羅貽春 沈 雪 葉 青 玄麗慧 易 瓊 陳應(yīng)柱

卒中相關(guān)性肺炎（stroke－associated pneumonia，SAP）是一種常見的腦卒中并發(fā)癥，使患者死亡風(fēng)險增高3倍［1］。它是指臨床確診的急性腦卒中患者出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀，根據(jù)特定診斷程序而確診的肺炎［2］。隨著人們生活水平的提高，腦出血的發(fā)病率逐年增高，如何防治腦出血患者卒中相關(guān)性肺炎顯得尤為重要。本研究根據(jù)本院特點(diǎn)制定腦出血患者臨床路徑（clinical pathway）的基礎(chǔ)上觀察腦出血患者臨床路徑管理后SAP的發(fā)生率及其對預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集本院神經(jīng)內(nèi)科2011年6月～2013年6月間連續(xù)入院、發(fā)病在3 d內(nèi)的腦出血患者共200例，診斷符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)頭顱CT證實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）自身免疫性疾病、惡性腫瘤、感染、嚴(yán)重心肝腎疾病史，血液系統(tǒng)疾病，女性患者服用雌激素史；（2）既往有腦卒中史者；（3）入院＜24 h出院或死亡以及入院時已有肺部感染的患者。對照組（未實(shí)施臨床路徑組）為2011年6月～2013年6月共70例腦出血患者；符合進(jìn)入腦出血臨床路徑管理的腦出血患者為2011年6月～2013年6月共130例，最終實(shí)行臨床路徑者為112例，完成臨床路徑者110例。

1.2 方法

1.2.1 腦出血臨床路徑制定 根據(jù)《臨床診療指南－神經(jīng)病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）、腦出血指南以及本地區(qū)經(jīng)濟(jì)特點(diǎn)和本院具體特點(diǎn)制定適合我院特點(diǎn)的腦出血臨床路徑，規(guī)范臨床診斷、檢查和治療，臨床路徑包括醫(yī)師版、護(hù)理版、患者版三大方面內(nèi)容，涉及住院后所必須檢查的項(xiàng)目、選擇用藥、監(jiān)測神經(jīng)功能和生命體征、出院標(biāo)準(zhǔn)、有無變異及原因分析、療效判斷標(biāo)準(zhǔn)（根據(jù)全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定腦卒中患者神經(jīng)功能缺損評分標(biāo)準(zhǔn)（1、基本痊愈：神經(jīng)功能缺損評分減少91－100%；2、顯著進(jìn)步：神經(jīng)功能缺損評分減少46－90%；3、進(jìn)步：神經(jīng)功能缺損評分減少；4、無變化：神經(jīng)功能缺損評分減少＜18%以內(nèi)；5、惡化：神經(jīng)功能缺損評分增加＞18%以上；6、死亡）。

1.2.2 針對臨床路徑對全科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn) 腦出血臨床路徑文本制定完成后首先在全科范圍內(nèi)包括病房醫(yī)師護(hù)師、急診醫(yī)師護(hù)師進(jìn)行培訓(xùn)、考核，熟悉掌握進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)及其退出標(biāo)準(zhǔn)，考核合格后在全科三個病區(qū)進(jìn)行推廣使用，指定科室臨床路徑質(zhì)控員、信息員，并要求60%以上腦出血患者必須進(jìn)入臨床路徑管理，每月進(jìn)行歸納匯總。

1.2.3 卒中相關(guān)性肺炎判定與比較 SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］為出現(xiàn)下列臨床癥狀或?qū)嶒?yàn)室指標(biāo)2項(xiàng)：發(fā)熱（體溫＞38℃），呼吸道膿性分泌物，新出現(xiàn)低氧血癥［血氧分壓＜70 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），或者比患者基礎(chǔ)氧分壓低10 mmHg］，細(xì)菌涂片或痰培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌，白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10.0×109／L，影像學(xué)發(fā)現(xiàn)肺部有新的滲出病變（胸部CT或X線）。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)判定患者是否合并SAP，并將對照組與路徑組進(jìn)行比較。

1.2.4 改良Rankin評分 將腦出血患者入院時用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）進(jìn)行神經(jīng)功能評分，出院隨訪1、3個月時用改良Rankin評分量表進(jìn)行評分（0～1分為預(yù)后極佳、2～3分為預(yù)后良好、4～5分為預(yù)后不良、6分為死亡）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，等級資料采用Mann－Whitney秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方（χ2）檢驗(yàn)，組間比較用單因素方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基線指標(biāo)

130例符合進(jìn)入臨床路徑管理的腦出血患者中實(shí)際進(jìn)入路徑112例，入徑率為86.15%，治療過程中有2例患者退出臨床路徑，實(shí)際完成臨床路徑的腦出血患者共110例，路徑完成率為84.62%，其中男60例，女50例；年齡33～92歲，平均年齡（65.36±12.34）歲；對照組70例腦出血患者中男40例，女30例，年齡36～91歲，平均年齡（67.60±10.23）歲。2組患者性別、年齡、入院時神經(jīng)功能缺損程度情況比較見表1（P＞0.05）。

表1 2組患者入院時基線指標(biāo)比較

2.2 2 組腦出血患者SAP發(fā)生率

180例腦出血患者中年齡＜65歲的患者有60例，SAP發(fā)生率為8.36%，65～75歲的患者有66例，SAP發(fā)生率為15.28%，＞75歲的患者有54例，SAP發(fā)生率為25.69%，3組年齡段患者SAP發(fā)生率有明顯差異，且年齡越大，SAP發(fā)生率越高（P＜0.05）（表2）。

2.3 2 組腦出血患者SAP發(fā)生率比較

本研究180例腦出血患者總體SAP發(fā)生率為16.11%，路徑組SAP發(fā)生率明顯低于對照組（10.00%vs 25.71%，P＜0.05）（表2）。

2.4 實(shí)行臨床路徑管理前后腦出血患者預(yù)后比較

實(shí)行臨床路徑管理后腦出血患者1個月預(yù)后與對照組無差異（P＞0.05），但3個月預(yù)后較對照組明顯改善（P＜0.05）（表3）。

表2 不同年齡段腦出血患者SAP發(fā)生率（%）

3 討 論

腦出血是心腦血管病中的常見病、多發(fā)病，有較高的病死率、致殘率。其預(yù)后不僅與原發(fā)病有關(guān)，而且與并發(fā)癥、合并癥有著密切的關(guān)系。肺部感染是急性腦卒中患者最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為2.4%～47%，它發(fā)生與否取決于研究人群的治療單元類型和腦卒中嚴(yán)重程度以及所具備的危險因素［3］。2003年首次提出了卒中相關(guān)性肺炎（SAP）的概念，SAP是急性腦卒中患者最常見的并發(fā)癥之一，尤其老年急性腦卒中患者更易發(fā)生并嚴(yán)重影響預(yù)后。研究表明，多種危險因素可能會增高患者卒中早期肺部感染風(fēng)險。包括神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重程度、高齡、合并糖尿病、吸煙、肺部基礎(chǔ)疾病、意識障礙、吞咽障礙等均是SAP發(fā)生發(fā)展的重要危險因素。此外，有研究表明，鼻飼治療、胃粘膜保護(hù)劑、脫水藥也是SAP危險因素［4］。65歲以上的老年腦卒中患者SAP的發(fā)生率增高，年齡每增大1歲，SAP發(fā)生率增高2%；且男性患者比女性患者較易并發(fā)肺 炎［5］。腦 出 血 患 者SAP發(fā) 生 率 為1.0%～22.0%，本研究中腦出血患者總SAP發(fā)生率為16.11%，與該報道基本一致。另外，意識障礙患者長期臥床及不能自主咳嗽排痰等增高了墜積性肺炎及反復(fù)感染的風(fēng)險。吞咽障礙是最重要的危險因素之一，也是其重要的促進(jìn)因素［6］。

表3 2組腦出血患者不同改良Rankin評分的例數(shù)比較（例，%）

臨床路徑（clinical pathway）是由醫(yī)院內(nèi)不同專家根據(jù)某種疾病或某種手術(shù)的臨床干預(yù)需求，制定的一種大家認(rèn)可的治療模式。既往有研究顯示，對腦血管病患者實(shí)施臨床路徑治療可縮短住院時間，更好地利用醫(yī)療資源，并提高臨床療效。本研究中臨床路徑入徑率為86.15%，完成率為84.62%，符合臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)。影響應(yīng)納入而未納入路徑管理的原因可能有臨床路徑管理信息系統(tǒng)的不完善、醫(yī)保報銷與路徑不同步、醫(yī)務(wù)人員對入境管理標(biāo)準(zhǔn)掌握不當(dāng)?shù)?。而中途退出臨床路徑的原因可能為患者的個人原因無法執(zhí)行醫(yī)囑、病程中患者出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥需改變治療方案等。本研究發(fā)現(xiàn)，對腦出血患者施行臨床路徑治療后SAP發(fā)生率較常規(guī)治療組（對照組）明顯降低，這很大程度上得益于意識狀態(tài)、吞咽障礙的評估與管理。意識障礙評分越低，SAP發(fā)生率越高。意識障礙患者咳嗽反射抑制，食管下段括約肌功能障礙和胃排空延遲，均會增大反流和誤吸的可能；過量使用脫水劑，使痰液更粘稠而不易咳出；使用胃粘膜保護(hù)劑，胃液酸度下降，不能正常殺死胃內(nèi)細(xì)菌，使細(xì)菌返流，患者誤吸并發(fā)肺部感染［7］。對有吞咽功能障礙［8］的患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)。無意識障礙者應(yīng)在安靜的環(huán)境下取坐位或半臥位，以流質(zhì)飲食為主，同時控制進(jìn)食的速度；有意識障礙的患者予以規(guī)范化的鼻飼治療，及早拔除鼻飼管；加強(qiáng)口腔護(hù)理，重癥患者可實(shí)施選擇性口咽部凈化或消化道凈化治療，鼓勵并指導(dǎo)意識清楚的患者深呼吸及有效咳嗽，及時協(xié)助患者翻身、拍背，利于呼吸道分泌物排出。

實(shí)施臨床路徑后在住院期間對患者及家屬進(jìn)行了健康教育，使治療從院內(nèi)延伸到院外，加強(qiáng)了患者院外管理，患者軀體功能、社會和心理功能均得到了改善，而傳統(tǒng)治療出院就意味著正規(guī)治療的結(jié)束，社區(qū)又缺乏專業(yè)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生來幫助患者的恢復(fù)期治療。本研究結(jié)果表明腦出血患者1個月神經(jīng)功能預(yù)后較對照組無明顯差異，但3個月預(yù)后較對照組明顯改善。這可能是腦出血早期患者以臥床休息為主，且神經(jīng)功能恢復(fù)和重建需要一定時間，在短期內(nèi)神經(jīng)功能不可能出現(xiàn)大幅度的改善。由此可見，實(shí)施臨床路徑可以減少臨床上SAP的發(fā)生，同時對于提高醫(yī)療質(zhì)量的有潛在好處。

1 SellarsC，Bowie L.Bang J，Sweertey MP，et al.Risk factors for chest infection in acute stroke：aprospective cohort study.Stroke，2007，38：2284－2291.

2 張道培，閆福嶺.卒中相關(guān)肺炎及其發(fā)病機(jī)制.國際腦血管病雜志，2007，15（1）：62－66.

3 WalterU，Knoblich R，Steinhagen V，et a1.Predictors of pneumonia in acute stroke patients admitted to a neurological intensive care unit.J Neuro，2007，254：1323－1329.

4 Corrmlittee and lnvestigators.Pneumonia and urinary tract infection after acute Ischaemic stroke：a tertiary analysis of the GAIN trial.Eur J Neurol，2004，11：49－53.

5 韓 杰.神經(jīng)科重癥監(jiān)護(hù)病房卒中相關(guān)性肺炎的危險因素分析.臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2011，24（2）：145－147.

6 Kwon HM，Jeong SW，Lee SH，et al.The pneumonia score：a simple grading scale for prediction of pneumonia after acute stroke.Am J Infect Control，2006，34（2）：64－68.

7 賈 娜，韓 杰.卒中相笑性肺炎危險因素研究.中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2009，26：61l－613.

8 Masiero S，Pierobon R，Previato C，et al.Pneumonia in stroke patients with oropharyngeal dysphagia：a six－month follow－up study.Neurol Sci，2008，29（3）：139－145.