王志剛 吉雅麗 楊汴生 何 健

兒童在六歲左右長出第一顆恒磨牙（六齡齒），由于萌出比較早，六齡齒極易發(fā)生齲病，甚至造成過早脫落，影響兒童的口腔健康。流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國12 歲兒童窩溝齲與平滑面齲的構(gòu)成比分別為90.32%與9.68%[1]，說明窩溝齲的預(yù)防十分重要。窩溝封閉是預(yù)防恒磨牙窩溝齲的最有效方法，其防齲效果與封閉劑是否完整地保留于牙齒的窩溝內(nèi)有關(guān)，封閉劑的保留率主要取決于材料性能、臨床操作及適應(yīng)證的選擇等[2]。窩溝封閉可以在醫(yī)院實(shí)施，也可以入校進(jìn)行，兩種方法實(shí)施條件和臨床效果皆有差別，目前尚缺乏實(shí)施條件對(duì)窩溝封閉劑保留率的影響的相關(guān)研究。本研究采用兩種窩溝封閉劑在不同場(chǎng)所和實(shí)施條件下對(duì)兒童第一恒磨牙進(jìn)行窩溝封閉，比較材料種類和實(shí)施條件對(duì)窩溝封閉劑保留率的影響，為臨床選擇窩溝封閉劑及適宜的實(shí)施條件提供依據(jù)。研究假設(shè)是封閉劑材料種類和實(shí)施條件對(duì)窩溝封閉劑保留率沒有影響。研究類型為隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)。

資料和方法

1.材料：35%磷酸凝膠酸蝕劑（GLUMA，德國），UltraSeal XT hydro 窩溝封閉劑（Ultradent，美國）（以下簡稱 UltraSeal），Clinpro 窩溝封閉劑（3M ESPE，美國），移動(dòng)式牙科治療機(jī)（DU 系列，江蘇岱洛醫(yī)療科技有限公司），冷光型反光燈。

2.研究對(duì)象：從兩所小學(xué)中隨機(jī)選擇7～8 歲兒童各100 名進(jìn)行第一恒磨牙的窩溝封閉。病例納入標(biāo)準(zhǔn)為：雙側(cè)上下頜第一恒磨牙均完全萌出，窩溝較深、無齲壞，無釉質(zhì)發(fā)育不全、氟牙癥及四環(huán)素牙等非齲性牙體疾??；臨床上能配合并能接受18 個(gè)月的追蹤隨訪；窩溝封閉前兒童家長簽署知情同意書。本研究已獲得鄭州大學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

3.研究方法

（1）采用不同的窩溝封閉劑實(shí)施封閉：實(shí)驗(yàn)分為兩組，A 組采用 UltraSeal 封閉劑，B 組采用 Clinpro封閉劑。采用自身雙側(cè)對(duì)照的設(shè)計(jì)方法，兒童按治療的先后順序編號(hào)。單號(hào)兒童：左側(cè)涂布Clinpro 封閉劑，右側(cè)涂布UltraSeal 封閉劑；雙號(hào)兒童：左側(cè)涂布UltraSeal 封閉劑，右側(cè)涂布Clinpro 封閉劑，觀察比較兩種封閉劑的保留率。

（2）在不同場(chǎng)所和條件下實(shí)施窩溝封閉：對(duì)上述單號(hào)、雙號(hào)組兒童再進(jìn)行組內(nèi)隨機(jī)順序編號(hào)，每個(gè)組內(nèi)的單號(hào)兒童入校進(jìn)行窩溝封閉，自備移動(dòng)式牙科治療機(jī)、冷光型反光燈等一系列配套設(shè)備，盡可能模擬醫(yī)院診室環(huán)境；每個(gè)組內(nèi)的雙號(hào)兒童常規(guī)在醫(yī)院診室完成窩溝封閉，以保證接受不同窩溝封閉處理的兒童在學(xué)校和醫(yī)院內(nèi)有均衡分布，每組各100 名。觀察兩種實(shí)施條件下的窩溝封閉臨床效果。

（3）窩溝封閉操作由2 名高年資口腔醫(yī)師完成，并由2 名護(hù)士協(xié)作配合。窩溝封閉效果的復(fù)查由1名未參與窩溝封閉的醫(yī)生到學(xué)校完成，復(fù)查醫(yī)師不知曉研究對(duì)象具體的實(shí)施場(chǎng)所及不同窩溝封閉劑的實(shí)施牙位。窩溝封閉操作醫(yī)師、配合護(hù)士和復(fù)查醫(yī)師均在實(shí)驗(yàn)前進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)。

（4）操作步驟：按照窩溝封閉操作規(guī)范，采用小毛刷、探針和三用槍清潔六齡齒牙面，用吸唾器和棉卷隔濕，酸蝕劑酸蝕牙面20S，沖洗吹干，涂布封閉劑，光照20S 固化，檢查封閉劑是否覆蓋全部牙面深窩溝（包括牙合面、上頜腭面和下頜頰面窩溝）。

（5）復(fù)查標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)價(jià)指標(biāo)：分別于窩溝封閉后3、6、12、18 個(gè)月進(jìn)行復(fù)查，記錄封閉劑完全保留、部分保留、完全脫落的牙數(shù)和新發(fā)齲齒數(shù)。臨床評(píng)價(jià)指標(biāo)：①封閉劑完全保留率、部分保留率、完全脫落率。完全保留即牙面所有窩溝點(diǎn)隙封閉劑固位好，沒有變色及脫落；部分保留即牙面部分窩溝的封閉劑保留，其余部分脫落；完全脫落即窩溝內(nèi)封閉劑全部脫落。封閉劑完全保留率＝封閉劑完全保留的牙數(shù)/受檢牙數(shù)×100%。②齲齒發(fā)病率：新發(fā)生齲的牙數(shù)/受檢牙數(shù)×100%[2]。齲齒檢查標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)WHO齲齒診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

（6）統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS17.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。封閉劑保留率及齲齒發(fā)病率比較采用卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

結(jié) 果

1.學(xué)校內(nèi)兩種窩溝封閉劑的保留率比較：在18個(gè)月的復(fù)查期內(nèi)，兩種封閉劑組均無新發(fā)齲齒及封閉劑完全脫落情況發(fā)生。A 組（UltraSeal 封閉劑）和B 組（Clinpro 封閉劑）的完全保留率在 3、6、12 及 18個(gè)月時(shí)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，A 組優(yōu)于B 組（表1）。

表1 學(xué)校內(nèi)兩種窩溝封閉劑的保留率比較

2.醫(yī)院內(nèi)兩種窩溝封閉劑的保留率比較：在18個(gè)月的復(fù)查期內(nèi)，兩種封閉劑組均無新發(fā)齲齒及封閉劑完全脫落情況發(fā)生。A 組（UltraSeal 封閉劑）和B 組（Clinpro 封閉劑）的完全保留率在 3、6、12 及 18個(gè)月時(shí)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表2）。

表2 醫(yī)院內(nèi)兩種窩溝封閉劑的封閉效果比較

3.兩種封閉劑在不同地點(diǎn)和實(shí)施條件下的保留率比較：在18 個(gè)月的復(fù)查期內(nèi)，兩種封閉劑在不同地點(diǎn)和實(shí)施條件下均無新發(fā)齲齒及封閉劑完全脫落情況發(fā)生。兩種封閉劑的完全保留率在3、6、12 及18 個(gè)月時(shí)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表3、4）。

表3 UltraSeal 封閉劑在不同地點(diǎn)和實(shí)施條件下的保留率比較

表4 Clinpro 封閉劑在不同實(shí)施地點(diǎn)和條件下的封閉效果比較

討 論

我國是兒童齲病高發(fā)國家。2005年第三次[4]、2015[5]年第四次全國口腔健康流行病學(xué)調(diào)查報(bào)告結(jié)果顯示，12 歲兒童恒牙患齲率分別達(dá)28.9%和38.5%—雖然兒童齲病的預(yù)防工作一直在進(jìn)行，但十年間兒童患齲率卻上升了十個(gè)百分點(diǎn)。窩溝封閉作為預(yù)防窩溝齲的有效措施已經(jīng)得到廣泛的認(rèn)可，但2005年第三次口腔健康流調(diào)結(jié)果顯示，全國僅有1.45%的12 歲學(xué)生接受過窩溝封閉（2015年流調(diào)無窩溝封閉率數(shù)據(jù)）[4]。因此，對(duì)社會(huì)和家長宣傳普及兒童牙齒窩溝封閉的理念，并在口腔預(yù)防保健和臨床工作中大力推廣窩溝封閉，提高兒童牙齒的窩溝封閉率以預(yù)防齲齒就顯得非常重要而緊迫。窩溝封閉的具體實(shí)施有兩種方式：一是在醫(yī)院診室對(duì)就診兒童個(gè)別實(shí)施封閉，二是入校對(duì)學(xué)生進(jìn)行大規(guī)模的窩溝封閉。入校進(jìn)行窩溝封閉可以短時(shí)間內(nèi)大幅度提高兒童牙齒的窩溝封閉率，但學(xué)校缺乏操作相關(guān)的器械、設(shè)備，隔濕、防止唾液污染難度大，會(huì)影響窩溝封閉的臨床效果。因而選用性能良好的窩溝封閉劑非常重要。

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，在醫(yī)院內(nèi)實(shí)施封閉時(shí)，兩種封閉劑的完全保留率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，兩者均有良好的窩溝封閉效果。在學(xué)校內(nèi)，兩種封閉劑的完全保留率具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，Ultraseal 封閉劑優(yōu)于Clinpro 封閉劑。這與其他學(xué)者的實(shí)驗(yàn)結(jié)果一致[6]，離體牙實(shí)驗(yàn)也得出了類似結(jié)論[7]：Ultraseal 封閉劑與 Clinpro 封閉劑相比黏度更低，窩溝封閉時(shí)可以形成足夠長度的樹脂突。

與其他類似研究比較，本實(shí)驗(yàn)的保留率偏低[8，9]，原因可能是本實(shí)驗(yàn)采用的保留率是完全保留率，部分保留樣本未納入統(tǒng)計(jì)。窩溝封閉防齲效果與封閉劑是否完整地保留于牙齒牙合面窩溝有關(guān)[10]，封閉劑部分脫落即有可能導(dǎo)致封閉劑邊緣與牙體組織間出現(xiàn)裂隙，細(xì)菌進(jìn)入裂隙，繁殖代謝產(chǎn)酸，形成齲損。造成封閉劑脫落的原因可能是牙面酸蝕后受到污染或干燥不充分，唾液阻止封閉劑滲入酸蝕面的微孔，樹脂微突難以形成，喪失與牙面的嵌合，影響封閉劑的粘結(jié)效果。Ultraseal 是一種耐濕、光固化、丙烯酸酯基親水型窩溝封閉劑，含有53%不透射線的甲基丙酸酯，具有技術(shù)敏感性較低、機(jī)械強(qiáng)度良好、便于影像學(xué)檢查邊緣密合情況等優(yōu)點(diǎn)[11]，這種材料可以“追逐”水分進(jìn)入凹坑和裂縫，從而消除疏水性封閉劑因水分導(dǎo)致的操作失敗[12]。材料本身具有較好的親水性，牙面輕微的濕潤反而粘接效果更好。而Clinpro 封閉劑對(duì)隔濕要求更加嚴(yán)格，在學(xué)校實(shí)施封閉時(shí)由于設(shè)備條件較診室簡陋，牙面容易受到唾液的污染，從而降低了其保留率。

本研究顯示，兩種窩溝封閉劑在兩種不同場(chǎng)所和實(shí)施條件下的保留率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這與其他學(xué)者的研究結(jié)果不同[13]。在前期類似研究中，研究者大多采用簡易牙椅進(jìn)行操作，椅位調(diào)節(jié)不便，容易造成醫(yī)生疲勞，影響窩溝封閉的效果；人工光源不易調(diào)節(jié)，操作視野難以得到充足的光照；吸唾器的功率也弱于醫(yī)院，增加了唾液污染的可能性。本研究采用了移動(dòng)式牙科治療機(jī)，牙椅具有可調(diào)節(jié)性，有較好的吸唾裝置，克服了以往的不足；另外還額外配備了冷光型反光燈，保障了充足的光源，所以得到了較好的封閉效果。

窩溝封閉可以有效預(yù)防兒童窩溝齲。大規(guī)模實(shí)施的兒童窩溝封閉在學(xué)校實(shí)施更有優(yōu)勢(shì)，學(xué)生的組織安排更加方便，且容易得到學(xué)生及家長的理解參與，具有重要的意義。為了保證窩溝封閉質(zhì)量，需要配備合適的便攜設(shè)備，并盡量選用親水性的窩溝封閉劑。