金安琴，魏麗娜，王 偉，劉子燕，黃曉俊

（蘭州大學第二醫(yī)院，甘肅 蘭州 730030）

膠囊內(nèi)鏡檢查是一種無創(chuàng)性診斷方法，其操作簡單，耐受性好，尤其適用于老年患者、合并嚴重心腦腎多臟器疾病患者及恐懼常規(guī)內(nèi)窺鏡檢查患者[1]。2000年由以色列Given影像公司推出膠囊內(nèi)鏡，我國重慶金山科技公司于2005年正式研制成功OMOM膠囊內(nèi)鏡，膠囊內(nèi)鏡檢查開始在國內(nèi)外廣泛應用。本文對我院自2006年12月—2013年7月收治的83例懷疑小腸出血患者進行膠囊內(nèi)鏡檢查，研究膠囊內(nèi)鏡在小腸出血診斷中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2006年12月—2013年7月期間懷疑有小腸出血的患者83例，年齡在15～74歲，平均47.2歲。其中80例患者主要癥狀為黑便或便血，1例反復便潛血陽性十余年，2例因體檢發(fā)現(xiàn)貧血及便潛血陽性，胃鏡、腸鏡檢查后未見異常。病程7天～16年不等。所有患者均行胃鏡、腸鏡檢查，其中26例行全消化道鋇餐透視檢查，在膠囊內(nèi)鏡檢查前有3例明確診斷，分別為十二指腸克羅恩病、十二指腸球部潰瘍和空腸血管畸形。剩余檢查均無陽性發(fā)現(xiàn)。

1.2 器械與方法

1.2.1 器械 國產(chǎn)OMOM膠囊內(nèi)鏡系統(tǒng)，該系統(tǒng)由OMOM膠囊內(nèi)鏡、圖像記錄儀和影像工作站（計算機和圖像分析軟件）組成。

1.2.2 檢查前準備 檢查之前告知患者OMOM膠囊內(nèi)鏡檢查的注意事項，并簽署知情同意書。于檢查前2天開始進食少渣半流質(zhì)食物，檢查前12小時禁食，檢查前6小時口服聚乙二醇電解質(zhì)散135 g（將其溶入2 000 ml溫水中）。確認排出糞便為水樣，無糞渣時進行檢查。其中7例患者在出血24小時內(nèi)進行檢查，54例患者出血停止24小時～2周進行檢查，22例出血停止2周以上進行檢查。

1.2.3 檢查方法 受試者用少量水吞服OMOM膠囊內(nèi)鏡，吞服后至少2小時內(nèi)不能飲水，4小時內(nèi)不能進食，檢查全部結(jié)束后即可正常飲食。從服用OMOM膠囊內(nèi)鏡到排出前，避免患者接近任何強力電磁源區(qū)域，如MRI或無線電臺。OMOM膠囊內(nèi)鏡排出體外后受試者將其洗凈交還，并記錄膠囊排出體外的時間。受試者吞服OMOM膠囊內(nèi)鏡后，膠囊借助胃腸肌的蠕動而通過消化道，并自然排出體外。其中1例胃大部切除（畢II式）術后患者吞服膠囊后應用胃鏡直接將膠囊送入輸出袢，8例膠囊在胃內(nèi)滯留2.5～3.0小時后應用胃鏡將其送入十二指腸。電池持續(xù)工作7～10小時，每例檢查者中獲得約5萬多張圖像。

1.2.4 觀察指標 觀察受試者對膠囊內(nèi)鏡檢查的順應性及不良反應，記錄膠囊內(nèi)鏡對消化道檢查的陽性發(fā)現(xiàn)。膠囊內(nèi)鏡檢查所獲取的視頻圖像資料分別經(jīng)兩位具有10年以上消化內(nèi)鏡診治經(jīng)驗的醫(yī)師獨立進行分析。

1.2.5 統(tǒng)計學處理 膠囊內(nèi)鏡在小腸運行時間和排出體外時間以中位數(shù)（最小值，最大值）表示。

2 結(jié)果

2.1 膠囊內(nèi)鏡檢查完成情況

83例患者中，1例因胃動力差，膠囊內(nèi)鏡在胃內(nèi)滯留8小時電池耗盡后仍未進入小腸使檢查失敗,檢查成功率98.8%（82/83）。膠囊內(nèi)鏡在小腸運行時間252（70，483）分鐘，其中9例未完成全小腸檢查。膠囊內(nèi)鏡排出體外時間49.2（15.0，92.6）小時。膠囊內(nèi)鏡工作時間534（436，589）分鐘。吞服膠囊內(nèi)鏡前后患者均無不適。膠囊內(nèi)鏡檢查過程中無任何不適或痛苦，耐受性好。

2.2 膠囊內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)的病變

成功完成檢查的82例患者共發(fā)現(xiàn)小腸病變59例，未見異常23例，陽性率72.0%。發(fā)現(xiàn)小腸血管畸形23例，腸黏膜糜爛10例，小腸腫瘤9例，回腸末端淋巴濾泡增生癥5例，小腸活動性出血3例，小腸絳蟲病1例，小腸克羅恩病2例，十二指腸靜脈曲張1例，空腸上段狹窄1例，十二指腸球部潰瘍1例，小腸多發(fā)黃色素瘤2例，畢II式術后殘胃吻合口潰瘍1例。病變以小腸血管畸形，小腸腫瘤、糜爛為主。部分典型病例見圖1～3。

圖1 回腸腫瘤

圖2 小腸絳蟲病

圖3 小腸多發(fā)糜爛

2.3 小腸出血膠囊內(nèi)鏡檢查時機的選擇

7例患者在小腸出血24小時內(nèi)進行檢查，其中3例發(fā)現(xiàn)小腸腔內(nèi)活動性出血但未能明確病因，1例診斷為小腸癌，3例小腸未見異常。54例患者出血停止24小時～2周進行檢查，其中1例膠囊內(nèi)鏡滯留胃內(nèi)8小時檢查失敗，10例未發(fā)現(xiàn)小腸病變，陽性率81.5%（44/54）。22例患者出血停止2周以上進行檢查，10例未發(fā)現(xiàn)小腸病變，陽性率54.5%（12/22）。

3 討論

3.1 小腸出血的常規(guī)檢查手段

對于懷疑小腸出血的常規(guī)檢查手段有胃鏡、結(jié)腸鏡、X線全消化道造影及選擇性腹腔動脈造影、核素掃描等，但這些檢查對小腸出血的診斷價值較低。近年推出的雙氣囊小腸鏡和單氣囊小腸鏡雖然提高了檢查全小腸的成功率和小腸出血的陽性率[2]，但是雙氣囊小腸鏡和單氣囊小腸鏡一般難以確定其進鏡方式（經(jīng)肛或經(jīng)口），并且操作復雜、檢查過程中患者痛苦、耗時長,還可能有出血、穿孔等并發(fā)癥，臨床尚未得到廣泛應用。膠囊內(nèi)鏡的問世為小腸疾病的診治帶來了突破，使其“早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療”得以實現(xiàn)[3-5]。

3.2 膠囊內(nèi)鏡檢查對小腸出血的診斷價值

國外文獻報道，膠囊內(nèi)鏡對不明原因小腸出血的總體診斷率為53%～74%[6]。國內(nèi)膠囊內(nèi)鏡專家戈之錚等報道[7-8]，膠囊內(nèi)鏡對不明原因消化道出血的總體診斷率在50%～81%之間，膠囊內(nèi)鏡對不明原因消化道出血診斷的敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測值分別為95%、75%、95%和86%。膠囊內(nèi)鏡所發(fā)現(xiàn)的最常見的出血原因為血管病變和克羅恩病，其他如間質(zhì)瘤、小腸惡性腫瘤等。

本研究組共發(fā)現(xiàn)小腸病變59例，陽性率72.0%。其中小腸血管畸形和黏膜糜爛較為多見，其次為小腸腫瘤。1例患者兩周內(nèi)反復消化道大出血，胃鏡、腸鏡檢查未明確出血灶，膠囊內(nèi)鏡檢查確診為十二指腸靜脈曲張出血，后經(jīng)手術證實，病因為區(qū)域性門脈高壓癥。1例患者反復鮮血便5年，被證實為小腸牛帶絳蟲病。但3例小腸出血患者雖然觀察到活動性出血，卻未能明確出血原因。

3.3 膠囊內(nèi)鏡檢查與傳統(tǒng)檢查方法的比較

與傳統(tǒng)檢查方法僅檢出3例病變相比，膠囊內(nèi)鏡檢查陽性率遠高于傳統(tǒng)檢查。但膠囊內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)的病變有時不能解釋出血原因，如本組5例回腸末端淋巴濾泡增生癥的患者及2例小腸多發(fā)黃色素瘤的患者的消化道出血原因。

3.4 膠囊內(nèi)鏡檢查的時機

選擇何時進行膠囊內(nèi)鏡檢查目前尚存在爭議。大量活動性出血時，腸腔內(nèi)的積血可能影響膠囊內(nèi)鏡對病灶的觀察，本組3例患者發(fā)現(xiàn)小腸活動性出血但未能明確病因，而出血停止時間過長、末次出血病灶痊愈則可能掩蓋膠囊內(nèi)鏡對病變的發(fā)現(xiàn)。這也是許多文獻對小腸出血膠囊內(nèi)鏡檢出率的報道不一致的因素之一。戈之錚等[9]研究得出結(jié)論：應用膠囊內(nèi)鏡診斷OGIB（不明原因消化道出血）的最佳時機是患者少量活動性出血時（黑便或血便不超過4次/天）及出血剛停止兩周內(nèi)。本組研究發(fā)現(xiàn)，出血24小時～2周發(fā)現(xiàn)小腸病變的陽性率較高（81.5%）。

3.5 膠囊內(nèi)鏡檢查的并發(fā)癥

膠囊內(nèi)鏡檢查雖然是一項安全性高的檢查方法，但也有一定的并發(fā)癥，其主要并發(fā)癥是膠囊內(nèi)鏡滯留于小腸或胃腔。有文獻報道過膠囊內(nèi)鏡檢查中發(fā)生膠囊內(nèi)鏡滯留小腸或滯留胃腔導致不能完成小腸檢查[10]。本組有1例發(fā)生膠囊內(nèi)鏡滯留胃腔8小時致檢查失敗，8例應用胃鏡將膠囊內(nèi)鏡推入小腸完成檢查。由于膠囊內(nèi)鏡自身無動力，是隨胃腸運動向前推進的，其中9例電池耗盡時未能完成全小腸檢查，從而可能導致疾病診斷率下降。但本研究組無膠囊滯留于小腸的并發(fā)癥發(fā)生。

膠囊內(nèi)鏡檢查是目前診斷小腸出血的一項新技術，由于其無創(chuàng)傷、操作簡便、安全及患者的耐受性好，在診斷中具有較高的應用價值，值得進一步推廣應用。但是膠囊內(nèi)鏡還需要不斷改進和完善，如無法進行活檢、無固定姿態(tài)、無方向、無目標、缺乏自主動力、隨胃腸蠕動而動、部分患者不能完成全小腸檢查等，而且對于不明原因消化道出血如何選擇合適的檢查時機尚在摸索中。

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