劉清源,李 楠,張旭東,王曉玲,韋良枝
表現(xiàn)為非典型眼震的良性陣發(fā)性位置性眩暈8例
劉清源1,李 楠2,張旭東2,王曉玲2,韋良枝2
良性陣發(fā)性位置性眩暈;鑒別診斷
良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo,BPPV)是最常見的眩暈疾病,其發(fā)病機制是耳石異常脫落或黏附在半規(guī)管中,引起淋巴液的異常流動,從而導致體位改變后的短暫性眩暈。按耳石脫落部位的不同分為三種類型:水平半規(guī)管BPPV、后半規(guī)管BPPV和前半規(guī)管BPPV。該病被普遍認為是一種診斷及治療簡單易行的疾病,但臨床中筆者發(fā)現(xiàn)部分復雜的BPPV,其表現(xiàn)出的眼震形式多樣[1]。現(xiàn)將筆者收治的表現(xiàn)為非典型眼震的8例BPPV總結(jié)如下。
1.1 一般資料 武警河南總隊醫(yī)院眩暈中心2013-01至2014-04收治BPPV患者共197 例,其中男74例,女123例,年齡29~82歲,平均59.32歲。其中表現(xiàn)為非典型眼震8例 。檢查方法:包括自發(fā)性眼震、搖頭試驗、溫度試驗[2]、高刺激率聽性腦干反應檢查[3],運用SRM-IV型良性陣發(fā)性位置性眩暈診療系統(tǒng)進行變位試驗檢查,均通過眼震視圖評判眼震出現(xiàn)的方向、潛伏期、持續(xù)時間及慢向速度。
1.2 非典型眼震的類型
1.2.1 表現(xiàn)為單一方向眼震的水平半規(guī)管BPPV 2例眼震方向與身體轉(zhuǎn)動方向不同步,表現(xiàn)為身體轉(zhuǎn)動后均出現(xiàn)左向的水平眼震,左側(cè)臥明顯,右側(cè)臥減輕。搖頭試驗1例表現(xiàn)為右向水平眼震,1例陰性,溫度試驗均提示右側(cè)水平半規(guī)管功能減退,診斷為右側(cè)水平半規(guī)管BPPV。
1.2.2 表現(xiàn)為垂直眼震的后半規(guī)管BPPV及前半規(guī)管BPPV 3例均為女性,初期表現(xiàn)為急性前庭癥狀,變位試驗不能完成,位置性試驗未見明顯眼震。給予急性期對癥治療后行變位試驗,在變位試驗的任何一個誘發(fā)體位均表現(xiàn)為垂直眼震,數(shù)天后再次行變位試驗,其中1例5 d后出現(xiàn)典型的前半規(guī)管BPPV眼震,2例分別于10 d及15 d后出現(xiàn)典型的后半規(guī)管BPPV眼震。高刺激率聽性腦干反應檢查顯示同側(cè)的內(nèi)耳缺血。
1.2.3 無明顯眼震的BPPV 典型的BPPV在特定體位誘發(fā)的同時,既有眩暈的表現(xiàn)也有眼震的表現(xiàn),但筆者發(fā)現(xiàn)有3例僅有眩暈表現(xiàn),沒有眼震表現(xiàn)。此3例均有長期臥床病史,1例頸椎外傷后,1例腰椎固定術(shù)后58 d,1例乳腺癌術(shù)后15 d。1例溫度試驗出現(xiàn)雙側(cè)水平半規(guī)管功能減退,2例顯示右側(cè)水平半規(guī)管功能減退;1例高刺激率聽性腦干反應檢查顯示正常,1例表現(xiàn)為雙側(cè)內(nèi)耳缺血,1例表現(xiàn)為同側(cè)內(nèi)耳缺血。3例復位治療后仍有體位性眩暈表現(xiàn),但變位檢查無典型眼震;無明顯眼震次數(shù):1例 1次,1例2次,1例3次。
1.3 治療方法 根據(jù)不同的BPPV采用不同的復位方法,同時應用改善內(nèi)耳微循環(huán)的藥物治療,如金納多、敏使朗、前列地爾。
BPPV是最常見的與位置改變有關(guān)的眩暈疾病[4,5],典型的BPPV中眼震與眩暈癥狀明顯,易于診斷。但在臨床工作中會發(fā)現(xiàn)一些主訴與體位相關(guān)的眩暈,其早期眼震表現(xiàn)并不典型,如果單純依據(jù)BPPV的診斷標準極易漏診。因而,對于非典型的BPPV眼震必須給予足夠重視,積極進行鑒別。
2.1 單向固定的陣發(fā)性眼震B(yǎng)PPV的診斷及治療 Vannucchi[6]于2011年首次對該類BPPV進行了描述,CaLifano等[1]于2013年又詳細描述了5例病例,將該類眼震稱為一類新型BPPV,將其稱之為“方向固定的水平半規(guī)管的陣發(fā)性眼震”。關(guān)于該病診斷,首先滾轉(zhuǎn)試驗引出陣發(fā)性位置性水平眼震是最基本的條件, 可觀察到自發(fā)性眼震或搖頭試驗時引出水平眼震,最后平臥位搖頭運動可以將背地性眼震轉(zhuǎn)變?yōu)橄虻匦匝壅饡r就可以判斷為該類BPPV。筆者發(fā)現(xiàn)2例患者符合上述診斷標準,檢查后考慮為右側(cè)水平管BPPV,經(jīng)過反復的搖頭運動,最后通過360°滾轉(zhuǎn)復位法復位成功。
推測發(fā)病原因為耳石可以脫落于一個半規(guī)管內(nèi)的多個地方,如水平半規(guī)管非壺腹臂或者在水平半規(guī)管弧形部分的最低部位,尤其是存在于后者的。同時在半規(guī)管的弧形最低區(qū)域有狹窄的部分,不允許體積大的耳石通過到達壺腹臂,在滾轉(zhuǎn)試驗時,在病變側(cè)或健康側(cè)均出現(xiàn)離壺腹流占優(yōu)勢[1],因而出現(xiàn)單方向固定的眼震。這種眼震的發(fā)現(xiàn)提示我們BPPV發(fā)生的復雜性,BPPV患者的水平半規(guī)管的形態(tài)學解剖學的細微變化,如狹窄、阻塞,都可導致耳石的黏附停滯,可以引起位置性陣發(fā)性眩暈及單向眼震。
2.2 垂直眼震的垂直半規(guī)管BPPV的診斷 一般認為垂直性眼震多見于后顱窩病變[7],特別是病變位于正中或左右兩側(cè)對稱性損害時出現(xiàn),但筆者發(fā)現(xiàn)的3例該病患者已完全排除了中樞性疾病。Helmechen[8]認為耳石性失衡(重力依賴性)是產(chǎn)生垂直性眼震的原因;陳秀伍[9]認為位置試驗所誘發(fā)的垂直型位置性眼震不僅提示中樞病變,也可能與BPPV相關(guān)。筆者同意后者觀點,但其認為該垂直向下眼震多見于前半規(guī)管BPPV,而筆者發(fā)現(xiàn)后半規(guī)管BPPV也可表現(xiàn)為垂直向下的眼震。本組患者中2例高刺激率聽性腦干反應檢查提示病變側(cè)內(nèi)耳缺血,筆者推測垂直性眼震可能是橢圓囊的缺血病變的表現(xiàn)。橢圓囊病變導致耳石的代謝障礙,從而引起耳石的異常脫落,這同目前的原發(fā)性BPPV發(fā)病原因與局部缺血有關(guān)的觀點相一致。因此,對于表現(xiàn)為體位相關(guān)性頭暈的患者,即使暫時的眼震不支持典型的BPPV,仍應繼續(xù)觀察病情發(fā)展,一旦發(fā)現(xiàn)典型BPPV眼震,及時進行復位,否則會遺漏診斷。
2.3 不伴眼震的BPPV的診斷 有學者將不伴眼震的BPPV 稱為主觀性BPPV,表現(xiàn)為患者有因頭位改變而發(fā)生短暫性眩暈的癥狀,在體位誘發(fā)試驗時的確有明顯的主觀性位置性眩暈感,或者僅有頭暈不適、嘔吐感,而未見明顯的典型性BPPV眼震[9]。于立民等[10]認為該癥原因為半規(guī)管內(nèi)或者壺腹嵴的耳石數(shù)量較少,刺激強度達不到引起眼震的閾值。筆者同意上述觀點,本組資料中3例患者均是在典型BPPV眼震引出并復位治療后,仍訴體位相關(guān)性眩暈,再次行變位檢查并未引出眼震,但患者主觀感覺明顯;之后再次行復位后患者的主觀體位相關(guān)性眩暈癥狀消失。筆者考慮患者的眼震引不出可能與復位后半規(guī)管內(nèi)或者壺腹嵴的未完全復位的耳石數(shù)量較少,刺激強度達不到引起眼震的閾值有關(guān)。本組中3例均合并有其他病變,2例為大手術(shù)術(shù)后,術(shù)中有輸血史,腰椎術(shù)后患者有明顯的后循環(huán)缺血及內(nèi)耳缺血,乳腺癌術(shù)后患者存在明顯的右耳內(nèi)耳缺血病史,2例均表現(xiàn)為同側(cè)前庭功能減退,這可能與內(nèi)耳前庭局部的微循環(huán)障礙甚至后循環(huán)缺血有關(guān),所以不易復位。因而,筆者認為對于能判斷出BPPV病變范圍的病例,如果患者主觀癥狀明顯,即使眼震不明顯,也應積極治療。
綜上所述,雖然BPPV普遍認為是診治相對簡單的疾病,但是在診斷時仍需要仔細觀察,考慮到一部分不典型病例的存在,做到既不誤診,又不漏診。
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(2014-07-09收稿 2014-09-27 修回)
(責任編輯 尤偉杰)
劉清源,碩士,副主任醫(yī)師,E-mail:clainny@126.com
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鄭州,武警河南總隊醫(yī)院眩暈中心
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