張新穎 秦漢興 趙國平 張 立 歐孌海

(廣西桂林市人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，桂林市 541002)

手外傷皮膚軟組織缺損皮瓣修復的效果觀察

張新穎 秦漢興 趙國平 張 立 歐孌海

(廣西桂林市人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，桂林市 541002)

目的探討各種皮瓣修復手外傷皮膚軟組織缺損的臨床應用效果。方法對57例手外傷后軟組織缺損患者，根據(jù)具體情況選用手指掌側V-Y推進皮瓣、指動脈側方島狀皮瓣、魚際皮瓣、足趾側腹皮瓣、足拇趾腓側趾腹皮瓣、腹部帶蒂皮瓣、足背皮瓣、上臂外側皮瓣等進行修復。結果術后4例出現(xiàn)皮瓣缺血現(xiàn)象，2例出現(xiàn)皮瓣遠端邊緣局部壞死，3例出現(xiàn)不同程度傷口感染，均經(jīng)積極對癥處理后好轉，其余患者皮瓣均順利成活；術后隨訪3～12個月，患者手部外觀及關節(jié)功能均恢復滿意。結論根據(jù)患者具體情況選擇相應的皮瓣對手外傷后軟組織缺損進行合理修復，能獲得良好的手部外觀及功能恢復效果。

手外傷；皮膚軟組織缺損；皮瓣修復

手部解剖結構精細、功能特殊，創(chuàng)傷性軟組織缺損是手部常見的損傷，?？砂橛泄?、肌腱、血管及神經(jīng)裸露，因此在手部創(chuàng)傷中涉及的范圍較廣，修復起來較為困難和復雜，修復后需兼顧手部皮膚外觀及功能的恢復，以往單純植皮的方法效果不理想。隨著顯微外科技術的推廣及發(fā)展，皮瓣移植修復得到廣泛應用，逐漸成為手術軟組織缺損最主要的治療方法之一[1]。我科對手外傷后軟組織缺損患者采用多種皮瓣進行修復，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 觀察對象為2010年2月至2013年10月我科收治的手外傷軟組織缺損并進行皮瓣修復的患者57例，其中男性41例，女性16例，年齡11～54歲，平均(36.7±8.2)歲。致傷原因：機器軋傷28例，撕裂傷14例，擠壓傷10例，其他5例。軟組織缺損部位：手指30例，手背區(qū)13例，手指+手背區(qū)6例，手掌、魚際區(qū)8例。軟組織缺損面積為0.9 cm×1.5 cm～6.0 cm×9.0 cm，合并有血管神經(jīng)損傷或指骨、肌腱外露者36例。

1.2 清創(chuàng)及處理 入院后先明確缺損部位、程度及合并其他損傷情況。在麻醉完成后，根據(jù)傷情、創(chuàng)面污染情況進行針對性創(chuàng)面的徹底清創(chuàng)處理。清創(chuàng)過程中仔細檢查皮膚及軟組織活力情況，對于明顯變性壞死的組織給予清除，對于有生機及未受污染的尤其是仍有連續(xù)性肌腱、血管、神經(jīng)等組織應最大限度地給予保留，并嚴密止血。清創(chuàng)后使用過氧化氫、生理鹽水反復沖洗及新潔爾滅消毒；有肌腱斷裂者給予吻合處理，合并有掌、指骨骨折者應根據(jù)情況選用克氏針或鋼絲捆扎內固定處理。

1.3 皮辨的選擇 根據(jù)手部創(chuàng)面缺損部位、大小、程度及結合供區(qū)情況，分別選擇適當?shù)钠ぐ陙硇迯蛣?chuàng)面。手術均在臂叢阻滯麻醉下進行。對于手指皮膚軟組織創(chuàng)面缺損較小者，可選擇手指掌側V-Y推進皮瓣、指動脈側方島狀皮瓣進行修復；對于指腹較大面積缺損者，可選擇足趾皮瓣或足拇趾腓側趾腹皮瓣進行修復；對于較大范圍軟組織缺損且傷口周圍無合適推進皮瓣者，可選用鄰指、交臂或魚際皮瓣修復；對于手掌、手背部大范圍缺損者，可選用腹部帶蒂皮瓣、足背皮瓣或上臂外側皮瓣進行修復。供區(qū)可根據(jù)切取面積、部位等情況決定進行直接拉攏縫合，或取中厚皮片游離植皮。

1.4 術后處置 術后術肢(指)常規(guī)制動，使用抗生素預防感染，同時使用改善微循環(huán)、防止血管肌肉收縮痙攣等藥物，嚴密觀察皮瓣血運及創(chuàng)口周圍皮色、皮溫、滲血腫脹等情況，斷蒂時間通常為術后3～5周，必要時做斷蒂試驗。在醫(yī)生指導下進行相應的功能恢復練習。

2 結 果

本組57例患者均順利完成皮瓣修復手術，其中行清創(chuàng)后Ⅰ期皮瓣修復手術者38例，行Ⅱ期皮瓣修復手術者19例。采用手指掌側V-Y推進皮瓣14例，指動脈側方島狀皮瓣11例，魚際皮瓣4例，足趾側腹皮瓣2例，足拇趾腓側趾腹皮瓣3例，腹部帶蒂皮瓣16例，足背皮瓣3例，上臂外側皮瓣4例。術后4例經(jīng)腹部帶蒂皮瓣患者出現(xiàn)皮瓣缺血現(xiàn)象，經(jīng)拆線縫合糾正后皮瓣血供好轉； 2例出現(xiàn)皮瓣遠端邊緣局部壞死，經(jīng)局部換藥等積極處理后傷口愈合；3例出現(xiàn)不同程度傷口感染，經(jīng)積極抗感染及局部換藥處理后愈合；其余患者皮瓣均順利成活。術后隨訪3～12個月，平均隨訪(6.8±1.5)個月，患者手部外觀及關節(jié)功能均恢復滿意，手部感覺均無明顯不適癥狀。

3 討 論

手是人類上肢的主要功能器官，其組織和解剖結構既精細又復雜。隨著近年來工業(yè)、交通、城市建設等的快速發(fā)展，手部外傷發(fā)生率越來越高，主要致病原因有機器軋傷、撕裂傷、擠壓傷、火器傷等。本組57例患者中以機器軋傷為最為常見，共28例，其余依次為撕裂傷14例、擠壓傷10例、其他5例，與目前臨床報道[2，3]的致傷原因基本一致。手部外傷的共同特點為軟組織缺損且常伴有骨、肌腱、血管及神經(jīng)裸露，微小的復合性損傷即可引起功能的嚴重障礙，如不及時處理往往會導致手部功能的不可逆損害，對患者正常生活與功能造成嚴重影響，因此手部外傷的治療不僅僅要求修復手部正常形態(tài)結構，更重要的是盡可能的快速恢復手部功能。治療方法的選擇直接關系到外形修復的成敗及術后功能恢復的好壞。

目前認為皮瓣修復是手部外傷軟組織缺損的首選治療方式[4]，尤其是對于植皮修復效果不佳的缺損傷口較深、范圍較廣及伴有骨和肌腱、血管裸露等情況時，通過皮瓣修復能快速消除創(chuàng)面，避免裸露的指骨或肌腱壞死，使得創(chuàng)面的清創(chuàng)手術完成得更為徹底，同時還能為及早二期修復骨骼、神經(jīng)等深在組織創(chuàng)造良好條件[5]。我們針對患者的具體傷情及軟組織缺損情況分別行清創(chuàng)后Ⅰ期或Ⅱ期皮瓣修復手術，對于骨折、肌腱、深在軟組織損傷嚴重及壞死，正常組織界限模糊不清而不能完成Ⅰ期修復手術者，選擇行Ⅱ期皮瓣修復手術。本組中行清創(chuàng)后Ⅰ期皮瓣修復手術者38例，行Ⅱ期皮瓣修復手術者19例。

選擇良好的皮瓣是成功修復皮膚軟組織損傷的關鍵，在臨床實踐中應先對損傷部位、程度、范圍及累及骨骼、肌腱、神經(jīng)等進行詳細檢查和評估，根據(jù)傷情來合理選擇恰當?shù)钠ぐ辍＞途C合目前臨床資料來看，多數(shù)學者的觀點為皮瓣的修復需按照皮瓣質地好、供區(qū)損害小、患者痛苦輕、費用低及術者對修復方式的熟練程度等因素來決定[6，7]。手指皮膚軟組織創(chuàng)面缺損較小、手指末節(jié)骨裸露或手指末節(jié)皮膚脫套傷者可選擇手指掌側V-Y推進皮瓣或指動脈側方島狀皮瓣進行修復，V-Y推進皮瓣操作簡單、創(chuàng)傷小、效果好且成活率高，指動脈側方島狀皮瓣具有單側指動脈和神經(jīng)而且血供良好，患者對術后功能及外觀恢復效果普遍滿意[8]。對于指腹缺損面積較大者，如患者有較高的要求，在情況允許的前提下可選用足趾皮瓣或足拇趾腓側趾腹皮瓣進行修復，該法術后外觀、感覺均良好，被認為是目前對拇指功能恢復效果最好的[9]，但操作難度較大，對術者顯微外科技術熟練程度要求更高。對于手掌、手背部大范圍缺損者可選用腹部帶蒂皮瓣、足背皮瓣或上臂外側皮瓣進行修復。皮瓣的來源應遵循“寧間勿繁、寧近勿遠、寧同勿異、寧帶蒂勿游離”的原則來確定，確定皮瓣供區(qū)來源后，在根據(jù)皮膚軟組織缺損創(chuàng)口面積和“寧松勿緊”的原則來決定皮瓣大小與形狀。

本組57例患者根據(jù)具體傷情來選擇相應的皮瓣修復方法，均順利完成皮瓣修復手術，部分術后出現(xiàn)皮瓣缺血、皮瓣遠端邊緣局部壞死、不同程度傷口感染等，但經(jīng)積極對癥處理后愈合，術后隨訪期間患者手部外觀及關節(jié)功能恢復均令人滿意。因此根據(jù)患者具體情況選擇相應的皮瓣對手外傷后軟組織缺損進行合理修復，能獲得良好的手部外觀及功能恢復效果。

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張新穎(1978～)，男，學士，主治醫(yī)師，研究方向：四肢復雜創(chuàng)傷修復。

R 622.12

B

1673-6575(2014)05-0633-02

10.11864/j.issn.1673.2014.05.35

2014-07-12

2014-09-21)