韓承新，賈元利，蔡曉軍，王貴生，達(dá)布西力特

臨床病例討論

反復(fù)發(fā)作的右腰部膿腫1例

韓承新1，賈元利1，蔡曉軍1，王貴生2，達(dá)布西力特1

闌尾膿腫；反復(fù)發(fā)作

1 病例報(bào)告

患者，男，54歲，因“右側(cè)腰部膿腫反復(fù)3年，再次發(fā)作伴疼痛6個(gè)月”入院。患者3年前無(wú)明顯誘因發(fā)現(xiàn)右側(cè)腰部一腫物，約“雞蛋”大小，質(zhì)地軟，光滑，不活動(dòng)，有壓痛，并伴有間斷發(fā)熱，無(wú)惡心、嘔吐、腹痛，大小便正常，在外院腹部CT檢查，診斷右側(cè)腰大肌膿腫、右側(cè)腹壁膿腫，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮“右側(cè)腹壁膿腫”，給予膿腫切開(kāi)引流，治愈出院，約10個(gè)月后，相同部位再次發(fā)現(xiàn)膿腫，切開(kāi)引流后治愈出院。6個(gè)月前無(wú)明顯誘因再次出現(xiàn)腫物，質(zhì)軟、不活動(dòng)、有觸痛、腫塊表面無(wú)紅腫、破潰，伴有間斷發(fā)熱，口服藥物治療，腫物無(wú)明顯變化，以“右側(cè)腹壁膿腫”于2013-01收入我院。病程中飲食正常，體重?zé)o明顯變化，大小便正常。入院查體：體溫36.2 ℃，心肺無(wú)異常，腹部平坦，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，無(wú)腹壁靜脈曲張，右側(cè)腹壁髂前上棘上方可見(jiàn)一長(zhǎng)約4 cm手術(shù)切口瘢痕，愈合良好，切口后上方可觸及一大小約5 cm×5 cm×4 cm腫物，有觸痛，質(zhì)地軟，活動(dòng)差，與周?chē)M織邊界欠清晰，無(wú)明顯波動(dòng)感，皮膚無(wú)發(fā)紅、破潰、溢液，皮溫正常，全腹無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及包塊。Murphy征陰性，右側(cè)輸尿管走行區(qū)無(wú)壓痛，雙側(cè)腎區(qū)叩擊痛陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。雙側(cè)腰大肌試驗(yàn)陰性。血常規(guī)：白細(xì)胞13.87×109/L，中性粒細(xì)胞 79.4%，紅細(xì)胞3.95×109/L，血紅蛋白124 g/L，血小板 286×109/L。生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶96 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶 47 U/L 。腹部超聲：(1)右下腹異?；芈曀?jiàn)：考慮膿腫形成，(2)輕度脂肪肝，(3)馬蹄腎。初步診斷：右側(cè)腰部膿腫。

入院后在局部麻醉下行膿腫穿刺置管引流，為黃色濃稠液，并有惡臭，膿液行抗酸染色未找到結(jié)核桿菌，同時(shí)予抗炎治療，引流量由50 ml逐漸減少，體溫恢復(fù)正常。電子結(jié)腸鏡檢查未見(jiàn)異常，腹部CT：右側(cè)髂腰部膿腫(圖1)。入院后不久行剖腹探查。術(shù)中見(jiàn)：回盲部與后腹膜粘連緊密、固定，未見(jiàn)闌尾，右側(cè)腰大肌旁盲腸后方一腫塊，分離后見(jiàn)內(nèi)有闌尾，長(zhǎng)約2 cm，充血、水腫，頂端穿孔，導(dǎo)尿管可探及盲腸腸腔，診斷為闌尾穿孔(腹膜后位)、闌尾周?chē)撃[。行闌尾切除、腹腔引流術(shù)。檢查該處與體表的竇道相通，證實(shí)竇道源于闌尾膿腫。術(shù)后腹腔引流管引流少于5 ml后拔管，病理報(bào)告：慢性闌尾炎。術(shù)后第9天傷口完全愈合出院。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查腹部彩超：見(jiàn)原有膿腫部位可見(jiàn)極少量積液，術(shù)后6個(gè)月復(fù)查腹部彩超未見(jiàn)異常。

2 討 論

2.1 闌尾周?chē)撃[的發(fā)生部位與闌尾位置有關(guān) 闌尾膿腫是急性闌尾炎的一種常見(jiàn)的類(lèi)型，為闌尾穿孔后被周?chē)M織、器官包裹而形成。臨床表現(xiàn)：闌尾部位可見(jiàn)局限性膿腫。如果治療有效，炎性腫塊或膿液可被吸收或消除而治愈；如治療無(wú)效或未治療，闌尾周?chē)撃[可繼續(xù)向周?chē)鷶U(kuò)散，引發(fā)腸梗阻、尿潴留或腸瘺等并發(fā)癥；如果膿腫增大破裂還會(huì)引起彌漫性腹膜炎；如病情遷延不愈，可以形成慢性病灶，表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性闌尾炎或者慢性膿腫。通常，闌尾周?chē)撃[的部位與闌尾位置有關(guān)，最常見(jiàn)的是回盲部膿腫，其次是盆腔膿腫，還有報(bào)道盲腸后位膿腫、結(jié)腸旁溝膿腫、腹膜外膿腫和膈下膿腫[1]。

本例膿腫位置特殊，按照九分法腹部分區(qū)，病變位于右側(cè)腰部，非常少見(jiàn)，術(shù)前診斷困難，曾反復(fù)誤診為腹壁膿腫，多次切開(kāi)排膿后仍然復(fù)發(fā)，直到手術(shù)探查才得以明確診斷。本例容易和腰大肌寒性膿腫和結(jié)腸癌穿孔混淆。

2.2 治療 通常，闌尾周?chē)撃[診斷明確后主要采用非手術(shù)治療，可應(yīng)用廣譜和抗厭氧菌抗生素2周，絕大多數(shù)患者都能夠緩解。也有采用經(jīng)CT引導(dǎo)經(jīng)皮膿腫穿刺引流的方法，顯示安全有效，穿刺成功率和臨床有效率高。還有采用B超引導(dǎo)下經(jīng)皮膿腫穿刺引流治療闌尾周?chē)撃[取得了良好的效果，不但膿腫縮小時(shí)間、臨床癥狀好轉(zhuǎn)時(shí)間和住院時(shí)間縮短，而且并發(fā)癥的發(fā)生率低。但也有人認(rèn)為，穿刺引流有缺點(diǎn)，比如膿腫呈多房性時(shí)，引流不充分，反復(fù)穿刺會(huì)給患者帶來(lái)許多不便，有導(dǎo)致彌漫性腹膜炎的危險(xiǎn)，對(duì)年老且伴有心、肺疾病的患者，不適宜施行手術(shù)治療，可謹(jǐn)慎選擇穿刺引流[2,3]。

手術(shù)一般用于闌尾周?chē)撃[治療過(guò)程中出現(xiàn)膿腫破裂產(chǎn)生彌漫性腹膜炎或嚴(yán)重毒血癥的患者，或者膿腫治愈后二期行闌尾切術(shù)。但也有人認(rèn)為，早期行急診闌尾切除和膿腫引流是安全可靠的治療方法，通過(guò)手術(shù)清除了感染灶，縮短病程，手術(shù)并發(fā)癥也未增加。該方案的根據(jù)是，非手術(shù)治療成功的闌尾周?chē)撃[患者遠(yuǎn)期隨訪，有3/4的患者反復(fù)出現(xiàn)慢性闌尾炎，最終仍需手術(shù)，而且總費(fèi)用高于早期手術(shù)組[3,4]。近年來(lái)，有采用腹腔鏡闌尾切除治療闌尾周?chē)撃[的報(bào)道，結(jié)果顯示效果良好，具有安全可靠、損傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短、感染率低，不但減少了二期手術(shù)率，而且可以探查和處理腹腔和盆腔的其他病變，對(duì)于發(fā)現(xiàn)和處理異位闌尾、伴發(fā)腸粘連也有明顯的優(yōu)勢(shì)。腹腔鏡具有手術(shù)視野寬廣，術(shù)中可以徹底沖洗，吸盡腹腔膿液，達(dá)到最大限度地清除了感染灶的目的，可以減少殘余膿腫的發(fā)生機(jī)會(huì)。腹腔鏡手術(shù)對(duì)腸管的損傷小，可望降低術(shù)后腸粘連的發(fā)生。對(duì)于探查和同時(shí)處理腹腔和盆腔的其他病變腹腔鏡也存在其自身優(yōu)勢(shì)。還有報(bào)道采用闌尾周?chē)撃[穿刺引流后，擇期行腹腔鏡闌尾切除手術(shù)，結(jié)果顯示能節(jié)約醫(yī)療資源，改善患者預(yù)后，對(duì)于非手術(shù)治療后，疾病復(fù)發(fā)的患者則應(yīng)在復(fù)發(fā)時(shí)及早行腹腔鏡手術(shù)治療[5,6]。

本例治療結(jié)果提示，手術(shù)探查是本例診治的關(guān)鍵。對(duì)于反復(fù)發(fā)作的闌尾膿腫，應(yīng)及早手術(shù)切除闌尾以及徹底清創(chuàng)。膿腫切開(kāi)引流僅僅是應(yīng)急手段，不能達(dá)到治愈效果。

2.3 專(zhuān)家點(diǎn)評(píng) 蔡曉軍副主任醫(yī)師(武警總醫(yī)院普通外科)：患者病史是右側(cè)腹壁反復(fù)出現(xiàn)局限性的腫物，局部壓痛明顯，超聲診斷有液性暗區(qū)，行手術(shù)局部切開(kāi)引流，證實(shí)為化膿性病灶。此次入院，表現(xiàn)符合局部膿腫復(fù)發(fā)。由于位置較深，淺表的皮膚紅腫熱痛并不顯著，但有感染的全身性反應(yīng)，表現(xiàn)為間斷發(fā)熱、血象升高。經(jīng)超聲定位引導(dǎo)后，穿刺出黃色惡臭稠膿液，置管引流后日漸減少。因此腹壁深層的膿腫診斷成立。該處膿腫感染來(lái)源主要有血源性播散、腹壁血腫繼發(fā)感染、脊柱結(jié)核病灶的流注膿腫、以及腹腔感染灶擴(kuò)散等可能。患者無(wú)明確腹壁外傷史，亦無(wú)自發(fā)性出血之可能，因此腹壁血腫繼發(fā)感染沒(méi)有可能。血源性播散的腹壁膿腫也基本可排除，這種病變有嚴(yán)重的全身感染中毒癥狀，常為全身多處病灶，彼此遷徙起伏。而結(jié)核流注膿腫可能性也較小，因?yàn)榧怪鶡o(wú)相關(guān)病變，患者也無(wú)慢性中毒消耗癥狀。因而腹腔源性膿腫最值得深究。腹壁的慢性感染竇道長(zhǎng)期反復(fù)不愈的原因，主要可從四方面考慮，異物存留，存在活動(dòng)病灶如腫瘤、結(jié)核灶，啞鈴狀膿腫致引流不暢，還有就是黏膜器官形成的瘺管?；颊唠娮幽c鏡未發(fā)現(xiàn)結(jié)腸病變，并不能排除腸源性的可能，而膿汁的性狀和氣味，支持腸源性膿腫。這中間以克隆氏腸病、回盲部結(jié)核和闌尾周?chē)撃[可能性最大，因此有剖腹探查指征。手術(shù)證實(shí)為腹膜后闌尾穿孔、闌尾周?chē)撃[。正確的外科處理去除了感染源，患者腹壁膿腫很快吸收痊愈，反證了診療分析的可靠。

韓承新副主任醫(yī)師(武警總醫(yī)院普通外科)：闌尾周?chē)撃[表現(xiàn)為右側(cè)腰部膿腫非常罕見(jiàn)。本例發(fā)生的機(jī)制，可能有以下兩個(gè)因素：(1)闌尾的位置，本例闌尾是盲腸后位，而且位于腹膜外，闌尾穿孔后，炎性反應(yīng)易于沿著腹膜外途徑擴(kuò)散，并且此處腹壁肌肉交錯(cuò)形成多處間隙，膿液進(jìn)入這些間隙形成炎性包塊，甚至膿腫，最終表現(xiàn)成為腹壁膿腫；(2)分隔狀膿腔，本例術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)膿腔分隔，這是由于肌肉間隙的膿腔容易形成分隔，即使切開(kāi)排膿也不易清理干凈，這樣就容易形成慢性頑固性病灶，一旦機(jī)體抵抗力下降，局部炎性反應(yīng)就會(huì)重新發(fā)作。本例患者誤診的主要原因是，膿腫位于右側(cè)腰部，而不是常見(jiàn)的回盲部，并且?guī)状伟l(fā)作時(shí)的CT檢查均提示右側(cè)腰大肌腫脹、腰大肌膿腫，使得臨床醫(yī)師主要關(guān)注于寒性膿腫、盲腸腫瘤的可能性，甚至考慮腹膜后腫瘤。另外，患者無(wú)典型的急性闌尾炎發(fā)作病史，入院時(shí)右下腹無(wú)明顯壓痛，消化道癥狀也不明顯。本病例提示，闌尾膿腫的位置除了常見(jiàn)的右下腹、髂窩、盆腔外，還有右側(cè)腰部。對(duì)于臨床發(fā)現(xiàn)的右側(cè)腰部膿腫要考慮到闌尾膿腫的可能性，認(rèn)真做好鑒別診斷。當(dāng)然，還要做好其他疾病鑒別診斷，比如結(jié)腸癌、寒性膿腫等。對(duì)于反復(fù)發(fā)作的闌尾周?chē)撃[，可以急診探查并行闌尾切除、腹腔膿腫引流術(shù)。

王貴生副主任醫(yī)師(武警總醫(yī)院CT科)：本例患者手術(shù)前依靠腹部CT診斷闌尾膿腫的確困難，但是可以排除寒性膿腫、腹膜后腫瘤、淋巴瘤。典型的闌尾周?chē)撃[CT表現(xiàn)為回盲部周?chē)仔园鼔K，中央液化成為膿液，包塊位于腹腔。而本例，炎性反應(yīng)表現(xiàn)部位主要位于右側(cè)腹壁和腰大肌。不過(guò)，現(xiàn)在重新看術(shù)前的腹部CT增強(qiáng)掃描：闌尾區(qū)可見(jiàn)多發(fā)包裹性水樣密度影，周?chē)鼓ぴ龊瘢⑴c腹外斜肌粘連，增強(qiáng)掃描后可見(jiàn)囊壁輕度強(qiáng)化，可以考慮闌尾周?chē)撃[，或者闌尾周?chē)撃[不除外。這是闌尾周?chē)撃[的特殊表現(xiàn)，今后需要注意。

賈元利主任醫(yī)師(武警總醫(yī)院普通外科)：本例是由于臨床思維不嚴(yán)密造成的誤診。臨床思維的原則之一，就是要多考慮常見(jiàn)病、多發(fā)病。闌尾周?chē)撃[是常見(jiàn)病，通過(guò)病史和輔助檢查，容易診斷，但也是臨床鑒別診斷時(shí)容易忽視的疾病。對(duì)于一些疑難復(fù)雜病例，特別是診治時(shí)間較長(zhǎng)的病例，我們有時(shí)更多考慮一些特殊疾病，比如本例患者。所以，工作中要嚴(yán)格遵守臨床思維的原則。對(duì)于右側(cè)腰部膿腫一定要想到闌尾周?chē)撃[的可能性，認(rèn)真做好診斷和鑒別診斷。與本病需要鑒別診斷的還有：右腰部寒性膿腫、結(jié)腸癌和腹膜后腫瘤。寒性膿腫常由脊柱結(jié)核造成，CT檢查可以發(fā)現(xiàn)錐體結(jié)核的表現(xiàn)，患者往往還伴有結(jié)核癥狀，如盜汗、消瘦，穿刺膿液可見(jiàn)干酪樣壞死物，膿液抗酸染色陽(yáng)性。結(jié)腸癌主要表現(xiàn)為便血和腹部腫物，通過(guò)結(jié)腸鏡檢查可以確診。腹膜后腫瘤常常表現(xiàn)為巨大腫物，擠壓或者侵蝕周?chē)鞴?。這些表現(xiàn)本例患者都不具備。本例患者剖腹探查的決定是正確、及時(shí)的。但是術(shù)前圍繞著是否探查有爭(zhēng)議。雖然本例術(shù)前未明確診斷為闌尾膿腫，但由于反復(fù)出現(xiàn)膿腫，遷延不愈，切開(kāi)引流無(wú)效，而且判斷腹腔內(nèi)病變是造成膿腫的根源，具備了手術(shù)探查指征。如果不做剖腹探查，只是簡(jiǎn)單的腹壁膿腫切開(kāi)引流，可以想象，不僅無(wú)法明確診斷，今后還會(huì)再次復(fù)發(fā)膿腫，嚴(yán)重影響患者的身心。

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(2013-11-12收稿 2014-01-22修回)

(責(zé)任編輯 岳建華)

韓承新，博士，副主任醫(yī)師，E-mail:hcxhyfhq@sina.com

100039北京，武警總醫(yī)院：1.普外科，2.CT科

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