陳 燕溫 雅丁元慶

(1河南省南陽(yáng)市中醫(yī)院老年病科，南陽(yáng) 473000；2山東中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，濟(jì)南250355；3山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院高血壓血脈理論及應(yīng)用重點(diǎn)研究室，濟(jì)南 250011)

目前，卒中已成為女性的第三位致死性疾病[1]。頸 動(dòng) 脈 粥 樣 硬 化 (carotid artery atheroscleros-is，CAS）是缺血性卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。研究證實(shí)，絕經(jīng)后女性隨著年齡增長(zhǎng)及各種血管病危險(xiǎn)因素的增加，其頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度值（IMT）及斑塊數(shù)量均明顯高于絕經(jīng)前女性[2]，絕經(jīng)后CAS增多是老年女性缺血性卒中增多的主要危險(xiǎn)因素之一。研究絕經(jīng)女性CAS的病機(jī)與證候規(guī)律，是中醫(yī)藥干預(yù)絕經(jīng)女性CAS的重要途徑。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究錄用病例120例，收錄自2010年10月至2011年9月期間在山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腦病科住院和門(mén)診就診、病例資料完整的絕經(jīng)（含圍絕經(jīng)期） CAS患者80例，正常生育期女性40例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2 .1 CAS病名診斷 來(lái)源于丁元慶[3]《從火熱論頸動(dòng)脈粥樣硬化的病機(jī)與治療》一文中CAS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 .2 CAS頸部血管多普勒超聲檢查診斷 用美國(guó)百盛公司DU6型號(hào)超聲診斷儀，脈沖探頭為7.5~12 MHZ，觀察雙側(cè)頸總動(dòng)脈，測(cè)定IMT值，確定血管內(nèi)膜情況、有無(wú)斑塊，斑塊的長(zhǎng)度、大小、數(shù)量、位置，有無(wú)管腔的狹窄及血流情況。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下：①AS積分法[4]：AS積分=內(nèi)膜連續(xù)性+平均IMT×2+斑塊出現(xiàn)的側(cè)數(shù)×3。②Crouse積分法[5]：將IMT＞1.2mm定為斑塊形成，不考慮各斑塊長(zhǎng)度，而將各孤立性斑塊最大厚度（mm）相加，得到兩側(cè)頸動(dòng)脈斑塊積分之和，即為斑塊總積分。血管腔狹窄程度計(jì)算[6]：狹窄程度=（1-A/B） ×100%，A為最狹窄處殘腔直徑，B為頸動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)端正常管腔直徑。將狹窄率＜50%定為輕度，狹窄率50%~69%為中度，70%~99%為重度。

1.2.3 CAS證類(lèi)診斷標(biāo)準(zhǔn) 來(lái)源于丁元慶[3]《從火熱論頸動(dòng)脈粥樣硬化的病機(jī)與治療》一文中CAS的中醫(yī)辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 .4 絕經(jīng)前后諸癥診斷標(biāo)準(zhǔn) 來(lái)源于1995年國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)之中醫(yī)婦科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 .5 肝腎陰虛證診斷標(biāo)準(zhǔn) 來(lái)源于2008年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)中醫(yī)診斷學(xué)分會(huì)制定的中醫(yī)常見(jiàn)證診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 凡絕經(jīng)（含圍絕經(jīng)期）女性符合CAS診斷標(biāo)準(zhǔn)，知情同意者，均納入觀察范圍內(nèi)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合CAS診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②精神疾病患者；③合并有心血管、肺、肝、腎等嚴(yán)重原發(fā)性疾病及有出血性?xún)A向患者；④拒絕調(diào)研或不配合者。

1.5 研究方法

1.5 .1 病例采集 使用CAS患者信息采集表，對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例進(jìn)行一般資料問(wèn)卷調(diào)查，用規(guī)范的方法測(cè)量腹圍、體重、身高等，檢查頸動(dòng)脈超聲、激素六項(xiàng)、血生化，必要時(shí)行顱腦CT、MRI等。

1.5 .2 分組 按前期研究結(jié)果顯示，絕經(jīng)5年以后，CAS發(fā)病率明顯升高，故以絕經(jīng)5年為界，將病例資料分成A組（絕經(jīng) ＜5年，含圍絕經(jīng)期）、B組（絕經(jīng)＞5年且≤10年）兩組，分別進(jìn)行討論、分析。空白對(duì)照組C組：正常生育期女性。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 選取SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，根據(jù)數(shù)據(jù)的差別取用相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)方法。計(jì)量資料以表示，均采用t檢驗(yàn)及方差分析；偏態(tài)分布資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)法（Wilcoxon檢驗(yàn)和Mann-Whitney U檢驗(yàn)）；計(jì)數(shù)資料計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料用秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為P＜0.05。

2 結(jié)果

2.1 統(tǒng)計(jì)結(jié)果 納入病例120例，絕經(jīng)（含圍絕經(jīng)期）CAS患者80例，正常生育期女性40例。絕經(jīng)女性80例，分為A、B兩組，A組（絕經(jīng) ＜5年，包括圍絕經(jīng)期）40例，占總調(diào)查人數(shù)的33.33%，B組（絕經(jīng)≥5年且≤10年）40例，占總?cè)藬?shù)的33.33%；正常生育期女性40例，為對(duì)照組C組，占總?cè)藬?shù)的33.33%。

2.2 年齡 CAS患者A組平均年齡為（52.55±4.723）歲，B組平均年齡為（56.42±4.793） 歲，對(duì)照組C組平均年齡為（37.85±7.846） 歲。從三組年齡分布來(lái)看，A、B二組發(fā)病年齡大于50歲以上者均大于77%，說(shuō)明CAS多發(fā)于50歲以上的中老年人，符合臨床實(shí)際。將三組年齡進(jìn)行方差分析，P值為0.000，小于0.05，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。再將各組用LSD法進(jìn)行多重兩兩比較，經(jīng)統(tǒng)計(jì)P值均＜0.05，三組年齡差異兩兩比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 相關(guān)危險(xiǎn)因素

2.3 .1 危險(xiǎn)因素 見(jiàn)表1。

表1 危險(xiǎn)因素比較 [n（%）]

飲食偏嗜、被動(dòng)吸煙、嗜酒、鼾眠經(jīng)χ2檢驗(yàn)，除了鼾眠P=0.000＜0.05，其余P＞0.05，說(shuō)明三組鼾眠的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，飲食偏嗜、被動(dòng)吸煙、飲酒的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 .2 腹圍及體重指數(shù) 見(jiàn)表2。

表2 腹圍及體重指數(shù)

表2 腹圍及體重指數(shù)

組別 n 腰圍（cm）A組 40 80.988±3.1709體重指數(shù)（kg/m2）24.600±1.6140 B組 40 86.425±4.7818 27.700±1.9897 C組 40 76.998±3.4944 23.100±1.2568 F值 - 59.544 81.094 P值 - 0.000 0.000

腰圍及體重指數(shù)經(jīng)方差分析，P值為0.000＜0.05，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。再將各組用LSD法進(jìn)行多重兩兩比較，P均為0.000＜0.05，說(shuō)明三組差異兩兩比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 .3 常見(jiàn)疾病 見(jiàn)表3。

表3 常見(jiàn)疾病 [n（%）]

高血壓、糖尿病、血脂異常及缺血性卒中病史經(jīng)χ2檢驗(yàn)，P均＜0.05，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。說(shuō)明隨著絕經(jīng)年限的延長(zhǎng)，高血壓、糖尿病、血脂異常及缺血性卒中的發(fā)病率升高。

2.4 中醫(yī)癥狀積分 見(jiàn)表4。

表4中醫(yī)癥狀積分評(píng)定

表4中醫(yī)癥狀積分評(píng)定

組別/積分 n 火熱證A組 40 17.325±1.8451肝腎陰虛證19.667±4.9404 B組 40 10.500±2.5318 32.128±4.0125 C組 40 - 11.425±1.2987 P值 - 0.000 0.000

A、B兩組患者火熱證積分經(jīng)t檢驗(yàn)，P=0.000，小于0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明A組火熱證臨床癥狀較B組明顯。肝腎陰虛證評(píng)分經(jīng)方差分析后F=308.939，P值為0.000＜0.05，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。再將各組用LSD法進(jìn)行多重兩兩比較，P均為0.000＜0.05，說(shuō)明三組差異兩兩比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示與對(duì)照組C組相比，B組肝腎陰虛證臨床癥狀較A組為顯著。

2.5 頸動(dòng)脈超聲指標(biāo) 由于研究樣本例數(shù)所限，斑塊數(shù)目及AS積分等資料尚不滿足正態(tài)分布，故上述項(xiàng)目均采用非參數(shù)檢驗(yàn)法（Wilcoxon檢驗(yàn)和Mann-Whitney U檢驗(yàn)）。

2.5 .1 IMT比較 見(jiàn)表5。

表5 兩側(cè)IMT比較 ，mm）

表5 兩側(cè)IMT比較 ，mm）

項(xiàng)目 n A組 40 1.002±0.0530 0.977±0.0423右側(cè)IMT（mm） 左側(cè)IMT（mm）B組 40 1.120±0.0564 1.058±0.0712 C組 40 0.815±0.0622 0.762±0.0774 F值 - 287.850 217.311 P值 - 0.000 0.000

右側(cè)及左側(cè)頸動(dòng)脈IMT經(jīng)方差分析后P值為0.000＜0.05，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。再將分別將左右兩側(cè)各組用LSD法進(jìn)行多重兩兩比較，P均為0.000＜0.05，說(shuō)明三組差異兩兩比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示隨著絕經(jīng)年限的延長(zhǎng)，頸動(dòng)脈IMT有增長(zhǎng)趨勢(shì)。

2.5 .2 斑塊數(shù)目 見(jiàn)表6。

表6斑塊數(shù)目比較

經(jīng)Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，A、B二組比較，斑塊數(shù)目增加趨勢(shì)不明顯，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），說(shuō)明斑塊的增長(zhǎng)進(jìn)程較為緩慢。

2.5 .3 AS積分 見(jiàn)表7。

表7 AS積分評(píng)定

經(jīng)Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，B組AS積分較A組高，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明隨著絕經(jīng)年限的延長(zhǎng)，AS積分有上升趨勢(shì)。

2.5 .4 Crouse積分 見(jiàn)表8。

表8 Crouse積分評(píng)定

表8 Crouse積分評(píng)定

組別 n Crouse積分A組 40 4.28±1.109 B組 40 4.88±1.017

經(jīng)t檢驗(yàn)，P=0.014，A、B二組Crouse積分有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）提示隨著絕經(jīng)年限的延長(zhǎng)，與AS積分相似，Crouse積分有上升趨勢(shì)，CAS程度逐漸加重。

2.6 雌激素指標(biāo) 見(jiàn)表9。

表9 雌激素情況對(duì)比

表9 雌激素情況對(duì)比

組別 n E2 A組 40 33.420±10.8443 B組 40 12.707±10.5777 C組 40 1.342±76.5547 F值 - 84.411 P值 - 0.000

雌激素水平經(jīng)方差分析P值為0.000＜0.05，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。再將各組用LSD法進(jìn)行多重兩兩比較，P均為0.000＜0.05，說(shuō)明三組差異兩兩比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示與對(duì)照組C組相比，B組雌激素水平較A組低。提示隨著絕經(jīng)年限的延長(zhǎng)，雌激素水平逐漸下降。

3 討論

3.1 絕經(jīng)女性CAS危險(xiǎn)因素多端 年齡、嗜咸、肥膩、吸煙、飲酒、鼾眠、肥胖、高血壓、高血脂、糖尿病等均是公認(rèn)的CAS危險(xiǎn)因素。本研究中兩組絕經(jīng)女性患者在增齡、雌激素缺乏、鼾眠、飲食偏嗜、被動(dòng)吸煙、超重、腹型肥胖、高血壓病史、高脂血癥病史等方面均有較高的檢出率。

3.2 絕經(jīng)女性CAS的證候分布以火熱證及肝腎陰虛證居多 在絕經(jīng)早期以火熱證為主，痰瘀是兼夾邪氣。隨著絕經(jīng)年限的延長(zhǎng)，雌激素水平的下降，火熱證的評(píng)分降低，肝腎陰虛證的評(píng)分升高，頸動(dòng)脈IMT增長(zhǎng)，斑塊數(shù)目增多，AS積分及Crouse積分升高，CAS的程度加重。

3.3 陰虛火盛是絕經(jīng)女性CAS發(fā)病的病理基礎(chǔ) 天癸盡，肝腎虧虛是女性進(jìn)入絕經(jīng)期的內(nèi)在機(jī)制，陰虛則易致火盛，故火盛內(nèi)灼成為絕經(jīng)期特別是絕經(jīng)早期CAS的病理基礎(chǔ)。

3.4 陰虛失養(yǎng)、火盛灼脈是絕經(jīng)女性CAS的病機(jī)關(guān)鍵我們以往的研究發(fā)現(xiàn)[3]，[7]，火熱灼脈是CAS發(fā)病的始動(dòng)因素，火熱灼脈、灼津生痰、灼血成瘀是CAS發(fā)病過(guò)程中的三個(gè)基本環(huán)節(jié)。為此，我們提出“臟腑虛損，天癸告竭，肝腎虧虛，陰陽(yáng)失調(diào)，痰火瘀濁濕邪，結(jié)于人迎，形成人迎脈積”的絕經(jīng)女性CAS病機(jī)理論。

[1]畢齊，張維君.重視女性心腦血管疾病[J].中國(guó)卒中雜志，2010，5（3）：179-180.

[2]Sutton-TyrrellK，Lassila HC，Meilahn E，etal.Carotid atherosclerosis in Premenopausal and postmenpausal women and its association with risk factors Measu-red aftermenopause.Stroke1998，29(6)：1116-1121.

[3]丁元慶，屈靜，楊軍.從火熱論頸動(dòng)脈粥樣硬化的病機(jī)與治療[J].山東中醫(yī)雜志，2007，26（3）：147-149.

[4]章成國(guó)，曾桃倫，黃淑云，等.短暫性腦缺血發(fā)作患者頸動(dòng)脈超聲的改變與糖代謝狀況的關(guān)系研究[J].中國(guó)卒中雜志，2010，5（6）：431-435.

[5]Crouse JR，Harpold，Kahl,etal.Evaluation ofascoringsystem for Extracranial carotid atherosclerosisextentwith Bmode ultrasound.Stroke，1986，17(2)：270-275.

[6]North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Colla-Borators.Benef-lcial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patientswith highgradecarotid stenosis.N Engl JMed，1991，325：445-453.

[7]丁元慶.從中醫(yī)角度認(rèn)識(shí)CAS斑塊[N].中國(guó)中醫(yī)藥報(bào)，2010-12-13(4).