腹腔鏡相關(guān)手術(shù)設(shè)備和儀器，便于術(shù)者操作。一般主刀醫(yī)師位于患者右側(cè)，可將監(jiān)視器放置于患者腳端偏左側(cè)。冷光源、氣腹機(jī)、超聲刀、電刀、Ligasure、腳踏開(kāi)關(guān)、各種導(dǎo)線等物品有序擺放，以方便手術(shù)操作為原則。術(shù)前與器械護(hù)士或上臺(tái)醫(yī)生配合連接攝像頭、超聲刀、Ligasure、氣腹機(jī)等設(shè)備，配合調(diào)節(jié)攝像頭的清晰度和其他儀器的操作參數(shù)，確保術(shù)者能順利使用。③合理擺放患者的手術(shù)體位。麻醉成功后將患者置于頭低腳高仰臥位，可使術(shù)中患者腸管因重力作用偏向頭側(cè)，方便顯露手術(shù)操作空間。注意固定好患者的四肢和肩部，用保護(hù)軟墊貼于患者受壓部位。術(shù)中要及時(shí)檢查患者體位，注意觀察受壓部位的血液循環(huán)情況，必要時(shí)調(diào)節(jié)約束帶的松緊度并按摩可疑部位，避免局部缺血甚至壞死。④加強(qiáng)術(shù)中對(duì)患者及臺(tái)上情況的巡視。注意密切觀察患者生命體征的變化，配合麻醉醫(yī)師做好患者的液體管理，及時(shí)向麻醉醫(yī)師及手術(shù)醫(yī)師反映患者的異常情況。還應(yīng)注意觀察各儀器設(shè)備的工作狀態(tài)，了解手術(shù)的進(jìn)行情況，及時(shí)提供術(shù)中所需物品。

3.2.2 器械護(hù)士的配合 ①術(shù)前巡回護(hù)士應(yīng)查閱相關(guān)資料熟悉手術(shù)配合步驟，通過(guò)與手術(shù)醫(yī)生的交流來(lái)了解術(shù)者的手術(shù)過(guò)程、操作習(xí)慣、特殊用物等，預(yù)先對(duì)術(shù)中情況了然于胸，有利于快速準(zhǔn)確的傳遞各種器械，配合術(shù)者順利完成手術(shù)。②術(shù)前提前10～15 min洗手上臺(tái)，有序擺放各種器械，仔細(xì)檢查、安裝、調(diào)試腹腔鏡、攝像頭、超聲刀、Ligasure等設(shè)備，配合巡回護(hù)士連接好各種導(dǎo)線及管道，配合醫(yī)生常規(guī)消毒、鋪無(wú)菌巾單，配合術(shù)者建立腹腔鏡操作通道和二氧化碳?xì)飧?。③配合術(shù)者于腹腔鏡下完成膀胱根治性切除手術(shù)。遞給術(shù)者腹腔鏡抓鉗和超聲刀，用Hem-O-Lock和超聲刀離斷輸尿管及精囊腺，用Ligasure切斷兩側(cè)膀胱側(cè)后韌帶和恥骨前列腺韌帶，遞給術(shù)者持針器及約15 cm長(zhǎng)的2-0可吸收線縫扎陰莖背深靜脈復(fù)合體，于前列腺尖部用Ligasure切斷尿道，從而完整切除膀胱、前列腺及精囊腺。④配合術(shù)者開(kāi)放手術(shù)于直視下建立新膀胱。關(guān)閉氣腹、撤除腔鏡器械，打開(kāi)開(kāi)腹器械。術(shù)者取臍下正中縱切口進(jìn)入腹腔后取出全膀胱標(biāo)本，器械護(hù)士配合巡回護(hù)士及時(shí)將標(biāo)本裝入標(biāo)本袋并送病理檢查。當(dāng)術(shù)者切取所需回腸后遞給術(shù)者持針器和3-0可吸收線端端吻合回腸。配合術(shù)者將切取的回腸用碘伏和洗必泰液反復(fù)清洗，再用3-0可吸收線將此回腸作W形吻合形成新膀胱并吻合雙側(cè)輸尿管，輸尿管各內(nèi)置Fr7雙J管，留置導(dǎo)尿管至新膀胱，遞4號(hào)絲線與術(shù)者固定導(dǎo)尿管與雙J管。與巡回護(hù)士仔細(xì)清點(diǎn)、核對(duì)開(kāi)放手術(shù)器械、縫針、紗布等物品，配合術(shù)者用7號(hào)絲線、1號(hào)絲線依次縫合腹壁開(kāi)放切口各層。⑤配合術(shù)者重建氣腹、于腹腔鏡下用3-0可吸收線吻合新膀胱的膀胱頸部與后尿道。⑥術(shù)畢配合巡回護(hù)士整理各類導(dǎo)線，轉(zhuǎn)移病人，清理敷料，仔細(xì)清洗、擦干各手術(shù)器械并及時(shí)送消毒供應(yīng)中心吹干、滅菌。

4 討論

腹腔鏡膀胱根治性切除及原位回腸新膀胱術(shù)具有創(chuàng)傷相對(duì)小、出血少、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，術(shù)后患者的生活質(zhì)量較高[3]。為達(dá)到這些手術(shù)效果，術(shù)中需要合理的手術(shù)配合。除上述配合要點(diǎn)外，我們還有如下體會(huì)：①該手術(shù)為腹腔鏡手術(shù)，腔鏡設(shè)備良好的工作狀態(tài)至關(guān)重要。應(yīng)由專人負(fù)責(zé)管理這些儀器設(shè)備，定期檢查和保養(yǎng)，每次使用都應(yīng)做好登記工作。存放、運(yùn)送腹腔鏡設(shè)備時(shí)應(yīng)注意防止意外損壞，可彎曲部件應(yīng)避免過(guò)度成角和折疊，避免重物壓迫，注意輕拿輕放。②器械護(hù)士術(shù)中、術(shù)畢應(yīng)及時(shí)擦洗手術(shù)器械，避免因血漬干結(jié)、殘留導(dǎo)致器械清洗和消毒困難。要注意及時(shí)清理超聲刀、Ligasure、電刀、電凝鉤等器械表面的焦痂，提醒術(shù)者在鏡下使用上述器械時(shí)勿與金屬接觸。③由于現(xiàn)階段該手術(shù)的手術(shù)時(shí)間仍較長(zhǎng)，且患者多為中老年人，術(shù)中應(yīng)注意防止二氧化碳蓄積所導(dǎo)致的高碳酸血癥[4]。巡回護(hù)士注意在滿足手術(shù)要求的前提下設(shè)定合理的氣腹壓力，灌氣流量由低到高逐步調(diào)節(jié)，配合麻醉醫(yī)師進(jìn)行血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)血中二氧化碳濃度、血氧飽和度、電解質(zhì)等指標(biāo)。④術(shù)中注意保持良好的手術(shù)間環(huán)境，減少人員走動(dòng)，控制手術(shù)參觀人數(shù)，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，開(kāi)放入腹手術(shù)時(shí)提醒術(shù)者更換無(wú)菌手套，避免手術(shù)臺(tái)的污染及交叉感染。

隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，除傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)外，膀胱癌根治性切除及原位回腸新膀胱術(shù)的機(jī)器人輔助手術(shù)[5]、單孔腹腔鏡手術(shù)[6]、3D腹腔鏡手術(shù)[7]將逐步在臨床開(kāi)展。無(wú)論技術(shù)如何發(fā)展，手術(shù)都離不開(kāi)護(hù)理配合。術(shù)中全面、高效的護(hù)理措施和精確、嫻熟的手術(shù)配合有效保障了手術(shù)的順利進(jìn)行和患者的安全，對(duì)手術(shù)具有重大意義。

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