張玉成，錢智勇，郭希民綜述 郭紅延 審校

拔牙術后常用的填塞止血材料

張玉成1,2，錢智勇3，郭希民3綜述 郭紅延2審校

拔牙術；出血；止血；止血材料

牙拔除術是牙槽外科最廣泛采用的手術，拔牙后出血是術后最常見并發(fā)癥，也是口腔科急癥之一[1]。術后持續(xù)性出血常給患者帶來緊張感和恐懼感，出血過多甚至會引起失血性體克，嚴重威脅患者生命[2]。對于某些特殊人群，如服用抗凝藥物、嚴重貧血、血小板減少癥、血友病、肝功能不全等患者，因其出、凝血功能已經(jīng)異常，如果沒有查明病情而進行了拔牙手術，在拔牙后會面臨嚴重出血的風險[3,4]。因此，拔牙術后應用止血材料進行輔助止血，無論對健康人群還是患有特殊疾病的人群，都有著十分重要的意義。為此，筆者對止血材料在拔牙術后止血的應用進行綜述。

1 醫(yī)用棉球

口腔科常用的止血方法主要是壓迫法、縫合法和填塞法。壓迫法是傳統(tǒng)的止血方法，其操作方法是將棉球填塞到拔牙創(chuàng)出血處并壓迫，從而使出血處出現(xiàn)血凝塊即達到止血目的，具有使用方便、成本低、無不良反應等優(yōu)點。但是，棉球止血存在一定的危險性，如棉球易與血凝塊結合，去除時可能引發(fā)二次出血，影響醫(yī)患關系，影響患者的身心健康[5,6]。更為重要的是，對于有凝血障礙的患者，棉球止血往往不能達到預期效果，必須有其他止血材料輔助止血。

2 明膠海綿

明膠海綿是從動物皮膚中提取并經(jīng)純化的明膠制作的，是目前外科手術或急救中常用的局部止血材料。其優(yōu)點是無抗原性，可被機體完全吸收，吸水后體積明顯膨脹，并可以激活血小板，促進凝血塊形成，達到止血的目的。明膠海綿4～8周可被組織吸收，它與凝血酶合用，可以提高止血效果[7]。李偉等[8]指出，碘仿明膠海綿作為局部止血劑，能迅速止血并吸附于牙槽窩內(nèi)防止血凝塊收縮脫落，加速創(chuàng)面愈合，在拔牙創(chuàng)內(nèi)達到止痛、止血、預防和治療張口受限，術后出血及干槽癥的效果。蔡永海等[1]將Gelatamp膠質銀止血明膠海綿應用到拔牙止血中，發(fā)現(xiàn)這種海綿不會產(chǎn)生體積膨脹，吸收大量血液后形成一個牢靠栓塞，防止出血。另外，該海綿可以游離出微量銀離子，具有強大的抗菌能力，能夠發(fā)揮長效殺菌作用。

3 纖維蛋白封閉劑

纖維蛋白封閉劑又稱醫(yī)用生物蛋白膠，由兩部分組成，一部分是生物膠主體和主體溶解液，另一部分是催化劑和催化劑溶解液。在止血過程中，經(jīng)過相互作用形成穩(wěn)定的乳白色的纖維蛋白凝膠，通過物理作用阻塞微血管破損處，對小血管出血具有良好的止血效果，同時還能激發(fā)機體自身凝血系統(tǒng)進行止血[9]。對一些異常出血，如凝血因子異常仍有較好的止血效果[10]。用纖維蛋白封閉劑處理拔牙創(chuàng)，當纖維蛋白封閉劑形成膠凍狀的過程中(即纖維蛋白多聚體形成的過程中)具有一定的組織黏合性，從而可以使牙槽窩有效密閉，減少了出血和感染的機會[11]。

4 纖維素

主要包括止血紗布、數(shù)字紗布、微生物纖維等。這些材料是含有環(huán)丙沙星類藥物和氨基酸類營養(yǎng)藥物的氧化纖維素[12]，是一種可吸收局部止血材料。其止血機制為水溶性全吸收中性纖維素溶解后形成水性膠體，膨脹填補創(chuàng)面空隙達到止血目的；溶解后的纖維素可活化多種凝血因子,起到凝血作用。文獻[13, 14]研究表明，將數(shù)字紗布應用于拔牙創(chuàng)止血迅速，同時可減輕患者緊張情緒，減少術后干槽癥的發(fā)生，認為數(shù)字紗布置入拔牙創(chuàng)能有效地預防下頜阻生牙拔除后出血和干槽癥的發(fā)生。葉衡峰等[15]將數(shù)字紗布用于根尖切除術術區(qū)的止血止痛，發(fā)現(xiàn)能夠有效抑制術區(qū)內(nèi)的致病菌，降低感染概率。

5 殼聚糖及其衍生物

殼聚糖是甲殼素脫乙?；蟮漠a(chǎn)物，甲殼素是地球上僅次于纖維素的第2大可再生資源[16]。其最主要的止血機制是殼聚糖乙酸鹽的表面帶有大量的正電荷，可以吸附表面帶有負電荷的紅細胞，使大量的紅細胞發(fā)生聚集，繼而激發(fā)凝血的級聯(lián)反應，通過激活纖維蛋白原，發(fā)揮對組織的黏附作用及對傷口的機械封閉作用[17,18]。戴杰等[19]將殼聚糖薄膜應用于拔牙術止血，發(fā)現(xiàn)殼聚糖膜水溶性、黏性好，可牢固黏附于黏膜和骨組織上，創(chuàng)口止血時間和愈合天數(shù)顯著低于無殼聚糖膜的創(chuàng)口，且不良反應少，表明殼聚糖膜有著良好的止血功能，對拔牙創(chuàng)有良好的促進愈合的功能。張永軍等[20]將殼聚糖的衍生物羧甲基殼聚糖應用在拔牙術止血過程中，發(fā)現(xiàn)其與血液融合成為糊狀，起到吸附血凝塊的作用，而且減小了拔牙創(chuàng)面和干槽癥的發(fā)生。

6 止血材料存在的不足

明膠海綿雖然有良好的生物安全性和止血效果，但是其力學強度太差，接觸到血液和唾液時很容易垮陷，使血液從裂縫和空隙中流出，出現(xiàn)流血量大和流血時間長的情況。Bajkin等[21]用明膠海綿對服用抗凝藥物的患者進行拔牙后止血，發(fā)現(xiàn)繼發(fā)出血率在3.3%～7.3%。纖維素類和纖維蛋白類止血材料雖然成分大不相同，但是其共同點就是含有凝血酶，需依靠凝血酶發(fā)揮作用才能止血，這增加了心腦血管疾病患者形成血栓的風險。而殼聚糖類止血材料雖然帶有正電荷可以加速紅細胞聚集從而產(chǎn)生凝血作用，但是殼聚糖自身親水性有限，發(fā)揮作用的氨基集團會減少，因此也會削弱其凝血功能，使患有凝血機制障礙的患者不能得到有效的止血。

總體而言，拔牙后出血是拔牙術后常見的并發(fā)癥，凝血正常人群拔牙后出血大多由于局部因素，例如軟組織撕裂、牙槽窩內(nèi)殘留炎性肉芽組織、牙槽內(nèi)小血管破裂、牙槽骨骨折、凝血塊脫落等，而牙槽窩內(nèi)殘留炎性肉芽組織、軟組織撕裂導致的出血最常見。對于健康人群拔牙后，采用棉球按壓即可止血。但是對于具有凝血功能障礙的患者來說，如血小板減少癥、牙齦癌、牙槽血管瘤、血友病等，以及長期服用抗凝藥物的人群，采用常規(guī)止血方法往往達不到預期效果，嚴重時會危及患者的生命[22，23]。本綜述介紹的幾種是已經(jīng)用于健康人群拔牙創(chuàng)止血的材料，效果比較理想。但是，由于這些材料自身的缺陷，應用到具有凝血功能障礙的患者身上，仍難以達到理想效果。

另外，口腔環(huán)境與外界相通，容易殘留食物和滋生細菌，止血材料作為拔牙創(chuàng)與外界的屏障，如果能有效地殺滅拔牙創(chuàng)及其周圍的細菌，防止拔牙創(chuàng)感染，就可以為牙槽窩的正常生長提供良好環(huán)境。因此，設計研發(fā)一種可以通用且能克服以上缺陷的材料具有重要意義。該材料要具有良好的生物安全性、組織相容性和一定的促愈合功能。同時，其本身不會添加凝血類藥物進行止血，而是通過一些物理和化學性的吸水作用使血液高度濃縮，從而生成更穩(wěn)定的血凝塊達到止血的作用。

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(2014-07-19收稿 2014-11-03修回)

(責任編輯 尤偉杰)

武警總醫(yī)院二類課題基金項目(WZ20130209)

張玉成，碩士研究生，E-mail:yucheng0728@163.com

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郭紅延， E-mail:ghyfmmu@126.com

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