霍宏志

（甘肅省人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

經(jīng)單鼻孔蝶竇入路切除垂體腺瘤手術(shù)體會(huì)

霍宏志

（甘肅省人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

目的 探討經(jīng)單鼻孔蝶竇入路顯微切除垂體腺瘤的手術(shù)方法。方法 回顧性分析經(jīng)單鼻孔蝶竇入路顯微手術(shù)切除15例垂體腺瘤患者的臨床資料。結(jié)果 術(shù)后5例垂體激素水平恢復(fù)正常，4例視力恢復(fù)正常，無顱內(nèi)感染及死亡病例。結(jié)論經(jīng)單鼻孔蝶竇入路具有切除徹底，麻醉和手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)小，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是治療垂體腺瘤的一種有效、可靠的方法。

垂體腺瘤；經(jīng)單鼻孔蝶竇入路；顯微外科

垂體腺瘤是起源于垂體前葉的顱內(nèi)良性腫瘤，占顱內(nèi)腫瘤的10%～15%，居顱內(nèi)腫瘤的第三位[1]。近年來，隨著神經(jīng)影像學(xué)和內(nèi)分泌檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展，垂體腺瘤的早期診斷率明顯提高，大部分患者可以獲得早期治療[2]。垂體腺瘤的治療方法包括藥物控制、外科手術(shù)和放射治療，其中手術(shù)切除是根治垂體腺瘤的有效方法。在所有垂體腺瘤中，大約96%的患者可經(jīng)蝶竇入路到達(dá)病變部位，剩余患者需要開顱手術(shù)，包括標(biāo)準(zhǔn)翼點(diǎn)、額下入路或其他經(jīng)顱底入路[3]。手術(shù)的目的是最大限度地解除顱內(nèi)組織的被壓迫狀態(tài)，保留垂體的正常結(jié)構(gòu)及功能，恢復(fù)激素的正常水平[4]。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)單鼻孔蝶竇入路切除垂體腺瘤已成為目前最先進(jìn)的手術(shù)方式之一。筆者采用經(jīng)單鼻孔蝶竇入路切除垂體腺瘤15例，取得了滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取我院腦血管病中心2012年6月至2013年6月住院接受手術(shù)治療、并經(jīng)病理證實(shí)的垂體腺瘤患者15例，其中男5例，女10例，年齡17～67歲，平均年齡38.5歲。臨床癥狀：頭痛12例，視力障礙6例，泌乳5例，閉經(jīng)7例，肢端肥大3例。實(shí)驗(yàn)室檢查：泌乳素（PRL）升高7例，生長(zhǎng)激素（GH）升高3例。影像學(xué)檢查：鞍區(qū)冠狀位CT掃描9例，MRI掃描15例；垂體微腺瘤（直徑＜10 mm）2例，大腺瘤11例，海綿竇侵犯2例。

1.2手術(shù)方式

患者取仰臥位，常規(guī)氣管內(nèi)插管全身麻醉，頭部后仰20°～30°。碘伏消毒面部及雙側(cè)鼻腔，鋪巾，放置手術(shù)顯微鏡，鏡下依次消毒雙側(cè)鼻腔和鼻道，0.01%腎上腺素鹽水收縮鼻腔黏膜。右側(cè)鼻閾后上方弧形切開鼻中隔粘膜1.5 cm，雙側(cè)骨膜下分離鼻中隔黏膜，放置鼻窺器，咬出骨性鼻中隔，顯露蝶竇腹側(cè)壁及蝶竇開口，鑿除蝶竇前壁約15 mm×12 mm，進(jìn)入蝶竇竇腔，切除蝶竇中隔，電凝蝶竇內(nèi)黏膜，此時(shí)可見到鞍底。骨鑿鑿開鞍底，十字切開硬膜，即見腫瘤，微腺瘤需切開正常垂體。先用刮匙小心刮除，再用吸引器吸出腫瘤。腫瘤切除，徹底止血后，鞍內(nèi)填充明膠海綿，退出擴(kuò)張器，復(fù)位鼻中隔軟骨和鼻黏膜，雙鼻腔填塞碘仿紗條，觀察有無出血、腦脊液漏，并應(yīng)用適量抗生素和激素。術(shù)后3天拔出碘仿紗條。

2 結(jié)果

本組15例患者均手術(shù)成功，無死亡病例。腫瘤全切8例，次全切6例，部分切除1例。6例視力障礙的患者術(shù)后視力均有不同程度改善，其中視力恢復(fù)正常4例；12例頭痛患者除1例無變化外均有改善，其中6例頭痛消失；10例激素水平明顯增高患者中5例降至正常水平，2例無變化，3例仍高于正常；5例泌乳患者癥狀有所改善；7例閉經(jīng)者月經(jīng)均恢復(fù)。3例術(shù)后出現(xiàn)一過性尿崩癥，經(jīng)保守治療后痊愈；腦脊液漏1例，經(jīng)腰池引流后痊愈；鼻中隔穿孔1例；無顱內(nèi)出血、垂體功能下降等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

近年來，筆者在手術(shù)實(shí)踐中體會(huì)到顯微外科的良好療效，現(xiàn)對(duì)手術(shù)過程進(jìn)行歸納，以期與同行進(jìn)一步探討。

3.1 經(jīng)單鼻孔蝶竇入路

筆者認(rèn)為對(duì)于鞍內(nèi)的中小型腫瘤、腫瘤侵入蝶竇內(nèi)及腫瘤大部分位于鞍內(nèi)的啞鈴狀大或巨大腺瘤，經(jīng)單鼻孔蝶竇入路比較適宜；對(duì)于腫瘤大部分位于鞍上的啞鈴狀巨大腺瘤或腫瘤質(zhì)地較韌、血供豐富、鈣化明顯、與鞍上組織粘連緊密者，選擇經(jīng)顱手術(shù)入路較適宜。對(duì)于大或巨大垂體腺瘤，術(shù)中可請(qǐng)麻醉師增加胸腔壓力，以升高顱內(nèi)壓，將腫瘤擠入鞍內(nèi)，從而全切除腫瘤；對(duì)于反復(fù)升高顱內(nèi)壓后，腫瘤塌陷不理想者，可行腫瘤次全切除，同時(shí)術(shù)后給予放射治療，定期復(fù)查，待腫瘤縮小并陷入鞍內(nèi)或蝶竇后，行二次手術(shù)全切除腫瘤。

3.2 窗定位

筆者認(rèn)為術(shù)中注意以下幾點(diǎn)可確保定位無誤。打開蝶竇前壁時(shí)，骨窗要以蝶竇開口為界，向外、上均不可超過蝶竇開口。嚴(yán)格沿中線進(jìn)入，中線以骨性鼻中隔犁骨為標(biāo)志，不可以蝶竇縱隔為標(biāo)志，因蝶竇縱隔多有變異，往往不位于中線；如術(shù)前MRI檢查證實(shí)蝶竇縱隔完全位于中線者，術(shù)中也可以縱隔為標(biāo)志。根據(jù)術(shù)前MRI檢查所示蝶竇及蝶竇縱隔或橫隔與鞍底的關(guān)系，判斷鞍底骨窗的位置。根據(jù)術(shù)前MRI檢查所示雙側(cè)海綿竇的間距，決定骨窗的大小。但對(duì)于術(shù)中犁骨骨折后，中線位置不明確者，可采用“寧淺勿深、寧低勿高”的原則來定位。。

3.3 鞍底重建

對(duì)于腫瘤部分切除者，筆者不建議行鞍底重建，以使腫瘤隨腦脊液搏動(dòng)塌入鞍內(nèi)或蝶竇，為再次手術(shù)切除腫瘤提供方便。僅對(duì)術(shù)中有腦脊液漏者，用脂肪塊、明膠海綿及醫(yī)用膠修補(bǔ)硬腦膜后，行鞍底重建，以促進(jìn)漏口愈合。對(duì)于腫瘤切除徹底，術(shù)后鞍膈塌陷明顯者，用明膠海綿填塞瘤腔后，也應(yīng)行鞍底重建，以防空蝶鞍形成。此外，術(shù)后要注意預(yù)防尿崩、水電解質(zhì)紊亂、消化道出血、腦脊液鼻漏、感染、顱內(nèi)血腫及垂體功能低下等并發(fā)癥。

筆者通過實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，經(jīng)單鼻孔蝶竇入路具有縮短手術(shù)入路距離、損傷小，術(shù)后患者痛苦小、反應(yīng)輕、恢復(fù)快，不影響外觀的優(yōu)勢(shì)。由于不分離鼻中隔及鼻中隔黏膜，同時(shí)還具有術(shù)中出血少、可縮短手術(shù)時(shí)間等諸多優(yōu)點(diǎn)，值得推廣。

[1]魏少波.經(jīng)單鼻孔蝶竇入路切除垂體腺瘤[J].中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2011，6（2）：72-75.

[2]譚振美.經(jīng)單鼻孔蝶竇入路切除垂體腺瘤32例[J].人民軍醫(yī)，2010，42（11）：629-630.

[3]魏群.經(jīng)單鼻孔蝶竇入路切除垂體腺瘤[J].中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2012（12）：545-547.

[4]Hornyak M，Digre K，Couldwell W T.Neuro-ophthalmologic manifestations of benign anterior skull base lesions[J].Postgrad Med，2012（121）：103-114.

R739.41

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1671-1246（2014）05-0138-02