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      病案質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的幾點(diǎn)看法

      2014-03-19 15:19:18張紅英劉慶春彭衛(wèi)平劉海峰
      武警醫(yī)學(xué) 2014年6期
      關(guān)鍵詞:管理科病案病歷

      張紅英,劉慶春,彭衛(wèi)平,劉海峰,姜 偉,高 敏

      病案質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的幾點(diǎn)看法

      張紅英1,劉慶春2,彭衛(wèi)平2,劉海峰2,姜 偉2,高 敏2

      等級(jí)評(píng)審;病案;質(zhì)量;持續(xù)改進(jìn)

      醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的目的是為了加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理,確保醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全及服務(wù)質(zhì)量,利用有效衛(wèi)生資源,充分發(fā)揮醫(yī)療體系的整體功能。病案質(zhì)量管理是體現(xiàn)醫(yī)院管理水平的重要部分,病案歷來是醫(yī)院醫(yī)、教、研的寶貴資料,更是醫(yī)院管理的重要信息來源。再加上醫(yī)療改革的深入發(fā)展,人們法律觀念的不斷增強(qiáng),對醫(yī)院病案質(zhì)量管理提出了更高的要求。我院在病案質(zhì)量的管理中不斷創(chuàng)新,使病案整體質(zhì)量有了明顯提高。

      1 領(lǐng)導(dǎo)重視

      1.1 院長總負(fù)責(zé) 院長作為病案質(zhì)量管理委員會(huì)的主任,成為病案質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。院長通過參加醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、病案質(zhì)量分析會(huì),醫(yī)療質(zhì)量專家分析座談會(huì),以及院周會(huì)點(diǎn)評(píng)典型問題病歷,促進(jìn)全院人員提高病歷書寫的質(zhì)量意識(shí)。

      1.2 分管領(lǐng)導(dǎo)具體抓 由分管副院長、醫(yī)療科、質(zhì)量管理科現(xiàn)場檢查科室在院病歷情況,并從病歷書寫中檢查各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度落實(shí)情況,對存在的重點(diǎn)問題,院領(lǐng)導(dǎo)親自過問,現(xiàn)場點(diǎn)評(píng),及時(shí)解決。

      2 完善管理體系

      2.1 建立強(qiáng)有力的組織機(jī)構(gòu) 在實(shí)行病案質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)中,質(zhì)量管理改進(jìn)是重要的組織保證[1]。我院設(shè)有病案質(zhì)量管理委員會(huì),并由院、部、科構(gòu)成三級(jí)質(zhì)量管理體系,充分發(fā)揮三級(jí)體系的全面、全員監(jiān)控管理作用。

      2.2 發(fā)揮病案管理委員會(huì)的作用 病案質(zhì)量管理委員會(huì)定期分析、討論、評(píng)估醫(yī)院各科室病案質(zhì)量存在問題,制定整改方案、督管落實(shí)情況,不斷改進(jìn)檢查督促方式,促進(jìn)全院病案質(zhì)量的提升。

      2.3 加強(qiáng)監(jiān)督部門的質(zhì)控力度 質(zhì)量管理科設(shè)有醫(yī)院病案質(zhì)量管理辦公室,分為終末質(zhì)控辦公室和環(huán)節(jié)質(zhì)控辦公室,由高職以上的專家組成,具體負(fù)責(zé)檢查、督導(dǎo)病案質(zhì)量、醫(yī)療規(guī)章制度的落實(shí)情況,對于病歷檢查、實(shí)際科室檢查發(fā)現(xiàn)的問題,整理后下發(fā)科室由科室組織學(xué)習(xí),及時(shí)改進(jìn)。

      2.4 落實(shí)醫(yī)療科室的質(zhì)控任務(wù) 科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組,由科主任擔(dān)任科室質(zhì)量管理小組組長,同時(shí)兼任科室質(zhì)控醫(yī)師,護(hù)士長擔(dān)任質(zhì)控護(hù)士,負(fù)責(zé)科室運(yùn)行病歷和出院病歷質(zhì)量,及各級(jí)醫(yī)師、護(hù)士的醫(yī)療行為,各項(xiàng)核心制度落實(shí)的全面監(jiān)控。

      3 全員規(guī)范化教育培訓(xùn)[2]

      3.1 加強(qiáng)對三生的病歷書寫培訓(xùn) 病歷的書寫往往是由醫(yī)院中、低年資的醫(yī)師完成,包括畢業(yè)新來院的醫(yī)師(畢業(yè)生),甚至是實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生完成,因此規(guī)范的崗前病歷書寫培訓(xùn),對于確保病歷質(zhì)量尤為重要。

      3.2 提高病案管理人員的業(yè)務(wù)水平 建立一支思想作風(fēng)好、專業(yè)水平高、知識(shí)結(jié)構(gòu)合理的專業(yè)隊(duì)伍,使病案管理與時(shí)俱進(jìn)。病案管理涉及臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)、病案學(xué)等多個(gè)學(xué)科,要求人員具有多元的知識(shí)結(jié)構(gòu),才能適應(yīng)現(xiàn)代化病案管理不斷發(fā)展的需要[3]。

      3.3 組織不同年資醫(yī)師的病歷書寫考核 分不同層次對醫(yī)師進(jìn)行病歷書寫考試,考試成績公布在院局域網(wǎng)上,計(jì)入個(gè)人年終質(zhì)量評(píng)定成績中,使各級(jí)醫(yī)師更好地掌握病歷書寫規(guī)范和要求。

      3.4 開展全院性法律知識(shí)案例講座 從醫(yī)療規(guī)章制度、醫(yī)療規(guī)范管理、醫(yī)療法律法規(guī)等多方面進(jìn)行教育培訓(xùn),使他們充分認(rèn)識(shí)到病歷書寫的重要性,促使每個(gè)人提高質(zhì)量意識(shí),服務(wù)意識(shí),充分認(rèn)識(shí)到醫(yī)療領(lǐng)域的高風(fēng)險(xiǎn)性,充分認(rèn)識(shí)到病歷是唯一醫(yī)療診治全過程的原始記錄,必須客觀真實(shí)、準(zhǔn)確規(guī)范、及時(shí)完整、依法管理。

      4 以多施舉措為重要手段

      4.1 把好終末關(guān)口 經(jīng)治醫(yī)師對出院病歷完成后進(jìn)行自查,科室質(zhì)控醫(yī)師在每一份出院病歷歸檔前進(jìn)行全面審核,并在病歷首頁中簽名。

      4.2 做好病歷篩查 質(zhì)量管理科對每一份歸檔病歷編目之前,進(jìn)行病歷篩查,杜絕漏頁缺項(xiàng)問題及拷貝病歷所致的時(shí)間錯(cuò)誤等,一經(jīng)查出及時(shí)通知當(dāng)事人,填寫病歷修改申請表,逐級(jí)審批后更改。

      4.3 公示監(jiān)控結(jié)果 質(zhì)量管理科定期通過網(wǎng)絡(luò)對在院病歷書寫質(zhì)量、及時(shí)性等進(jìn)行監(jiān)控,促使醫(yī)師重視在院病歷的及時(shí)、正確、完整的書寫,檢查結(jié)果通過每月一期的《病案質(zhì)量月報(bào)》公示于院局域網(wǎng)。

      4.4 組織專家點(diǎn)評(píng) 由質(zhì)量管理科組織專家進(jìn)行在院病歷的隨機(jī)抽檢,現(xiàn)場點(diǎn)評(píng),科室醫(yī)師積極參加,相互學(xué)習(xí),相互借鑒,有疑問者可現(xiàn)場提出,專家現(xiàn)場解答,存在問題及時(shí)得到解決。

      4.5 分析查找問題 將病案質(zhì)量管理納入醫(yī)院規(guī)范化管理的重要位置[4],通過召開醫(yī)院質(zhì)量分析會(huì)分析存在問題的原因,討論確定整改方案,加大管理力度。

      4.6 評(píng)定與考核掛鉤 業(yè)務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)查房、專家科室質(zhì)量督查、科主任查房質(zhì)量評(píng)定等形式,進(jìn)行實(shí)際病例的醫(yī)療質(zhì)量及病歷書寫質(zhì)量的檢查督導(dǎo),所有檢查評(píng)定有標(biāo)準(zhǔn)、有記錄,所查醫(yī)師及科室主任的成績列入年終醫(yī)療質(zhì)量考核評(píng)定中。

      5 嚴(yán)格落實(shí)獎(jiǎng)懲制度

      5.1 環(huán)節(jié)、終末質(zhì)量檢查 對于檢查出的一般性問題,由專職人員匯總后交于科室質(zhì)控人員供科室學(xué)習(xí),引以為戒,同時(shí)計(jì)入科室績效考核按比例進(jìn)行經(jīng)濟(jì)扣罰;檢查出的嚴(yán)重錯(cuò)誤,及時(shí)告知當(dāng)事人并按丙級(jí)病歷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰;優(yōu)秀病歷通過院局域網(wǎng)進(jìn)行公示;經(jīng)質(zhì)量檢查專家分析討論認(rèn)定的丙級(jí)病歷,醫(yī)院將按規(guī)定給予個(gè)人和科室嚴(yán)厲處罰,并對當(dāng)事人在晉職晉級(jí)中一票否決。

      5.2 定期組織評(píng)選活動(dòng) 醫(yī)療科和質(zhì)量管理科每年組織全院優(yōu)秀病歷評(píng)選活動(dòng),由醫(yī)院隨機(jī)抽取每名醫(yī)師一份病歷,每份參評(píng)病歷由2至3名質(zhì)量檢查專家檢查,評(píng)選出優(yōu)秀科室及個(gè)人,醫(yī)院召開表彰大會(huì),給予經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)。

      5.3 各科室病案質(zhì)量納入醫(yī)院的績效考核 病歷質(zhì)量檢查得分直接與科室、個(gè)人的獎(jiǎng)金掛鉤,很好地促進(jìn)了醫(yī)院病案質(zhì)量的大幅度提高。

      病案質(zhì)量的提升是一項(xiàng)艱巨而復(fù)雜的任務(wù),不僅需要每一名醫(yī)護(hù)人員的努力,更需要規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、精細(xì)化的管理。借等級(jí)醫(yī)院評(píng)審,切實(shí)落實(shí)以評(píng)促建,以評(píng)促改,更好地加強(qiáng)病案質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

      [1] 劉秀春,宋翠梅,朱壯華.醫(yī)院評(píng)審與病案質(zhì)量管理[J].醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)資訊, 2005,12(2);131-132.

      [2] 劉 建,朱慧芳.第二周期醫(yī)院評(píng)審首家試點(diǎn)的體會(huì)和建議[J].中華醫(yī)院管理雜志,2004,20(20):1-3.

      [3] 吳韞宏,伍偉鋒.病案信息工作對三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審的影響[J].中國病案 2012,13(9): 10-11.

      [4] 胡華東,丁文水.醫(yī)院等級(jí)評(píng)審與病案質(zhì)量[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2010,4(17): 249-250.

      (2014-02-20收稿 2014-03-16修回)

      (責(zé)任編輯 武建虎)

      張紅英,碩士,主治醫(yī)師,E-mail:wknh930@sina.com

      100039北京,武警總醫(yī)院:1.質(zhì)量管理科,2.醫(yī)務(wù)部

      劉海峰,E-mail:haifengliu333@163.com

      R197.3

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