周 智 彭 彬 盧祖能

當(dāng)今世界隨著生活水平的提高和生活習(xí)慣的改變，非傳染性疾病對人類健康的威脅正日益加劇，糖尿病患者數(shù)量急劇上升。我國糖尿病患者數(shù)占全球糖尿病患者總數(shù)的1／3，國家正承受著沉重的糖尿病負(fù)擔(dān)［1］。糖尿病周圍神經(jīng)?。╠iabetic peripheral neuropathy，DPN）是糖尿病的常見并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)包括遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性周圍神經(jīng)?。╠istal symmetric polyneuropathy，DSPN）、糖尿病自主神經(jīng)病、糖尿病單神經(jīng)病或多發(fā)單神經(jīng)病、糖尿病神經(jīng)根神經(jīng)叢病、其他糖尿病相關(guān)周圍神經(jīng)病多種類型，其中以DSPN和自主神經(jīng)病最為常見。早期識別和治療DPN，對于改善患者預(yù)后具有重要意義。本研究就2型糖尿病周圍神經(jīng)病電生理特點以及臨床相關(guān)因素進(jìn)行分析，以探討糖尿病周圍神經(jīng)病的影響因素及肌電圖對早期診斷的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年3月～2014年3月于湖北省谷城縣人民醫(yī)院及本院神經(jīng)內(nèi)科住院的108例糖尿病周圍神經(jīng)病患者，詳細(xì)記錄自發(fā)疼痛、麻木、感覺異常情況及神經(jīng)系統(tǒng)體檢。108例患者中男52例，女56例；年齡37～85歲，平均年齡（64.3±10.5）歲；病程10月～25年。

糖尿病周圍神經(jīng)病診斷的基本條件：（1）明確患有糖尿??；（2）存在周圍神經(jīng)病變的臨床和（或）電生理的證據(jù)；（3）排除導(dǎo)致周圍神經(jīng)病變的其他原因，包括慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根周圍神經(jīng)病、營養(yǎng)缺乏、中毒、異常球蛋白血癥、肝功能不全、腎功能不全、甲狀腺功能減退、惡性腫瘤、結(jié)締組織病、感染性疾病以及遺傳病等。糖尿病診斷采用采用WHO（1999年）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 肌電圖檢查和血糖水平檢測 所有患者均采用丹迪keypoint肌電圖儀，檢測時受檢者均在安靜、屏蔽環(huán)境中進(jìn)行，室溫保持在18～26℃，確保皮膚溫度在28.0℃～31.4℃，患者保持清醒、安靜、放松、仰臥位。進(jìn)行左右側(cè)正中、尺、脛、腓總神經(jīng)的運(yùn)動傳導(dǎo)速度（MCV）和復(fù)合肌肉動作電位波幅（CMAP），以及正中、尺、腓腸神經(jīng)的感覺傳導(dǎo)速度（SCV）和感覺神經(jīng)動作電位波幅（SNAP）測定，刺激強(qiáng)度按引出CMAP或SNAP最大波幅后，重復(fù)多次，直至波形、波幅不再變化為止。所有對象均于入院第2 d空腹采靜脈血，查糖化血紅蛋白、餐后2 h血糖值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS17.0軟件包，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 電生理異常情況 108例患者中有12例患者無癥狀，但神經(jīng)傳導(dǎo)檢測異常。96例有癥狀患者中神經(jīng)電圖異常88例（91.7%），正常11例。正中神經(jīng)和尺神經(jīng)記為上肢神經(jīng)，腓神經(jīng)和脛神經(jīng)記為下肢神經(jīng)（表1）。

2.2 運(yùn)動神經(jīng)異常情況 檢測864條運(yùn)動神經(jīng)，MCV減慢219條，CMAP波幅下降235條，總異常神經(jīng)308條，異常率35.6%；其中上肢受損神經(jīng)為92條，下肢受損神經(jīng)216條，下肢異常率（70.1%）顯著高于上肢異常率（29.8%）（χ2＝84.320，P＜0.05）。

表1 受檢運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度和波幅異常情況（n，%）

2.3 感覺神經(jīng)異常情況 檢測864條感覺神經(jīng)，SCV減慢273條，波幅下降531條，總異常神經(jīng)597條（69.1%），其中上肢受損神經(jīng)162條，下肢受損神經(jīng)435條，差異明顯（χ2＝45.337，P＜0.05）。波幅下降率（61.5%）高于傳導(dǎo)速度異常率（31.6%），差異明顯（χ2＝28.826，P＜0.05）。

2.4 MVC與SCV比較 感覺神經(jīng)異常率（69.1%）多于運(yùn)動神經(jīng)異常率（35.6%），差異明顯（χ2＝91.032，P＜0.05）。

2.5 糖化血紅蛋白、餐后2 h血糖與MCV、SCV異常的關(guān)系 分為糖化血紅蛋白＜7%和≥7%組、餐后2 h血糖＜11.1 mmol／L和≥11.1 mmol／L組。上下肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度（NCV）異?？倲?shù)為492條。餐后2 h血糖＜11.1 mmol／LNCV異常135條，其中MCV異常48條、SCV異常87條。餐后2 h血糖≥11.1 mmol／L組NCV異常357條，其中MCV異常106條、SCV異常251條。SCV、MCV異常與餐后2 h血糖有關(guān)（χ2＝6.036，P＜0.05）。糖化血紅蛋白＜7%組NCV異常114條，其中MCV異常37條、SCV異常77條。糖化血紅蛋白≥7%組NCV異常378條，其中MCV異常118條、SCV異常260條。SCV、MCV異常與糖化血紅蛋白有關(guān)（χ2＝7.343，P＜0.05）（表2）。

表2 不同血糖水平神經(jīng)傳導(dǎo)速度異常情況（n）

3 討 論

糖尿病對神經(jīng)系統(tǒng)有很大的影響，是神經(jīng)病變或周圍神經(jīng)損傷的最常見原因。此外，隨著2型糖尿病患病率逐年上漲，糖尿病神經(jīng)病變的患病率也在上升。2001年國內(nèi)住院患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，61.8%的2型糖尿病患者并發(fā)神經(jīng)病變。在吸煙、年齡超過40歲以及血糖控制差的糖尿病患者中神經(jīng)病變的患病率更高。糖尿病診斷后10年內(nèi)常有明顯的臨床糖尿病神經(jīng)病變，其發(fā)生率與病程相關(guān)［2］。實際上，糖尿病神經(jīng)病變的患病率大約為30%，且隨著病程的發(fā)展，高達(dá)50%的患者最終將合并神經(jīng)病變［3］。DPN的發(fā)病機(jī)制目前仍不明了，主要有以下學(xué)說：血管學(xué)說、代謝性學(xué)說、免疫學(xué)說、神經(jīng)營養(yǎng)因子學(xué)說、層粘連蛋白缺陷學(xué)說、蛋白合成及軸突轉(zhuǎn)運(yùn)學(xué)說、基因?qū)W說等［4］。其發(fā)病機(jī)制是多因素的，包括多羥基途徑的過度激活、氧化應(yīng)激、遺傳因素、神經(jīng)缺氧和缺血以及免疫異常等均可能與DPN的發(fā)病有關(guān)。肢體麻木、疼痛等感覺異常為DPN的常見主訴，糖尿病患者出現(xiàn)肢體肌肉無力和萎縮通常相對較晚。

DPN可以表現(xiàn)為多種形式，包括多神經(jīng)病和單神經(jīng)病。即DPN可單獨影響一支神經(jīng)或不同區(qū)域內(nèi)的兩支或多支神經(jīng)或同時影響多支神經(jīng)。其中DSPN占糖尿病周圍神經(jīng)病的80%以上，它有明顯的長度依賴性，從影響長度最長的神經(jīng)開始，逐漸累及近端神經(jīng)，并且大、小纖維同時受累。大纖維受累以遠(yuǎn)端感覺神經(jīng)軸索損害為主，肌電圖上可以見到感覺動作電位降低或消失伴有傳導(dǎo)速度的減慢。小纖維受累表現(xiàn)為麻木、腿部燒灼感、針刺樣和觸電樣疼痛等，并可以伴有腿部皮膚改變、足底潰瘍、水腫等。不管是哪種形式都可以表現(xiàn)為運(yùn)動和感覺障礙，都可以使患者致殘［5］。

DPN患者感覺和運(yùn)動神經(jīng)波幅下降較傳導(dǎo)速度減慢明顯；感覺神經(jīng)受損重于運(yùn)動神經(jīng)，且下肢重于上肢；通常遠(yuǎn)端神經(jīng)受損更早、更嚴(yán)重。這與國外描述的DPN臨床特點相符［6］，與動物實驗及國內(nèi)文獻(xiàn)一致［7］，其原因可能與下肢的神經(jīng)走行相對長，神經(jīng)血供較差、神經(jīng)元胞體提供營養(yǎng)并轉(zhuǎn)運(yùn)至神經(jīng)末梢較上肢慢；感覺神經(jīng)粗大纖維的興奮閾值低而且傳導(dǎo)比運(yùn)動纖維快有關(guān)。同時本研究也證實通過電生理檢測可以發(fā)現(xiàn)亞臨床DPN。DPN起病隱匿，早期癥狀及體征常不明顯，通過臨床表現(xiàn)判斷有時較為困難。在臨床癥狀出現(xiàn)前，電生理檢查可能已發(fā)現(xiàn)感覺和運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，腓、脛、尺、正中神經(jīng)是最常用的檢查部位。重癥DPN治療困難，故對其進(jìn)行早期診斷、早期治療尤為重要。盡管這方面國內(nèi)外的相關(guān)報道均較一致，但電生理檢測結(jié)果有時與臨床癥狀和體征并非完全對應(yīng)。并且一部分有周圍神經(jīng)病癥狀和（或）體征的患者電生理正常，出現(xiàn)這種不一致的原因之一可能是常規(guī)電生理主要檢測大直徑的有髓Aα、Aβ纖維的功能，和痛覺以及自主神經(jīng)病變有關(guān)的小纖維病變未能檢測出來，而在糖尿病早期往往以小纖維受累為主［8］?；陔娚頇z查的局限性和患者臨床表現(xiàn)的復(fù)雜性，在電生理檢查時可加作其它神經(jīng)檢查以排除多神經(jīng)周圍病變。H反射與F波檢測均是對近端神經(jīng)功能進(jìn)行評價，與NCV檢測結(jié)合，能提高DPN早期病變診斷陽性率［9］。針對小纖維功能的特異性檢查有感覺定量測定、皮膚交感反應(yīng)測定以及皮膚鉆孔活檢表皮內(nèi)神經(jīng)纖維密度計數(shù)等。

在感覺檢測中正中神經(jīng)異常率高于尺神經(jīng)異常率，腕管綜合征（CTS）是神經(jīng)受壓綜合征中最常見的一種，也稱為指端感覺異常，是由于正中神經(jīng)在腕部受到壓迫而造成大魚際肌無力和手部正中神經(jīng)支配區(qū)的疼痛、麻木及進(jìn)行性的魚際肌萎縮。單純CTS在2型糖尿病患者中發(fā)生率高（7.27%），高于文獻(xiàn)報道一般人群中CTS的發(fā)病率（2.45%）［10］。據(jù)統(tǒng)計，糖尿病性CTS的危險性大約2.2倍高于一般女性，2.5倍高于一般男性群體［11］。美國梅奧診所研究也發(fā)現(xiàn)糖尿病患者約有8.7%合并有CTS［2］。糖尿病引起的CTS機(jī)制尚不明確，并非只來源于外在解剖因素，更多是代謝、血管等內(nèi)部因素異常。而且，糖尿病性CTS往往臨床癥狀不明顯，不經(jīng)電生理檢查，難以及時診斷及治療。另外，下肢SNAP異常率極高，DPN的最早改變?yōu)殡枘cSNAP異常［2］，因此下肢的SNAP檢測對于DPN診斷至關(guān)重要。

高血糖的長期作用是造成DPN的基礎(chǔ)因素，目前認(rèn)為高血糖導(dǎo)致的缺血、缺氧極可能是糖尿病神經(jīng)病變的始動因子［12］，其通過各種途徑作用于雪旺細(xì)胞和神經(jīng)元及其軸突，引起組織學(xué)改變及信號傳導(dǎo)異常，導(dǎo)致神經(jīng)病變發(fā)生。在按常規(guī)治療的1型糖尿病患者中，每年DPN的患病率約為2%，而在嚴(yán)格控制血糖的1型糖尿病患者中，其患病率降低至0.56%［13］。嚴(yán)格控制血糖可以降低DPN的發(fā)生［3，14］。由于空腹血糖只反映瞬時血糖狀況，而糖化血紅蛋白值反映的是取血前8～12周血糖狀況，近幾年對糖化血紅蛋白（HbA1c）用于糖尿病診斷的研究很多，其價值得到了公認(rèn)。流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)研究證明HbA1c能穩(wěn)定、可靠地反映患者的預(yù)后［15］。HbA1c作為反映平均血糖和評價血糖控制的金標(biāo)準(zhǔn)已被廣泛應(yīng)用。DPN與糖化血紅蛋白有明顯相關(guān)性，也表明了DPN的發(fā)生與血糖密切相關(guān)。本研究得出的結(jié)論也與上述一致。

現(xiàn)在也意識到，糖耐量異常也是DPN的一個危險因素，即糖尿病前周圍神經(jīng)病，其多累及無健鞘細(xì)纖維，神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定主要是檢測有髓鞘的大纖維，對其不敏感。另外，很多研究表明代謝綜合征與DPN的發(fā)生發(fā)展也有關(guān)［3，16］，近幾年我們對于代謝因素如何造成神經(jīng)損傷的認(rèn)識逐步提高。除了血脂異常和胰島素抵抗，內(nèi)臟肥胖的危害性極大，因為其可以導(dǎo)致血漿中游離脂肪酸濃度升高，誘導(dǎo)促炎癥狀態(tài)，同時促進(jìn)胰島素抵抗的發(fā)展。高血壓也有可能參與神經(jīng)病的發(fā)生發(fā)展，它們之關(guān)的具體聯(lián)系還有待進(jìn)一步研究。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑在動物實驗中已被證實可以改善糖尿病神經(jīng)病變，但具體機(jī)制尚不清楚［3］。

目前研究表明，早期治療可以控制甚至逆轉(zhuǎn)周圍神經(jīng)的損害，目前對DPN唯一有效的治療就是控制血糖和疼痛管理［3，17］。因此控制血糖是治療DPN的重中之重。相對于1型糖尿病，血糖控制對2型糖尿病引起的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的作用更小。存在這種差異的可能原因包括臨床試驗中使用了不同的觀察指標(biāo)、治療方案不同、2型糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生率更高，以及在這些臨床試驗中基線血糖控制的差異［3］。

綜上所述，電生理檢測極大地提高了DPN確診率，其特點有利于與其它疾病鑒別，使亞臨床DPN得到早期診斷和治療，并為臨床療效評估提供客觀依據(jù)?？刂蒲菍τ贒PN的治療極其重要，應(yīng)積極控制血糖和糖化血紅蛋白水平，保持血糖穩(wěn)定，建議將糖化血紅蛋白控制在7以內(nèi)，但具體控制程度應(yīng)個體化［14，18］。

（周智現(xiàn)工作于湖北省谷城縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）

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