郭大為 周 迪 王明鑫

（遼寧省沈陽(yáng)市肛腸醫(yī)院麻醉科，110002）

不同麻醉方法用于經(jīng)肛門(mén)內(nèi)鏡顯微手術(shù)的臨床分析

郭大為 周 迪 王明鑫

（遼寧省沈陽(yáng)市肛腸醫(yī)院麻醉科，110002）

目的 通過(guò)對(duì)腰麻和改良骶管麻醉的麻醉效果、不良反應(yīng)進(jìn)行對(duì)比，探討經(jīng)肛門(mén)內(nèi)鏡顯微手術(shù)（TEM）的最佳麻醉方法。方法 擬行TEM患者60例，隨機(jī)分為改良骶管麻醉組（A組）和腰麻組（B組）兩組。A組左側(cè)臥位行改良骸管麻醉，B組左側(cè)臥位行腰麻，給予預(yù)定劑量局麻藥。結(jié)果 A組的麻醉時(shí)間顯著短于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組阻滯完善時(shí)間、麻醉維持時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；20 min麻醉平面B組高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組最大運(yùn)動(dòng)評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者滿意度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、惡心嘔吐、直腸牽拉反應(yīng)發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 骶管麻醉和腰麻用于TEM，兩者麻醉效果均好，不良反應(yīng)少，但骶管麻醉更簡(jiǎn)易，麻醉管理更容易，患者舒適度更高。

骶管麻醉；腰麻；經(jīng)肛門(mén)內(nèi)鏡顯微手術(shù)

經(jīng)肛門(mén)內(nèi)鏡顯微手術(shù)（transanal endoscopic microsurgery, TEM)，作為直腸腫瘤局部切除的一種術(shù)式，由Buess設(shè)計(jì)發(fā)明并于1983年首次報(bào)道[1]。目前，國(guó)內(nèi)開(kāi)展TEM手術(shù)的醫(yī)院仍然不多，主要采用全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉完成，以椎管內(nèi)麻醉最為常用[2]。本研究對(duì)腰麻和改良骶管麻醉的麻醉效果及不良反應(yīng)進(jìn)行對(duì)比，以探討TEM的最佳麻醉方法?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用雙盲、隨機(jī)的方法，選擇擬行TEM患者60例，按美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，無(wú)椎管內(nèi)麻醉禁忌證。隨機(jī)分為骶管麻醉組（A組）和腰麻組（B組）。術(shù)前有椎管內(nèi)麻醉禁忌證者排除本研究。

1.2 麻醉方法 患者術(shù)前禁食水，入室后開(kāi)放靜脈通路，快速滴注0.9%氯化鈉注射液200～300 mL，連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓（Bp）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、心電圖（ECG）。兩組患者均不用術(shù)前藥，A組患者由同一人行骶管麻醉。患者取左側(cè)臥位，食指摸到尾骨尖，拇指沿中線向頭端方向5～7 cm左右可捫及骶5椎板裂開(kāi)形成的骶裂孔，若骶裂孔不清晰，也可選擇在骶2平面以下骶骨裂隙作為穿刺點(diǎn)。常規(guī)消毒后，以含有局麻藥的10 mL注射器在穿刺點(diǎn)垂直進(jìn)針，針尖過(guò)骶尾韌帶有突破感后，回吸無(wú)腦脊液、無(wú)血液后，若阻力適當(dāng)，將15 mL局麻藥（2%利多卡因10 mL與0.5%布比卡因5 mL混合液）緩慢推入，速度＜1 mL/s。麻醉成功后采用仰臥位。B組患者取左側(cè)臥位，使用一次性的腰麻硬膜外套針進(jìn)行操作。套針包括：一根17G的TUOHY硬膜外穿刺針，一根WHITACRE筆尖式腰穿針。選擇腰3～4間隙，到達(dá)硬膜外腔后，用腰穿針穿刺，見(jiàn)腦脊液回流后，以0.2 mL/s的速度注入脊麻藥0.5%布比卡因2 mL，然后向硬膜外腔頭側(cè)置管4 cm。注射完畢后，患者取仰臥位，待麻醉滿意后開(kāi)始手術(shù)。

1.3 觀察項(xiàng)目 包括：①術(shù)中記錄20 min麻醉平面（針刺法測(cè)定），若雙側(cè)平面不一致，記錄低側(cè)。麻醉平面為胸1～12計(jì)為1～12；腰1～5計(jì)為13～17；骶1～5計(jì)為18～22。②血壓升高或下降20%視為升壓反應(yīng)或降壓反應(yīng)。若術(shù)中出現(xiàn)低血壓（收縮壓較基礎(chǔ)值降低30%或收縮壓＜90 mm Hg）或心動(dòng)過(guò)緩（HR＜50次/min），則靜脈注射麻黃堿10 mg或阿托品0.5 mg。③麻醉阻滯完善時(shí)間，即開(kāi)始注射局麻藥至肛周無(wú)痛覺(jué)、肛門(mén)括約肌完全松弛的時(shí)間。④麻醉維持時(shí)間，即局麻藥注射完畢到患者肛周開(kāi)始疼痛的時(shí)間。⑤最大運(yùn)動(dòng)阻滯程度。采用Bromage評(píng)分。0分，髖、膝、踝關(guān)節(jié)均可運(yùn)動(dòng)；1分，不能抬大腿，膝、踝關(guān)節(jié)可運(yùn)動(dòng)；2分，膝關(guān)節(jié)以上不能運(yùn)動(dòng)，能運(yùn)動(dòng)踝關(guān)節(jié)；3分，髖、膝、踝關(guān)節(jié)均不能運(yùn)動(dòng)。⑥麻醉滿意度。采用語(yǔ)言評(píng)價(jià)量表（verbalrating scale, VRS）。滿意，手術(shù)無(wú)疼痛，肛門(mén)松弛；不滿意，手術(shù)時(shí)有輕度疼痛或牽拉痛，肛門(mén)松弛不完全；差，疼痛明顯，需用其他輔助方法才能完成手術(shù)。⑦直腸牽拉反應(yīng)。0級(jí)，無(wú)反應(yīng)；1級(jí)，反應(yīng)輕微，無(wú)明顯肢體活動(dòng)；2級(jí)，有明顯的下腹墜脹感和肢體活動(dòng)；3級(jí)，HR減慢，BP下降，肢體活動(dòng)劇烈，不能配合手術(shù)。⑧麻醉時(shí)間，即開(kāi)始麻醉準(zhǔn)備至注入局麻藥的時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 計(jì)量資料（患者年齡、體重、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、阻滯完善時(shí)間、20 min麻醉平面）采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料（Bromage評(píng)分、患者滿意度）比較采用2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較 兩組患者年齡、體重、手術(shù)時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），A組的麻醉時(shí)間顯著短于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者麻醉效果比較 兩組阻滯完善時(shí)間、麻醉維持時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；20 min麻醉平面B組高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組最大運(yùn)動(dòng)評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者滿意度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 不良反應(yīng) 兩組低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、惡心嘔吐、直腸牽拉反應(yīng)發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

腰麻和骶管麻醉均可滿足肛腸手術(shù)的要求，目前在臨床中廣泛應(yīng)用。無(wú)論腰麻還是骶麻，應(yīng)用于臨床都已超過(guò)百年，操作簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少，尤其是改良骶管麻醉成功率比傳統(tǒng)骶管麻醉更高，并發(fā)癥更少[3]。

TEM是一種對(duì)直腸中、上段，乙狀結(jié)腸下段腫瘤有效、安全、可行性強(qiáng)的外科切除技術(shù)。TEM手術(shù)系統(tǒng)由特殊的直腸鏡、專(zhuān)用手術(shù)器械、視鏡顯像系統(tǒng)構(gòu)成。直腸鏡外徑40 mm，軸長(zhǎng)12～20 cm（適應(yīng)距齒狀線不同距離的腫瘤），經(jīng)肛門(mén)插入直腸鏡并調(diào)節(jié)位置，保持CO2充氣狀態(tài)，最大速率為6 L/min，直腸腔內(nèi)的CO2壓力可自動(dòng)調(diào)節(jié)保持在12～15 mm Hg[4]，結(jié)腸適度擴(kuò)張。齒狀線是軀體神經(jīng)與內(nèi)臟神經(jīng)的分界點(diǎn)，肛門(mén)齒狀線以上為植物神經(jīng)支配，不產(chǎn)生痛覺(jué)，只對(duì)牽拉、化學(xué)刺激以及溫度產(chǎn)生反應(yīng)，而齒狀線以下為脊神經(jīng)（肛門(mén)神經(jīng)）支配，對(duì)疼痛敏感[5]。因此，TEM對(duì)麻醉的要求并不高，主要是肛門(mén)充分松弛，控制牽拉反應(yīng)和齒狀線以下的鎮(zhèn)痛。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者麻醉效果比較

表3 常見(jiàn)不良反應(yīng)

本研究將腰麻（A組）與改良骶管麻醉（B組）進(jìn)行對(duì)比觀察。A組的麻醉時(shí)間顯著短于B組，因?yàn)楦牧槛竟苈樽聿僮鞲?jiǎn)易。腰麻雖然起效較快，但骶管麻醉直接阻滯骶神經(jīng)，兩組在阻滯完善時(shí)間和麻醉維持時(shí)間沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。A組20 min麻醉平面顯著低于B組，但患者滿意度上均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而且兩組的患者滿意度良好率均很高，說(shuō)明骶管麻醉的麻醉平面可以完全滿足TEM的要求。A組的最大運(yùn)動(dòng)評(píng)分顯著低于B組，在滿足手術(shù)的情況下更易于麻醉管理，患者更舒適。此外，兩組低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、惡心嘔吐發(fā)生率均很低，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；直腸牽拉反應(yīng)均很小，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

因此，我們認(rèn)為，用于TEM，骶管麻醉和腰麻效果均好，不良反應(yīng)少，但骶管麻醉更簡(jiǎn)易，麻醉管理更容易，患者舒適度更高。

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1672-7185（2014）06-0025-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.06.014

2013-12-09）

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