原麗英 何志義 陳 晏 鄧淑敏 李 蕾

結(jié) 節(jié) 性 硬 化（tuberous sclerosis，TS）又 稱Bourneville病，是常染色體顯性遺傳病，散發(fā)病例也較多見，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，早期容易誤診。本研究現(xiàn)就本院收治的1例結(jié)節(jié)性硬化患者的臨床資料進(jìn)行分析，探討本病的臨床和影像學(xué)特點。

1 臨床資料

患者，女，27歲，未婚，以“反復(fù)抽搐27年，加重6 d”為主訴于2014年1月29日入院?；颊咦詪雰浩?個月左右開始出現(xiàn)發(fā)作性抽搐，發(fā)作時意識喪失，四肢強(qiáng)直陣攣，口吐白沫，發(fā)作頻率為每周2～3次，出生后皮膚可見樹葉形色素脫失斑，沿軀干四肢分布，當(dāng)時未在意。7歲時查腦電圖顯示棘－慢波，診斷為“癲癇間”，開始服用卡馬西平150 mg，2次／d，癥狀控制不佳，每月發(fā)作2～3次。14歲左右開始出現(xiàn)面部皮質(zhì)腺瘤，并出現(xiàn)甲床下纖維瘤。2014年1月21日感冒后停止服用卡馬西平，1月23日患者抽搐癥狀突然加重，每天發(fā)作10～12次，發(fā)作間期神志恍惚，為進(jìn)一步診治來本院。發(fā)病以來患者智能障礙明顯，不能完成小學(xué)學(xué)業(yè)，輟學(xué)在家，生活不能自理。既往無肝炎及結(jié)核史，無藥物過敏史。患者母親孕1產(chǎn)1，患者系足月順產(chǎn)，無窒息史及高熱驚厥史。否認(rèn)家族史。查體：面部多發(fā)性淡紅色斑丘疹，蠟狀，略凸出皮膚，壓之稍退色，手指甲溝可見甲溝纖維瘤，軀干及四肢分布多個＞5 mm長樹葉形色素脫失斑（圖1）。神經(jīng)系統(tǒng)查體：意識清楚，智力低下，雙瞳孔等大等圓，直徑3.5 mm，光反應(yīng)靈敏，雙側(cè)額紋對稱，伸舌居中，四肢肌力、肌張力正常，感覺檢查無明顯異常，病理征（－），腦膜刺激征（－）。頭顱CT（2014年1月29日）示側(cè)腦室邊緣室管膜下大小不等多發(fā)的鈣化小結(jié)節(jié)影（圖2）。診斷結(jié)節(jié)性硬化癥，入院后予安定、德巴金靜滴控制抽搐癥狀，同時給予抗炎及對癥治療，后改為開普蘭0.5克，2次／d口服，抽搐未再發(fā)，于2014年2月5日好轉(zhuǎn)出院。

2 討 論

結(jié)節(jié)性硬化癥（簡稱TS）是神經(jīng)皮膚綜合征的一種，屬于常染色體顯性遺傳，散發(fā)病例也較多見，典型表現(xiàn)為面部皮脂腺瘤、癲癇間發(fā)作和智能減退【1】。多在兒童期發(fā)病，男多于女。本例患者即為散發(fā)病例，沒有家族史，以癲癇間發(fā)作、智能減退及面部皮脂腺瘤為主要表現(xiàn)。

患者大多以“癲癇間”就診，皮膚改變常被忽略。皮膚有4種特征性損害，即（1）面部皮脂腺瘤：亦稱Pringle皮脂腺瘤，多分布于口鼻三角區(qū)，對稱蝶形分布，常為1～10 mm大小堅韌、散在的淡黃或淡紅色蠟樣丘疹；（2）甲周纖維瘤（Koenen瘤）：自甲溝處長出鮮紅色光滑而堅韌的瘢痕疙瘩樣贅生物，5～10 mm或更大；（3）鯊魚皮斑：約20%患者10歲以后于腰骶區(qū)皮膚發(fā)生一種不規(guī)則增厚并略高于皮膚表面的灰褐色、粗糙的軟斑塊，為結(jié)締組織增生所致；（4）色素脫失斑：85%患者出生后就有3個以上長樹葉形色素脫失斑，沿軀干四肢分布。

圖1 患者面部可見多發(fā)淡紅色斑丘疹，對稱蝶形分布，多為針尖大小堅硬蠟樣丘疹，部分融合成片；患者右手食指可見甲溝纖維瘤；患者出生后即有數(shù)個長度＞15 mm長樹葉形色素脫失斑，沿軀干及四肢分布

圖2 頭顱CT（2014年1月29日）示側(cè)腦室邊緣室管膜下大小不等多發(fā)的鈣化小結(jié)節(jié)影，有的結(jié)節(jié)突入腦室內(nèi)形成“燭淚征”

本例患者尚未出現(xiàn)鯊魚皮斑，但其出生后即有色素脫失斑，長大后逐漸出現(xiàn)面部皮質(zhì)腺瘤以及甲周纖維瘤，皮膚表現(xiàn)非常典型，但是患者在本次就診前一直沒有被確診，因此應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步提高臨床醫(yī)生對結(jié)節(jié)性硬化癥皮膚表現(xiàn)的重視。

TS的神經(jīng)系統(tǒng)損害以癲癇間和智能減退為主要表現(xiàn)［2］。70%～90%患者有癲癇間發(fā)作，常以此起病，可自嬰兒痙攣癥開始，以后轉(zhuǎn)化為全面性、簡單部分性和復(fù)雜部分性發(fā)作，頻繁發(fā)作者常伴性格改變，進(jìn)行性加重的智能減退，常伴有情緒不穩(wěn)等精神癥狀。少數(shù)患者有顱壓高和神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，如單癱、偏癱或錐體外系癥狀等。本例患者出生后嬰兒期即出現(xiàn)癲癇間發(fā)作，隨年齡增長表現(xiàn)出明顯智能減退，符合結(jié)節(jié)性硬化癥的特點。

50%TS患者有視網(wǎng)膜和視神經(jīng)膠質(zhì)瘤。內(nèi)臟損害以腎腫瘤和囊腫最常見；其次為心臟橫紋肌瘤、肺癌等。部分患者還可見骨質(zhì)硬化及囊性變，多指（趾）畸形。目前本例患者并未出現(xiàn)以上情況，在以后的隨訪中應(yīng)注意觀察病情變化。

頭CT對TS具有診斷意義［3］，其特征性表現(xiàn)包括（1）室管膜下結(jié)節(jié)：CT多表現(xiàn)為腦室壁下結(jié)節(jié)伴鈣化，大多雙側(cè)多發(fā)性，且常在側(cè)腦室及周圍。有的結(jié)節(jié)突入腦室內(nèi)形成所謂“燭淚征”。由于CT對鈣化高度敏感，已成為發(fā)現(xiàn)室管膜下結(jié)節(jié)最敏感的檢查方法。室管膜下結(jié)節(jié)也是CT診斷TS的特征性表現(xiàn)。本例患者側(cè)腦室邊緣即有典型的室管膜下結(jié)節(jié)；（2）大腦皮層下及腦白質(zhì)病變：CT對皮層、皮層下及腦白質(zhì)結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)率較低，約為20%左右，因為未鈣化的結(jié)節(jié)在CT上表現(xiàn)為等密度而不易被發(fā)現(xiàn)，但結(jié)節(jié)囊變者呈低密度而在CT上易于顯示，表現(xiàn)為低密度的楔形病變，常多發(fā)。MRI可以發(fā)現(xiàn)91%的室管膜下結(jié)節(jié)及皮質(zhì)結(jié)節(jié)，并且對皮質(zhì)結(jié)節(jié)檢出率要高于CT［4］；（3）室管膜下巨細(xì)胞星形細(xì)胞瘤：CT上表現(xiàn)與室管膜下結(jié)節(jié)相似，在側(cè)腦室室間孔附近，但通常不含有鈣化，相對較大，直徑約為1.5～3 cm，注入對比劑后強(qiáng)化明顯，其發(fā)生率6%～18.5%。當(dāng)室管膜下結(jié)節(jié)有長大的傾向時應(yīng)考慮惡變?yōu)榫藜?xì)胞星形細(xì)胞瘤，應(yīng)及時行強(qiáng)化掃描，因前者無明顯強(qiáng)化，后者則明顯強(qiáng)化。

TS臨床表現(xiàn)為典型的癲癇間、智力障礙和顏面部皮脂腺瘤，即所謂“三聯(lián)征”，和全身多系統(tǒng)錯構(gòu)瘤，加上家族史、典型的CT表現(xiàn)，只要提高對本病的認(rèn)識程度，不難診斷。但臨床上仍有許多誤診及漏診發(fā)生。應(yīng)注意與下列疾病鑒別，即（1）Fahr病：以基底節(jié)鈣化為主要病理特征，以進(jìn)行性癡呆、錐體外系癥狀和癲癇間發(fā)作為主要臨床表現(xiàn)，為特發(fā)性家族遺傳性疾病，而TS患者室管膜下鈣化結(jié)節(jié)突入腦室內(nèi)，并常有特征性皮膚改變［5，6］；（2）甲狀旁腺功能低下：頭CT表現(xiàn)為基底節(jié)或其他部位對稱性鈣化，但生化檢查可發(fā)現(xiàn)低血鈣和高血磷，且臨床上有低鈣抽搐等特征表現(xiàn)；（3）生理性鈣化：基底節(jié)可見對稱性鈣化，絕大多數(shù)出現(xiàn)在40歲以后，不具備TS的臨床表現(xiàn)，鈣化灶較小，CT值多不超過100 Hu；（4）腦結(jié)核球鈣化：多有肺結(jié)核病史，多為皮層內(nèi)鈣化，病變與腦膜相連，可與TS鑒別；（5）顱內(nèi)動靜脈畸形：亦可表現(xiàn)為條形或弧形鈣化，通過強(qiáng)化CT可明確診斷；（6）腦囊蟲?。号R床也以癲癇間多見，顱腦CT可見腦實質(zhì)內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)樣鈣化，但鈣化結(jié)節(jié)不突入側(cè)腦室內(nèi)。

盡管TS患者有特征性臨床及影像學(xué)表現(xiàn)，臨床誤診漏診仍然不少，一般認(rèn)為早期控制癲癇間發(fā)作可一定程度改善患者的智能，因此對于TS患者要早期識別，尤其皮膚改變及影像學(xué)特征有助于診斷。

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