甘星 許遠兵 馬治貧 黃波

1湖北省天門市中醫(yī)醫(yī)院泌尿外科431700湖北天門

膀胱結(jié)石是泌尿外科常見疾病，我們于2009年1月～2013年1月采用經(jīng)皮腎金屬擴張器輸尿管鏡彈道碎石治療膀胱結(jié)石80例，臨床療效顯著，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組80例，男68例，女12例，年齡22～85歲，平均58歲。其中45例診斷為前列腺增生并膀胱結(jié)石，膀胱多發(fā)結(jié)石35例，結(jié)石多發(fā)為2～20枚。所有患者術(shù)前結(jié)合超聲、KUB及盆腔CT等檢查確診。結(jié)石大小0.7cm×0.8cm～3.0cm×4.0cm，有尿道感染者術(shù)前行抗感染治療控制；排尿困難或尿潴留行導(dǎo)尿1周后，進行碎石治療。

1.2 手術(shù)方法

所有病例均采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，截石位，臀部墊高，根據(jù)術(shù)前結(jié)石大小或尿道通過金屬擴張器大小情況，選擇F22～F26型號金屬擴張器。有尿道狹窄者行尿道擴張或尿道切開。置入金屬擴張器，通過金屬擴張器插入輸尿管鏡，使用脈沖式灌注泵灌注生理鹽水，觀察膀胱內(nèi)有無其他病變，若膀胱憩室內(nèi)有結(jié)石，沖水溢出至膀胱內(nèi)，觀察膀胱內(nèi)結(jié)石大小、數(shù)目，男性老年患者了解前列腺增生情況。然后用金屬擴張器壓住結(jié)石，結(jié)石主體位于金屬擴張器內(nèi)，從輸尿管鏡工作通道插入彈道金屬桿，用單個脈沖式或連續(xù)脈沖式擊碎結(jié)石，將結(jié)石粉碎至0.5cm以下，旋轉(zhuǎn)金屬擴張器，擊打結(jié)石不同部位，結(jié)石碎塊位于鞘內(nèi)調(diào)整灌注泵壓力，加大沖水，結(jié)石通過金屬擴張器沖出，如此反復(fù)，擊碎結(jié)石逐一排出，膀胱內(nèi)碎石塊通過調(diào)整金屬擴張器與輸尿管鏡的距離，尋找到碎石塊，若碎石塊小于金屬擴張器直徑，可使其進入金屬擴張器內(nèi)以便沖出，若大于金屬擴張器直徑，繼續(xù)采用上述方法碎石并排出結(jié)石，檢查膀胱內(nèi)無結(jié)石殘留。單純膀胱碎石，術(shù)后置F20三腔導(dǎo)尿管，術(shù)后沖洗1～2d，尿液顏色轉(zhuǎn)清，拔除導(dǎo)尿管。本組45例前列腺增生并膀胱結(jié)石患者，同期行前列腺電切術(shù)，按前列腺切除術(shù)后處理。

2 結(jié)果

本組80例患者，手術(shù)時間10～60min，平均38 min，均一次性碎石成功，術(shù)后每3個月行B超及KUB平片復(fù)查，均未見結(jié)石殘留，隨訪6～12個月無尿道狹窄及結(jié)石復(fù)發(fā)。

3 討論

膀胱結(jié)石分為原發(fā)性與繼發(fā)性。原發(fā)性膀胱結(jié)石的發(fā)病率在我國已明顯下降，多見于兒童，與營養(yǎng)不良和低蛋白飲食有關(guān)[1]。隨著生活水平提高，人口老齡化及全球氣候變暖等因素，繼發(fā)性膀胱結(jié)石有逐漸增多趨勢[2]。膀胱結(jié)石病因常見于膀胱出口梗阻、膀胱憩室、神經(jīng)源性膀胱、膀胱異物及長期留置導(dǎo)尿管等，腎結(jié)石排至膀胱亦為原因之一。有資料報道前列腺增生患者膀胱結(jié)石發(fā)生率10%[3]，本組前列腺增生合并膀胱結(jié)石者45例，占本資料病例的56.25%。治療上應(yīng)積極去除引起膀胱結(jié)石的病因，阻斷膀胱結(jié)石的形成。目前治療膀胱結(jié)石方法有很多種，特別是近20多年來泌尿系結(jié)石治療突飛猛進的發(fā)展，以ESWL、膀胱鏡大力碎石鉗碎石、輸尿管鏡、氣壓彈道、鈥激光碎石等先進設(shè)備及技術(shù)的發(fā)展，創(chuàng)造了外科治療結(jié)石的新理念，但上述方法各有優(yōu)缺點[4]。膀胱切開取石歷史悠久，創(chuàng)傷大、恢復(fù)時間長，費用大，常常有一些不良并發(fā)癥的弊端，目前只適合5cm以上的結(jié)石[5]。ESWL等治療雖經(jīng)濟，痛苦小，方便，治療往往不徹底，單次雖可將結(jié)石擊碎，但碎塊往往太大不能排出，常需多次沖擊治療才能治愈[6]，有時會出現(xiàn)尿道梗阻。前幾年采用大力碎石鉗碎石，易出現(xiàn)膀胱損傷、出血、穿孔、尿道損傷、出現(xiàn)尿道狹窄等并發(fā)癥或者大力碎石鉗不能置入而放棄，且只適合2.5 cm以下結(jié)石[7]。近年來采用氣壓彈道碎石、鈥激光碎石，但存在膀胱結(jié)石不能固定、游動性大、易損傷膀胱黏膜、出血、穿孔等并發(fā)癥，特別是治療大于3cm結(jié)石或多發(fā)膀胱結(jié)石時手術(shù)費時長，容易出現(xiàn)水中毒[8]。我們采用F22～26經(jīng)皮腎金屬擴張器，它在行經(jīng)皮腎建立通道時使用，是一只空心金屬桿，一端圓鈍向內(nèi)凹陷，在置入膀胱時不易損傷尿道。有如下優(yōu)點：①金屬擴張器材質(zhì)好，不易損壞、變形，價格低，型號多，圓鈍頭術(shù)中易置入損傷小。②結(jié)石易固定，術(shù)中將結(jié)石相對固定于金屬擴張器圓鈍頭內(nèi)，碎石能量能有效發(fā)揮，碎石效果好。③術(shù)中視野清晰，通過灌注泵調(diào)整水壓能保證良好視野，進水出水通暢，輕度出血不影響手術(shù)視野。④結(jié)石易尋找，通過金屬擴張器排空膀胱內(nèi)液體，結(jié)石由于重力位于膀胱底部。⑤不需要Ellik沖洗抽吸結(jié)石，避免膀胱內(nèi)壓增高損傷膀胱，通過金屬控制器調(diào)整水壓5mm H2O（0.49kPa），結(jié)石很易沖出。⑤術(shù)中不易出血，在碎石過程中不與膀胱黏膜接觸，不損傷膀胱黏膜，對于前列腺增生并膀胱結(jié)石患者，可用本方法碎石，再行前列腺電切，達到一次性手術(shù)治療。⑥膀胱內(nèi)壓力低，通過灌注泵及金屬擴張器控制進出沖洗液量，膀胱內(nèi)壓力低，膀胱壁厚，不易損傷，不會因膀胱內(nèi)壓力增高致膀胱破裂，手術(shù)時間短，壓力低，不會出現(xiàn)水中毒。

術(shù)中放置金屬擴張器時注意以下幾點：①對于尿道狹窄患者可通過尿道探子擴張至F24，失敗者行尿道內(nèi)切開，再放置金屬擴張器；②為避免尿道損傷，在金屬擴張器內(nèi)套一支F8橡皮導(dǎo)尿管，并超出鞘0.5cm；③直視下放金屬鞘，先將金屬擴張器套在輸尿管鏡內(nèi)，插入輸尿管鏡，循鏡插入金屬擴張器。碎石時注意以下幾點：①首先要將金屬擴張器端壓住結(jié)石，使結(jié)石位于鞘內(nèi)，從中央開始擊打，能有效發(fā)揮碎石能量；②不斷旋轉(zhuǎn)金屬擴張器擊打結(jié)石不同部位；③調(diào)整沖洗水量，通過金屬擴張器沖出結(jié)石；④在尋找結(jié)石時，排空膀胱內(nèi)液體，結(jié)石重力作用位于膀胱底部，便于尋找；⑤殘余碎石塊調(diào)整沖水量，調(diào)整金屬擴張器與輸尿管鏡的距離，尋找到結(jié)石使其位于鞘內(nèi)，大于鞘直徑再碎石后逐一沖出。

膀胱結(jié)石是泌尿外科常規(guī)疾病，通過金屬擴張器輸尿管鏡彈道碎石治療膀胱結(jié)石，成功率高。具有碎石效果好，效率高，不會出現(xiàn)結(jié)石殘留，不易出現(xiàn)膀胱損傷、出血、穿孔、水中毒等并發(fā)癥，價格相對低廉，特別是對基層醫(yī)院掌握輸尿鏡手術(shù)經(jīng)驗的單位，采用本方法成功率高，適合推廣。

[1]王軒久，王艷玲，楊磊，等.電切鏡鞘輔助腎鏡氣壓彈道碎石治療膀胱結(jié)石.中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2013，7（17）：179-180.

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