鄭 莉 綜述 王樹(shù)鶴 審校

子宮切口憩室研究主要進(jìn)展

鄭 莉1綜述 王樹(shù)鶴2審校

子宮切口憩室；發(fā)病機(jī)制；臨床表現(xiàn)；診斷；治療

隨著宮腔鏡技術(shù)的普及、提高，以及剖宮產(chǎn)率的增加，剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生子宮憩室的報(bào)道，比例逐年增多。國(guó)外報(bào)道經(jīng)子宮輸卵管造影發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)子宮切口憩室的發(fā)生率為89%[1]。主要表現(xiàn)為剖宮產(chǎn)恢復(fù)月經(jīng)后出現(xiàn)不明原因的月經(jīng)期延長(zhǎng)、月經(jīng)淋漓不盡、月經(jīng)量增多、痛經(jīng)等，多由于剖宮產(chǎn)切口處解剖異常導(dǎo)致的切口瘢痕缺陷 (previous cesarean scar defect，PCSD)或憩室而出現(xiàn)癥狀[2]，甚至出現(xiàn)憩室妊娠，導(dǎo)致子宮憩室破裂及大出血而危及生命[3]。文獻(xiàn)報(bào)道，剖宮產(chǎn)后超聲確診的子宮憩室發(fā)現(xiàn)率為 19% ～ 69%[4]。目前為止，對(duì)子宮切口憩室尚無(wú)統(tǒng)一、規(guī)范的診斷、治療方案。主要治療方法包括非手術(shù)治療，經(jīng)腹全子宮切除，或經(jīng)腹子宮瘢痕憩室切除、經(jīng)陰道瘢痕憩室切除術(shù)、經(jīng)宮腔鏡瘢痕憩室切除術(shù)、經(jīng)宮腹腔聯(lián)合瘢痕憩室切除術(shù)等。

1 發(fā)病原因

子宮切口憩室與剖宮產(chǎn)術(shù)密切相關(guān)，國(guó)外對(duì)曾有剖宮產(chǎn)史行子宮切除的樣本進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn): 92% 源于縫線殘留，出現(xiàn)巨細(xì)胞反應(yīng)；75%的患者子宮下段扭曲變形并伴有擴(kuò)張；61%可見(jiàn)瘢痕部位的子宮內(nèi)膜出現(xiàn)堆積現(xiàn)象；28%在瘢痕處發(fā)現(xiàn)局限性子宮內(nèi)膜異位灶[5]。60%的切口部位存在缺陷，其中65%呈囊狀憩室改變，35%呈細(xì)線狀缺損，54%位于宮腔下段，其次位于子宮峽部及宮頸管上段[6]。原因如下：(1)剖宮產(chǎn)切口感染、切口對(duì)合不良[7]、缺血、出血等原因形成薄弱處，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜呈疝狀向肌層突出。術(shù)中要選擇最佳切口位置，嚴(yán)密對(duì)合切口，縫合時(shí)避免留下憩室[8]。因?yàn)閷m體和宮頸組織結(jié)構(gòu)不同，如果切口過(guò)高，相當(dāng)于解剖學(xué)內(nèi)口位置，出現(xiàn)切口上緣短、厚,下緣薄、長(zhǎng)，從而切口對(duì)合不良。如果切口縫合過(guò)密、過(guò)緊，會(huì)因血液供應(yīng)減少，出現(xiàn)缺血、壞死、切口裂開(kāi)出血等。在宮頸形成無(wú)回聲腔隙[9]。施華芳[10]回顧性分析9例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室患者臨床表現(xiàn)、陰道超聲聲像圖特征，認(rèn)為子宮切口憩室的形成與圍產(chǎn)期感染關(guān)系密切，與其他研究報(bào)道結(jié)果一致[11]。(2)子宮內(nèi)膜子宮切口異位癥,隨著經(jīng)期內(nèi)膜的反復(fù)剝脫、 出血，壓力增加，向?qū)m腔內(nèi)破裂并形成憩室[12]。(3)宮腔內(nèi)容物排出受阻,宮內(nèi)壓增加,使切口愈合不良處向外膨出,形成憩室[11]。(4)王倩云[13]總結(jié)5例因剖宮產(chǎn)后月經(jīng)經(jīng)期延長(zhǎng)患者，認(rèn)為子宮切口憩室主要與原剖宮產(chǎn)切口部位選擇，剖宮產(chǎn)時(shí)是否臨產(chǎn)、 宮頸有無(wú)縮短、擴(kuò)展等因素有關(guān)。(5)丁景新[14]認(rèn)為，與剖宮產(chǎn)切口的縫合技術(shù)、剖宮產(chǎn)次數(shù)密切相關(guān)。

2 臨床表現(xiàn)

主要表現(xiàn)為剖宮產(chǎn)前月經(jīng)正常，月經(jīng)復(fù)潮后出現(xiàn)異常陰道出血，經(jīng)期明顯延長(zhǎng)，或出血淋漓不盡，月經(jīng)期延長(zhǎng)至 10 d以上，長(zhǎng)者可達(dá)月經(jīng)周期的第 14天之后，或伴月經(jīng)前、后下腹脹、腹痛等不適。嚴(yán)重影響了生活質(zhì)量，甚至影響受孕、IVF-ET，可導(dǎo)致憩室妊娠，嚴(yán)重時(shí)可危及到患者生命[15]。婦科檢查：陰道有少量暗紅色血液，宮口閉，子宮、附件未捫及腫塊。

3 診 斷

可通過(guò)陰道超聲、宮腔鏡、子宮輸卵管造影等途徑明確診斷。子宮輸卵管造影，通常表現(xiàn)為線狀缺損或小的造影劑的外突。有研究者按其肌層缺損程度，分為龕影(肌層缺損小于80%)和切口裂開(kāi)(肌層缺損大于80%)[16]。陰道超聲診斷：施華芳等[10]發(fā)現(xiàn)陰道超聲下憩室表現(xiàn)為子宮前壁下段切口處肌層不連續(xù)，有“斷裂現(xiàn)象”，肌層內(nèi)出現(xiàn)特征性的楔型或囊狀型無(wú)回聲區(qū)。符小艷[12]認(rèn)為剖宮產(chǎn)切口處出現(xiàn)宮腔內(nèi)凸向肌層或漿膜層的近乎三角形液性暗區(qū) ,邊界清 ,彩色多普勒顯示暗區(qū)內(nèi)及周邊未見(jiàn)血流信號(hào)，可診斷本病。經(jīng)陰道超聲直接貼近子宮和宮頸 ,可以清楚顯示子宮下段切口情況，為診斷子宮切口憩室最簡(jiǎn)便、快捷、便宜而且無(wú)創(chuàng)的首選影像學(xué)檢查方法。但對(duì)于子宮切口憩室窄小的情況，僅靠超聲極易漏診，宮腔鏡檢查可直觀的看到子宮壁切口憩室的位置，排除宮腔內(nèi)的病變，有望成為檢查子宮憩室的金標(biāo)準(zhǔn)[17]。若宮腔鏡同時(shí)聯(lián)合B超檢查，能夠看到病變的底部，明確診斷子宮憩室的部位、深度、大小及竇道的方向、子宮壁內(nèi)膜肌層、漿膜層的情況，從而更好的制定治療方案、評(píng)估及宮腔操作的危險(xiǎn)程度。也有研究表明，磁共振成像( MRI)在診斷瘢痕憩室妊娠方面有重要價(jià)值，磁共振成像能通過(guò)多維圖像清楚地分辨子宮腔、剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕、瘢痕憩室與妊娠囊的關(guān)系。

4 鑒別診斷

文獻(xiàn)[18,19] 各報(bào)道1例，剖宮產(chǎn)術(shù)中均未發(fā)現(xiàn)異常，術(shù)后查體發(fā)現(xiàn)子宮下段腫塊，并隨之出現(xiàn)經(jīng)期延長(zhǎng)、陰道流血淋漓不盡， B 超、CT 均診斷為子宮漿膜下平滑肌瘤囊性變，手術(shù)后經(jīng)病理證實(shí)為子宮憩室，因其均發(fā)生于二次剖宮產(chǎn)術(shù)后，故推測(cè)該憩室可能與剖宮產(chǎn)術(shù)關(guān)系密切。因此，對(duì)于超聲提示有剖宮產(chǎn)史的子宮前壁肌瘤，尤其合并異常子宮出血的患者，要注意排除子宮瘢痕憩室的可能。

5 治 療

子宮切口憩室采用對(duì)癥治療及非手術(shù)治療[20]，均可使月經(jīng)時(shí)間縮短，但存在停藥復(fù)發(fā)的特點(diǎn)。目前多數(shù)報(bào)道，均以手術(shù)治療為主。包括全子宮切除術(shù)、經(jīng)腹、宮腹腔鏡聯(lián)合、經(jīng)陰道、經(jīng)宮腔鏡子宮瘢痕切除等[21]。國(guó)外有宮腔鏡下子宮瘢痕切除術(shù)報(bào)道，經(jīng)宮腔鏡電切技術(shù)處理修復(fù)缺陷，緩解癥狀的有效率為59.6%～100%不等[22]。經(jīng)宮腔鏡下切開(kāi)憩室下緣及周?chē)M織,擴(kuò)大憩室,使之平坦而去除死腔。潘 瓊等[23]，認(rèn)為宮腔鏡是診斷及治療子宮憩室妊娠非常有價(jià)值的方法。牛剛等[24]采用宮腔鏡定位后，經(jīng)陰道手術(shù)治療子宮切口憩室，既保留了患者的生育功能，又能夠?qū)继庍M(jìn)行根治性的切除及修補(bǔ)，并且避免了二次開(kāi)腹， 無(wú)腹壁切口瘢痕，術(shù)后恢復(fù)較快，易于被多數(shù)患者所接受。何瀏銘[7]應(yīng)用宮腔鏡聯(lián)合B超治療20 例接診的剖宮產(chǎn)切口憩室患者，認(rèn)為宮腔鏡聯(lián)合B 超檢查優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，能明確子宮憩室的部位、大小、方向、深度，肯定了宮腔鏡聯(lián)合B 超在子宮切口憩室中的可行性、有效性、安全性[25-27]。文獻(xiàn)[14,15,28]分別報(bào)道了經(jīng)宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療子宮切口憩室經(jīng)驗(yàn)，一致認(rèn)為宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)存在以下優(yōu)勢(shì)：術(shù)中經(jīng)腹腔鏡全面探查盆腹腔，視野清晰，有效降低周?chē)K器損傷的風(fēng)險(xiǎn)。聯(lián)合宮腔鏡能準(zhǔn)確定位憩室的位置、范圍、大小、深度；可徹底切除瘢痕，手術(shù)療效確切，有效率明顯提高。

綜上所述，宮腔鏡診斷子宮憩室有望成為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，B超監(jiān)視下的宮腔鏡檢查、手術(shù)在診斷、治療子宮憩室中的治療地位逐漸得以肯定。宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)是治療剖宮產(chǎn)切口憩室的安全、有效方法。隨著宮、腹腔鏡技術(shù)的日臻成熟以及對(duì)剖宮產(chǎn)切口憩室認(rèn)識(shí)的深入，宮腹腔鏡切除子宮憩室具有微創(chuàng)、療效確切、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)，可以作為有效治療手段之一進(jìn)行推廣。

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(2013-07-27收稿 2014-02-20修回)

(責(zé)任編輯 郭 青)

鄭 莉，本科學(xué)歷，主治醫(yī)師，E-mail: zhengli-jn@163.com

1.250014濟(jì)南，武警山東總隊(duì)醫(yī)院婦產(chǎn)科，2.100026北京，北京軍區(qū)總醫(yī)院婦產(chǎn)科

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