李細(xì)森 鄭寶石

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，南寧市 530021)

心臟瓣膜置換術(shù)同期行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理▲

李細(xì)森 鄭寶石*

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，南寧市 530021)

目的探索在心臟瓣膜置換術(shù)同期行冠脈旁路移植術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理方法。方法通過(guò)對(duì)19例冠心病合并瓣膜病變的患者進(jìn)行圍手術(shù)期的護(hù)理，發(fā)現(xiàn)護(hù)理問(wèn)題，對(duì)其進(jìn)行討論并提出解決方案，提高護(hù)理水平和護(hù)理質(zhì)量。結(jié)果本組患者中有1例術(shù)后死亡，術(shù)后呼吸機(jī)使用時(shí)間平均28.3 h，ICU監(jiān)護(hù)2.7 d，住院時(shí)間平均14.6 d，其余術(shù)后隨訪6個(gè)月，患者無(wú)一例死亡，心功能均維持在Ⅰ～Ⅱ級(jí)。結(jié)論完善的護(hù)理措施，必要的護(hù)理指導(dǎo)，有效的術(shù)后隨訪，可以提高手術(shù)成功率，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，達(dá)到較好的遠(yuǎn)期預(yù)后。

不停跳；瓣膜置換；冠脈旁路移植；護(hù)理

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，以及生活水平的提高，冠心病患者患病率逐年增加。單純的冠心病患者或者瓣膜病患者行手術(shù)治療已經(jīng)成為心臟外科常規(guī)方法[1]。然而部分瓣膜病變患者合并有冠心病，外科手術(shù)的同期進(jìn)行成為必然，也就促使護(hù)理措施進(jìn)行必要的調(diào)整。這部分病人一般病程較長(zhǎng)，術(shù)前心功能較差[2]，也為護(hù)理帶來(lái)一定難度。這部分患者采取同期行心臟瓣膜置換術(shù)和冠脈旁路移植術(shù)，體外循環(huán)及主動(dòng)脈阻斷時(shí)間較長(zhǎng)，且受到心肌缺血再灌注的損傷較大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，病死率增加?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組19例患者均為本院于2012年10月至2013年10月收治的病例，其中男12例，女7例；平均年齡48歲(40～65歲)；功能(NYHA)Ⅱ級(jí)10例、Ⅲ級(jí)7例、Ⅳ級(jí)2例。心電圖示：左心室高電壓5例，右心室肥厚8例，心房顫動(dòng)3例，左前分支阻滯或右束支阻滯2例，陳舊性心肌梗死6例。超聲心動(dòng)圖示：二尖瓣病變11例，主動(dòng)脈病變6例，聯(lián)合瓣膜病變2例，合并左心房血栓3例。左心射血分?jǐn)?shù)(EF)值35%～60%。冠狀動(dòng)脈單支病變11例(多為前降支，左主干病變1例)；2支病變6例；3支病變2例。

1.2 方法 19例患者均行瓣膜置換術(shù)+冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，其中有2例患者為不停跳瓣膜置換術(shù)+冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。有11例為置換機(jī)械瓣，8例置換生物瓣。置換二尖瓣11例，主動(dòng)脈瓣6例，雙瓣置換2例，搭橋1支11例，2支6例，3支2例；全部使用大隱靜脈10例，乳內(nèi)動(dòng)脈-左前降支搭橋9例。左心房血栓清除3例，三尖瓣成形術(shù)9例。本組患者升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間平均98.5 min，CPB時(shí)間平均152.8 min。換機(jī)械瓣者術(shù)后均口服華法令抗凝，換生物瓣者口服6個(gè)月華法令后改用阿斯匹林。

2 結(jié) 果

術(shù)后死亡1例，原因?yàn)槌霈F(xiàn)低心排綜合征并腎功能不全，其余患者均安全轉(zhuǎn)回普通病房并順利出院?；颊咝g(shù)后均采用多巴胺、硝酸甘油等血管活性藥物，維護(hù)心功能，擴(kuò)張冠脈，必要時(shí)使用腎上腺素及去甲腎上腺素。術(shù)后呼吸機(jī)使用時(shí)間平均28.3 h，ICU監(jiān)護(hù)2.7 d。住院時(shí)間平均14.6 d。其余術(shù)后隨訪6個(gè)月無(wú)死亡患者，心功能Ⅰ級(jí)10例、Ⅱ級(jí)8例。

3 護(hù)理方法

3.1 術(shù)前護(hù)理 本組患者由于術(shù)前癥狀較重，均有不同程度的心絞痛及心前區(qū)疼痛；伴有主動(dòng)脈瓣重度狹窄的患者多有暈厥史，故患者心理壓力較大。因此對(duì)于這部分患者，我們?cè)谧⒅匦g(shù)前藥物治療的同時(shí)，給予心理護(hù)理[3]。首先要解除患者對(duì)手術(shù)的顧慮，減輕心理負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)對(duì)抗疾病的信心。另一方面，對(duì)患者的家屬進(jìn)行指導(dǎo)，一同幫助患者度過(guò)術(shù)前心理障礙。對(duì)于過(guò)度緊張的患者，可以與醫(yī)師協(xié)商，給予必要的鎮(zhèn)靜藥物，以保證正常睡眠。飲食上注意進(jìn)食高蛋白，富含纖維的食物，低鹽、低脂飲食，并且囑患者不要過(guò)于飽食，并保證排便通暢，可適當(dāng)使用緩瀉劑。由于手術(shù)需要取大隱靜脈，禁忌下肢輸液及靜脈注射，避免發(fā)生靜脈損傷和發(fā)生靜脈炎[4]。每日應(yīng)給予適當(dāng)吸氧，1～2 h/d、1～3 l/min。藥物治療上，常規(guī)應(yīng)用極化液增加心功能儲(chǔ)備及利尿藥減輕心臟負(fù)荷，適當(dāng)補(bǔ)充電解質(zhì)鉀，給予低分子肝素皮下注射，停用阿司匹林及波利維等抗血小板聚集藥物。對(duì)于心絞痛頻發(fā)患者，可靜脈泵入硝酸甘油。心功能差的患者可適當(dāng)給予強(qiáng)心藥物。做好術(shù)前宣教，建議其術(shù)前戒煙達(dá)一周以上，并訓(xùn)練其有效咳嗽及腹式呼吸，并指導(dǎo)其床上大小便，熟悉監(jiān)護(hù)室環(huán)境，介紹床頭的無(wú)聲交流牌并學(xué)會(huì)使用，使患者在氣管插管期間使用。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 手術(shù)室與監(jiān)護(hù)室的交接班 患者術(shù)后由手術(shù)室轉(zhuǎn)運(yùn)至監(jiān)護(hù)室，需及時(shí)連接好心電監(jiān)護(hù)及呼吸機(jī)，并擺放好各種管道，保證管道通暢；了解術(shù)中情況及手術(shù)是否順利，停止體外循環(huán)是否困難，了解術(shù)中液體入量及出量等。聽(tīng)診兩肺呼吸音是否對(duì)稱，并觀察末梢循環(huán)以及皮膚完整性。

3.2.2 循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù) 實(shí)施床邊心電監(jiān)護(hù)，24 h動(dòng)態(tài)觀察心電活動(dòng)，及早發(fā)現(xiàn)各種心律失常，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師。出現(xiàn)心律失常時(shí)，及時(shí)觀察心電圖，了解心電活動(dòng)。如出現(xiàn)惡性心律失常要及時(shí)處理，積極搶救，必要時(shí)準(zhǔn)備床邊開(kāi)胸包，做好緊急開(kāi)胸準(zhǔn)備。術(shù)后常見(jiàn)的心律失常為室性早搏，及時(shí)應(yīng)用利多卡因或胺碘酮等藥物，控制心律失常的發(fā)生，并積極行電解質(zhì)檢查，了解電解質(zhì)鉀及鎂的情況，如出現(xiàn)異常，及時(shí)處理。尤其保證電解質(zhì)鉀的范圍波動(dòng)在4.5～5.0 mmol/L。控制患者心率在100次/min以下，防止心率過(guò)快而增加心肌耗氧量，在血壓正?；蚱叩那闆r下，適當(dāng)應(yīng)用β受體阻滯劑控制心率。心率如果過(guò)慢，術(shù)中留有臨時(shí)起搏器的患者，可使用臨時(shí)起搏器，未留有起搏器患者，心率低于50次/min，可適當(dāng)應(yīng)用異丙腎上腺素提高心率。為防止冠狀動(dòng)脈痙攣，保證冠脈血流，可適當(dāng)應(yīng)用硝酸甘油，以微量泵泵入。適當(dāng)?shù)貞?yīng)用多巴胺，維護(hù)心功能的穩(wěn)定。出現(xiàn)血壓偏低或低心排等癥狀時(shí)，在應(yīng)用多巴胺的同時(shí)應(yīng)用腎上腺素、異丙腎上腺素等縮血管藥物，如血壓仍不能維持，則及時(shí)給予主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏。主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏在出現(xiàn)低心排的患者中優(yōu)于藥物治療[5]。監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，以判斷血容量和心功能情況，出現(xiàn)過(guò)高或過(guò)低要匯報(bào)醫(yī)師及時(shí)處理。

3.2.3 呼吸系統(tǒng)的監(jiān)護(hù) 患者術(shù)后使用呼吸機(jī)的時(shí)間平均為28.3 h。術(shù)后及時(shí)查血?dú)夥治觯鶕?jù)血?dú)夥治黾皶r(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，以保證氧分壓維持在一定范圍。同時(shí)觀測(cè)患者胸廓起伏程度，以及是否有自助呼吸及呼吸機(jī)對(duì)抗，如出現(xiàn)呼吸機(jī)對(duì)抗，要及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，進(jìn)行妥善處理。在血?dú)夥治龊推渌黜?xiàng)指標(biāo)允許的情況下，盡早撤離呼吸機(jī)，避免發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。及時(shí)清理呼吸道分泌物，避免反復(fù)多次吸痰而造成呼吸道黏膜損傷。加強(qiáng)霧化，稀釋痰液，利于排出。氣管插管拔除后，及時(shí)給予面罩吸氧5～10 l/min，2 h后復(fù)查血?dú)?，氧分壓正常，改鼻?dǎo)管吸氧2～4 l/min，并堅(jiān)持霧化，翻身拍背，促進(jìn)痰液的排出。因疼痛，患者可能拒絕拍背咳痰，對(duì)患者進(jìn)行解釋?zhuān)诨颊呱钗鼩?，盡量咳嗽，排出痰液。

3.2.4 消化系統(tǒng)的監(jiān)護(hù) 應(yīng)盡早加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，重癥不能脫離呼吸機(jī)的患者，應(yīng)盡早給予插胃管，鼻飼飲食，可給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑300～10 000 mL。拔出氣管插管6 h后，鼓勵(lì)患者進(jìn)流食，適當(dāng)時(shí)候鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。必要時(shí)給予促胃腸動(dòng)力藥。積極防治胃腸道出血，可應(yīng)用必要的胃黏膜保護(hù)劑、質(zhì)子泵抑制劑。

3.2.5 泌尿系統(tǒng)的監(jiān)護(hù) 患者術(shù)中需要轉(zhuǎn)體外循環(huán)，故應(yīng)觀察尿液顏色，是否出現(xiàn)茶色尿、血尿等；及時(shí)復(fù)查腎功能及電解質(zhì)，如腎功能異常并出現(xiàn)高鉀，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行血液透析治療，維持水電解質(zhì)的平衡[6]。

3.2.6 神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù) 部分患者術(shù)后易出現(xiàn)精神系統(tǒng)障礙，如興奮、焦慮、亢進(jìn)、躁動(dòng)等現(xiàn)象，可應(yīng)用相應(yīng)的藥物，并給予充分的心理治療，幫助其渡過(guò)此階段。部分患者如出現(xiàn)神志淡漠、鼻唇溝變淺等征象，及時(shí)行頭顱CT檢查，排除腦梗死或腦出血。

3.2.7 引流管的護(hù)理 患者術(shù)后一般留置引流管，如心包、縱隔或胸腔引流管。術(shù)后保持引流管的通暢是很重要的，避免引流管打折而發(fā)生急性心包填塞。注意引流管中引流液體的顏色、量，如引流量過(guò)多，超過(guò)300 ml/h，或者突然出現(xiàn)大量血性引流液，要及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生，做好急診手術(shù)準(zhǔn)備[7]。

3.3 出院指導(dǎo) 出院前給患者發(fā)放出院手冊(cè)，詳細(xì)解釋手冊(cè)內(nèi)容，反復(fù)講解，直到病人掌握為止，特別對(duì)抗凝藥物的服用、地高辛的服用等，對(duì)用藥時(shí)間、方法、副作用，需要明確講解；在飲食方面，仍要進(jìn)低鹽低脂飲食，控制體重、血壓，堅(jiān)持服用藥物，以減少動(dòng)脈硬化的危險(xiǎn)因素[8]。

心臟瓣膜和冠狀動(dòng)脈聯(lián)合病變同期手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)極大[9]，細(xì)致、周到的護(hù)理最為重要，是使手術(shù)獲得成功的重要保證，心理護(hù)理應(yīng)該貫穿護(hù)理過(guò)程的始終。術(shù)前護(hù)理應(yīng)給予患者較多關(guān)注，減輕心理負(fù)擔(dān)?；颊咝g(shù)后心功能尚未完全恢復(fù)，需要嚴(yán)密觀察血流動(dòng)力學(xué)，并觀察心律及心率，防止出現(xiàn)惡性心律失常及心動(dòng)過(guò)速或心動(dòng)過(guò)緩[10]。呼吸道管理方面，應(yīng)在合適的條件下，盡早脫離呼吸機(jī)行輔助呼吸，注意觀察尿量、電解質(zhì)的變化。充分提高各個(gè)階段的護(hù)理質(zhì)量，普通病房與監(jiān)護(hù)室協(xié)調(diào)合作，共同完成護(hù)理目標(biāo)。待出院時(shí)，對(duì)患者出院進(jìn)行指導(dǎo)，以獲得良好的預(yù)期效果。

[1] 陳勁進(jìn),肖穎彬,陳 林,等.同期心臟瓣膜置換與冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)73例臨床分析[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2011,33(4):411-413.

[2] 陳 娟.冠狀動(dòng)脈旁路移植同期行瓣膜置換術(shù)病人的護(hù)理[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,30(13):1636-1637.

[3] 王偉玲.冠狀動(dòng)脈旁路移植同期瓣膜置換術(shù)的護(hù)理[J].全科護(hù)理,2012,9(32):2955-2956.

[4] 張麗萍,葉楓林,周 楠,等.冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù) 93 例圍手術(shù)期的護(hù)理[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2012,37(8):997-999.

[5] 陳淑芳,卜秋麗.全心型巨大心臟瓣膜置換術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理,2010,(1):40-41.

[6] 鄭 霄,張赤銘,崔 勤,等.老年同期心臟瓣膜置換術(shù)和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者的術(shù)后監(jiān)護(hù)[J].護(hù)理學(xué)雜志,2005,20(2):33-35.

[7] 陳 幻,陳進(jìn)文.55例重癥心臟瓣膜病術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理[J].全科護(hù)理,2009,7(6):501-502.

[8] 劉春影,紀(jì) 靜.冠狀動(dòng)脈旁路移植聯(lián)合心瓣膜置換手術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理[J].吉林醫(yī)學(xué),2008,29(2):92-93.

[9] 張偉英,顧 暉.心臟瓣膜和冠狀動(dòng)脈聯(lián)合病變同期外科治療的術(shù)后護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2002,37(8):585-587.

[10]王可玲,王 平,劉紅敏,等.重癥心臟瓣膜置換術(shù)后的護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志(下旬版),2006,22(7):21-22.

廣西自然科學(xué)基金(合同號(hào)：2012jjAA40075)

李細(xì)森(1964～)女，專(zhuān)科，主管護(hù)師，研究方向：心胸外科。

R 473.6

B

1673-6575(2014)05-0624-03

10.11864/j.issn.1673.2014.05.31

2014-07-18

2014-09-10)

*通訊作者