羅三彤 趙順呂

(1 廣西柳州醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校第一附屬醫(yī)院骨整科，柳州市 545002；2 廣西柳州醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校第一附屬醫(yī)院骨整科，柳州市 545002)

腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣修復(fù)足踝部皮膚軟組織缺損

羅三彤1趙順呂2

(1 廣西柳州醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校第一附屬醫(yī)院骨整科，柳州市 545002；2 廣西柳州醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校第一附屬醫(yī)院骨整科，柳州市 545002)

目的探討腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣修復(fù)足踝部皮膚軟組織缺損的手術(shù)方法和臨床療效方法2008年6月至2013年6月收治21例足踝部皮膚軟組織缺損病例，男14例，女7例；年齡17～68歲，平均42歲。創(chuàng)傷17例，燙傷感染4例。結(jié)果本組19例皮瓣全部成活，另外2例遠(yuǎn)端邊緣部分壞死，經(jīng)換藥或再清創(chuàng)予直接縫合封閉愈合。全部軟組織缺損創(chuàng)面均得以修復(fù)，術(shù)后經(jīng)6個(gè)月至5年隨訪，皮瓣外形及足部功能滿意。結(jié)論腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣修復(fù)足踝部皮膚軟組織缺損療效滿意，值得臨床推廣應(yīng)用。

足踝；皮膚軟組織缺損；自體皮瓣移植；腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行島狀皮辨

腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣常用于鄰近小腿遠(yuǎn)端、足跟、踝部皮膚外傷、感染所致皮膚軟組織缺損的修復(fù)。筆者自2008年6月至2013年6月運(yùn)用腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣對(duì)21例足踝部皮膚軟組織缺損進(jìn)行皮瓣覆蓋，效果滿意，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組21例皮膚軟組織缺損患者，男14例，女7例；年齡17～68歲，平均42歲。軟組織缺損原因：創(chuàng)傷17例，燙傷感染4例。軟組織缺損部位：足跟部10例，外踝或(和)后踝45例，內(nèi)踝部及小腿內(nèi)側(cè)遠(yuǎn)端5例；足背近端2例，均伴有不同程度的骨骼及肌腱外露；軟組織缺損面積4 cm×6 cm～9 cm×14 cm。切取皮瓣面積5 cm×8 cm～10 cm×16 cm，其中皮瓣明道轉(zhuǎn)移15例，暗道轉(zhuǎn)移6例，蒂部小隱靜脈結(jié)扎14例。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)在氣囊止血帶控制下進(jìn)行。常規(guī)進(jìn)行踝部及中后足創(chuàng)面清創(chuàng)，徹底清除壞死組織至創(chuàng)面新鮮，測(cè)量軟組織缺損面積，以缺損創(chuàng)面的大小再加上2 cm作為皮瓣標(biāo)識(shí)樣布。根據(jù)受區(qū)創(chuàng)面的具體部位、大小和缺損情況，按“點(diǎn)、線、面、弧”原則設(shè)計(jì)皮瓣。用亞甲藍(lán)畫(huà)出軸心線及皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)。軸心線位于跟腱與外踝連線中點(diǎn)至腘窩中點(diǎn)之間的連線(劃線可用一長(zhǎng)絲線用亞甲藍(lán)充分著色后在兩頭拉緊輕彈，如同木工師傅劃線，線條順直準(zhǔn)確)，皮瓣旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)在外踝約 5～6 cm。按設(shè)計(jì)線先做蒂部皮膚切口，在真皮下向兩側(cè)翻開(kāi)皮膚瓣，使筋膜蒂寬度不少于3 cm，在小腿近側(cè)做皮瓣遠(yuǎn)端切口直達(dá)深筋膜下間隙，將腓腸神經(jīng)及小隱靜脈切斷包裹在皮瓣內(nèi)，在深筋膜間隙下由近及遠(yuǎn)向蒂部解剖，隨時(shí)將皮膚和深筋膜間斷縫合數(shù)針固定以免二者剝脫，蒂部分離后松開(kāi)止血帶觀察皮瓣末端血循環(huán)及小隱靜脈張力，如小隱靜脈怒張則在皮瓣軸點(diǎn)以遠(yuǎn)將其挑出結(jié)扎。逆行完全掀起皮瓣，在外踝上5～6 cm處旋轉(zhuǎn)點(diǎn)轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面，強(qiáng)調(diào)將皮瓣無(wú)張力狀態(tài)下轉(zhuǎn)至受區(qū)，直接縫合，放置多根引流條在皮瓣下，敷料覆蓋包扎，供瓣區(qū)缺損如直接縫合困難，則兩端拉攏縫合后采用游離植皮封閉。

1.3 術(shù)后處理 抗感染、抗凝、抗血管痙攣、擴(kuò)張血管用藥，每日換藥清除血痂，引流條在術(shù)后2～4 d拔出，術(shù)后12～14 d拆線。

2 結(jié) 果

本組19例患者皮瓣全部成活，另外2例遠(yuǎn)端邊緣部分壞死，經(jīng)加強(qiáng)換藥或再清創(chuàng)后予直接縫合封閉愈合。全部軟組織缺損創(chuàng)面均得以修復(fù)，術(shù)后經(jīng)0.5～5年隨訪，皮瓣外形及足部功能滿意。

3 討 論

3.1 皮瓣切取的安全范圍 腓腸神經(jīng)由起自脛神經(jīng)的腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)和起自腓總神經(jīng)的腓腸外側(cè)皮神經(jīng)在外踝上15 cm會(huì)合而成，其伴行的營(yíng)養(yǎng)血管也相應(yīng)地配合會(huì)攏。腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管束伴小隱靜脈走行，發(fā)出皮支供應(yīng)小腿后方中下2/3偏外的皮膚。在腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管束的行程中得到來(lái)自3～5支腓動(dòng)脈肌間隔穿支血管的吻合加強(qiáng)，最低的一個(gè)吻合點(diǎn)約在外踝上5 cm處(外踝后上穿動(dòng)脈)。肌間隔穿支血管形成的深筋膜血管叢與腓腸神經(jīng)和小隱靜脈營(yíng)養(yǎng)血管叢形成縱向鏈?zhǔn)轿呛?，此為以外踝? cm處的遠(yuǎn)端蒂腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣轉(zhuǎn)移奠定了解剖學(xué)基礎(chǔ)[1]。李榮文等[2]也報(bào)道了在正常動(dòng)脈壓下腓動(dòng)脈近端灌注亞甲藍(lán)，發(fā)現(xiàn)小腿后部亞甲藍(lán)染色范圍上至小腿中上1/3處，兩側(cè)達(dá)小腿側(cè)中線，遠(yuǎn)端至外踝上4～5 cm。因此，根據(jù)腓腸神經(jīng)皮瓣供血特點(diǎn)，切取安全范圍是：上界不應(yīng)超過(guò)小腿中上1/3處，兩側(cè)不應(yīng)超過(guò)側(cè)中線。董忠根等[3]也通過(guò)統(tǒng)計(jì)大量病例發(fā)現(xiàn)，遠(yuǎn)端蒂腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的長(zhǎng)寬比小于5 ∶1時(shí)皮瓣的部分壞死的可能性較低，認(rèn)為皮瓣最大的長(zhǎng)寬比可達(dá)6 ∶1～7 ∶1。在臨床上，我們體會(huì)行島狀皮瓣時(shí)需嚴(yán)格按“點(diǎn)、線、面、弧”的原則來(lái)設(shè)計(jì)，該皮瓣修復(fù)的范圍最遠(yuǎn)處以不超過(guò)足背中部為宜，這也與很多報(bào)道觀點(diǎn)一致。本組皮瓣末端邊緣部分壞死2例，其中1例與皮瓣設(shè)計(jì)太長(zhǎng)，超過(guò)小腿的近2/3有關(guān)；另一例皮瓣切取在安全范圍內(nèi)，但皮瓣張力下縫合勉強(qiáng)修復(fù)足背中部以遠(yuǎn)有關(guān)。因此，皮瓣切取范圍超出其血供范圍是影響皮瓣成活的最重要因素。另外，中足部尤其是靠足內(nèi)側(cè)軟組織缺損應(yīng)謹(jǐn)慎選擇。

3.2 皮瓣蒂部處理 皮瓣蒂部的處理不僅直接影響到皮瓣供區(qū)的切口長(zhǎng)度，也是影響皮瓣成活的重要因素。對(duì)修復(fù)足踝而言，皮瓣軸點(diǎn)每下降1 cm，重疊的筋膜蒂長(zhǎng)度就相應(yīng)的縮短1 cm，供區(qū)的切口長(zhǎng)度就可減少2 cm。皮瓣軸點(diǎn)的合理設(shè)計(jì)，有利于減少供區(qū)的創(chuàng)傷。而蒂長(zhǎng)以皮瓣旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)到缺損區(qū)近端的距離加上2 cm為宜，保證皮瓣轉(zhuǎn)移時(shí)無(wú)張力，如有張力，可將蒂部的筋膜組織作顯微分離，切斷緊張的顯微束帶。根據(jù)皮瓣大小不同，蒂部可攜帶1.0～2.5 cm皮蒂，筋膜蒂寬度不少于3 cm。王華柱等[4]主張僅保留蒂部供血?jiǎng)用}及伴行靜脈，將逆行島狀皮瓣蒂部多余的筋膜組織全部切除，以防止皮瓣轉(zhuǎn)移后過(guò)多的筋膜組織水腫，避免壓迫蒂部血管；岑海洋等[5]主張盡量保留皮瓣蒂部較多的血管周?chē)M織，以免損傷血管分支而影響皮瓣血運(yùn)；近年楊?lèi)?ài)勇等[6]、王培吉等[7]則認(rèn)為蒂部處理不當(dāng)既可引起動(dòng)脈供血障礙又可導(dǎo)致靜脈回流障礙，蒂部寬度越大其包容的血管支越多，不僅能增加皮瓣動(dòng)脈供血，也能改善皮瓣靜脈回流，但由于蒂部增粗，旋轉(zhuǎn)通過(guò)皮下隧道必然會(huì)出現(xiàn)組織受壓程度增加，進(jìn)而影響皮瓣血液循環(huán)。因此逆行島狀皮瓣蒂部保留組織過(guò)多或者過(guò)少都會(huì)導(dǎo)致皮瓣完全或部分的壞死。以上學(xué)者都用相當(dāng)數(shù)量的病例來(lái)分析和佐證他們的觀點(diǎn)。本組施行遠(yuǎn)端蒂腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣中15例采用明道轉(zhuǎn)移，6例采用暗道轉(zhuǎn)移。我們的臨床體會(huì)是，無(wú)論采用何種轉(zhuǎn)移方式，均應(yīng)使蒂部處于寬松通道內(nèi)，避免血管蒂扭轉(zhuǎn)、折疊和組織擠壓，充分保證血供。蒂部予多根引流條充分引流，減少積液及血腫形成壓迫。如患者術(shù)后無(wú)血容量不足的臨床表現(xiàn)，建議通過(guò)藥物如甘露醇的應(yīng)用可減少蒂部筋膜組織的水腫。

3.3 小隱靜脈對(duì)皮瓣的影響 關(guān)于小隱靜脈對(duì)皮瓣的影響目前說(shuō)法不一?？蛋驳萚8]認(rèn)為，在逆行皮瓣中蒂部淺靜脈干既可增加動(dòng)脈血供又可促進(jìn)靜脈回流，有利于逆行皮瓣的存活。張世民等[9]經(jīng)解剖實(shí)驗(yàn)及臨床研究，提出淺靜脈干在遠(yuǎn)端蒂皮瓣中有害無(wú)益，應(yīng)在遠(yuǎn)端蒂部予以結(jié)扎，防止靜脈血的倒灌，增加皮瓣內(nèi)靜脈的壓力，引起回流不暢而致皮瓣水腫，影響皮瓣成活。而孫博等[10]通過(guò)靜脈灌注發(fā)現(xiàn)淺靜脈干的瓣膜比深靜脈瓣膜更堅(jiān)硬，認(rèn)為靜脈血流無(wú)法逆行通過(guò)淺靜脈干瓣膜而回流。本組僅行14例小隱靜脈蒂部結(jié)扎。我們的臨床體會(huì)是，皮瓣切取后，放松止血帶，觀察皮瓣血運(yùn)及小隱靜脈充盈張力情況，若皮瓣進(jìn)行性腫脹、暗紅色滲血、小隱靜脈怒張，則確定皮瓣的血液循環(huán)紊亂由小隱靜脈引起，則在皮瓣軸點(diǎn)以遠(yuǎn)將其挑出結(jié)扎。

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羅三彤(1975～)，男，本科，主治醫(yī)師，研究方向：關(guān)節(jié)疾病。

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1673-6575(2014)05-0649-02

10.11864/j.issn.1673.2014.05.43

2014-07-29

2014-09-21)