陳紅梅 吳曉光 馬麗萍 高孟秋 黃麥玲 劉榮梅 張立群

隨著人口老齡化，老年結(jié)核病患者逐漸增多。老年結(jié)核病患者營(yíng)養(yǎng)狀況差，免疫功能下降，死亡率較高。本研究對(duì)我院2008年1月至2012年12月5年間住院的163例老年結(jié)核病死亡患者進(jìn)行分析，探討其臨床特點(diǎn)，以提高臨床對(duì)于老年結(jié)核病患者的救治水平。

資料和方法

1.一般資料：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院2008年1月至2012年12月共收治老年結(jié)核病患者2807例，診斷均參照結(jié)核病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]進(jìn)行。其中男1838例(65.48%)，女969例(34.52%)，共死亡163例，死亡率為5.81%。其中，男性死亡132例，女性死亡31例，男∶女=4.26∶1。年齡60～92歲，平均年齡(78.09±7.285)歲；男(78.73±7.095)歲，女(75.39±7.579)歲。發(fā)病至住院時(shí)間最短2 d，最長(zhǎng)50年，平均4.47年，入院至死亡時(shí)間最短2 h，最長(zhǎng)200 d，平均23.63 d。住院1周內(nèi)死亡患者44例(27.00%)，1周至1個(gè)月死亡患者 75例(46.01%)，1個(gè)月以上44例(26.99%)。吸煙66例，酗酒29例。初治100例，復(fù)治63例。明確未能規(guī)律用藥者40例，其中男性34例，占男性死亡患者的25.76%；女性6例，占女性死亡患者的19.35%。

2.結(jié)核病侵及部位分布：?jiǎn)渭兎谓Y(jié)核123例，肺結(jié)核合并結(jié)核性胸膜炎23例，肺結(jié)核合并骨結(jié)核(足結(jié)核、肘關(guān)節(jié)結(jié)核及腰椎結(jié)核)5例，肺結(jié)核合并結(jié)核性腦膜炎3例，單純結(jié)核性胸膜炎3例，單純胸壁結(jié)核1例，頸椎合并胸椎結(jié)核1例，淋巴結(jié)核合并結(jié)核性心包炎1例，腰椎結(jié)核合并結(jié)核性胸膜炎1例，腰椎結(jié)核合并結(jié)核性胸膜炎1例，腰椎結(jié)核、肺結(jié)核合并支氣管結(jié)核1例。

3.合并其他疾病的情況：無并存病者33例(20.25%)；有并存病者130例(79.75%)，其中1種并存病者59例，多種并存病者71例。糖尿病48例，慢性阻塞性肺疾病(簡(jiǎn)稱“慢阻肺”)25例，高血壓45例，冠心病22例，腦血管病18例，腎病綜合征9例，心律失常7例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎5例，支氣管哮喘3例，間質(zhì)性肺病5例，支氣管擴(kuò)張3例，矽肺3例，十二指腸潰瘍或胃潰瘍3例，肝硬化3例，胃大部切除術(shù)1例，食管癌1例，強(qiáng)直性脊柱炎1例，肺癌2例。

4.資料收集方法：查閱死亡病歷，將死亡患者的有關(guān)數(shù)據(jù)項(xiàng)(性別、年齡、死因、肺結(jié)核類型、痰菌情況、發(fā)現(xiàn)時(shí)間、住院與死亡時(shí)間等) 填入調(diào)查表。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：將數(shù)據(jù)錄入Excel 表中，對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)使用百分率進(jìn)行使用描述性統(tǒng)計(jì)分析。

結(jié) 果

1.本組患者的營(yíng)養(yǎng)狀況：具體見表1。

2. 本組患者胸部X線結(jié)果：具體見表2。老年死亡肺結(jié)核患者病變廣泛，常合并肺部多發(fā)空洞。

3.本組患者痰菌檢測(cè)結(jié)果：163例患者中肺結(jié)核患者155例，其中痰菌陽(yáng)性110例(70.97%)，痰菌陰性28例(18.06%)，未痰檢17例(10.97%)(入院至死亡時(shí)間短，或昏迷，或無力咳嗽)；有藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果者56例，其中均敏感者30例，耐藥患者26例；耐藥患者中，單一耐藥7例，多耐藥7例，耐多藥5例，廣泛耐藥7例。在痰菌陽(yáng)性的肺結(jié)核患者中，初治77例(70.00%)，復(fù)治33例(30.00%)。

4.本組患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：159例患者有血淋巴細(xì)胞絕對(duì)值結(jié)果，血淋巴細(xì)胞絕對(duì)值(0.91±0.57)×106/L，減少者82例(51.57%，82/159)；163例患者有肝功能檢測(cè)結(jié)果，入院后肝功能檢查異常者44例(26.99%)，其中單純轉(zhuǎn)氨酶升高18例，膽紅素升高18例，均升高8例；160例患者接受腎功能檢測(cè)，其中腎功能檢查異常者60例(37.50%)，尿素氮升高31例，肌酐升高7例，均升高22例；163例患者接受C-反應(yīng)蛋白檢測(cè)，平均(83.71±56.67) mg/L，正常者僅5例，升高者達(dá)154例(94.48%)。92例有紅細(xì)胞沉降率檢測(cè)結(jié)果，紅細(xì)胞沉降率平均(56.86±35.81) mm/1 h，升高者72例(78.26%，72/92)。

5.本組患者死亡原因及性別分布情況: 由統(tǒng)計(jì)結(jié)果可見，老年結(jié)核病患者中主要的死亡原因?yàn)槁孕姆喂δ懿蝗岸嗯K器功能衰竭(表3)。

討 論

老年結(jié)核病往往起病隱匿，臨床癥狀常被混淆掩蓋，X線表現(xiàn)不典型；老年結(jié)核性腦膜炎則易誤診為腦血管病，且非結(jié)核科醫(yī)生對(duì)老年結(jié)核病認(rèn)識(shí)不足，易漏診、誤診，且并存病及并發(fā)癥多，本研究中163例老年結(jié)核病患者多因慢性心肺功能不全、多臟器功能衰竭、肺部病變急劇進(jìn)展、肺部感染及大咯血窒息等原因死亡；老年肺結(jié)核耐藥、復(fù)治和難治者多，應(yīng)用抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)大，治療依從性差，故病死率較高。本組老年結(jié)核病患者死亡率為5.81%，男性明顯多于女性，且死亡率男性高于女性，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[2-4]。老年男性結(jié)核病患者預(yù)后差的原因首先可能與吸煙、飲酒等不良生活習(xí)慣有關(guān)；其次本研究發(fā)現(xiàn)，未能規(guī)律應(yīng)用抗結(jié)核藥物者男性多于女性，說明老年男性患者服藥依從性較差，Rakotonirina等研究[5]亦表明男性較女性患者更易放棄抗結(jié)核治療。

表1 163例死亡患者不同性別的營(yíng)養(yǎng)狀況

表2 163例死亡患者不同性別的胸部X線檢查結(jié)果

表3 163例死亡患者死亡原因在不同性別中的分布

老年肺結(jié)核影像學(xué)特點(diǎn)為病變常為廣泛干酪樣病變，空洞多、排菌多。本研究菌陽(yáng)率達(dá)70.97%，較何霞等[6]報(bào)告的陽(yáng)性率高，但較陳勇等[7]報(bào)告的陽(yáng)性率低。病變累及4個(gè)及4個(gè)肺野以上者占48.47%，合并空洞者占47.85%，提示老年肺結(jié)核病變范圍廣，以破壞性病變?yōu)橹鳎瑢?duì)肺功能影響大。如果不能早期診斷及時(shí)治療，可造成呼吸衰竭甚至多臟器功能衰竭而死亡。

老年患者營(yíng)養(yǎng)狀況差者，預(yù)后不良。營(yíng)養(yǎng)不良可以造成組織器官功能低下，其中細(xì)胞免疫功能低下尤為重要，從而促進(jìn)結(jié)核病的發(fā)生發(fā)展[8]。本組研究患者中貧血133例(81.60%)，低蛋白血癥155例(95.09%)，提示老年結(jié)核病患者營(yíng)養(yǎng)不良所占比例較大，需考慮常規(guī)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療。且由于結(jié)核病患者免疫功能中細(xì)胞免疫占主導(dǎo)地位，而老年人胸腺退化，T淋巴細(xì)胞亞群組成及活性等均降低，導(dǎo)致細(xì)胞免疫功能下降，感染結(jié)核分枝桿菌后病變不易局限，常累及雙肺多葉、段，本組患者影像學(xué)檢查以多肺野病變?yōu)橹鳌１窘M患者中，82例(51.57%)存在外周血淋巴細(xì)胞減低，最低者僅0.16×106/L，提示外周血淋巴細(xì)胞降低者預(yù)后較差。Okamura 等[9]的研究表明低蛋白血癥和淋巴細(xì)胞減少癥為住院結(jié)核病患者死亡的危險(xiǎn)因素。

綜上所述，要提高老年結(jié)核病患者的治愈率、降低病死率,必須要在嚴(yán)格遵守聯(lián)合、規(guī)律、全程、適量的原則的基礎(chǔ)上,根據(jù)痰培養(yǎng)和藥物敏感性試驗(yàn)的結(jié)果，結(jié)合肺部病變的性質(zhì)、廣泛程度、有無空洞及初治、復(fù)治等情況，依據(jù)老年患者個(gè)體的營(yíng)養(yǎng)狀況、有無并發(fā)癥等各方面因素綜合考慮，選擇適宜的方案，并需積極治療慢性心肺功能不全及肺部感染等合并疾患。且由于老年患者往往對(duì)抗結(jié)核藥物耐受性差，易造成治療不規(guī)律或中斷治療，病情反復(fù)或加重，老年結(jié)核病患者的治療應(yīng)個(gè)體化，以提高患者的治療依從性，從而提高臨床的救治成功率。本研究?jī)H比較粗略地對(duì)163例老年結(jié)核病死亡患者的基本情況進(jìn)行了描述性分析，并未對(duì)其死亡影響因素、臨床特點(diǎn)等進(jìn)行深入探討，今后應(yīng)進(jìn)一步與其他年齡段患者比較，更深入地探討老年結(jié)核病死亡患者的臨床特點(diǎn)及其主要影響因素等。

[1] 馬玙，朱莉貞，潘毓萱.結(jié)核病.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006.

[2] 李亮，唐俊舫，端木宏謹(jǐn)，等.我國(guó)老年結(jié)核病流行現(xiàn)狀分析．中華醫(yī)學(xué)雜志，2006，86(37)：2646-2648.

[3] Lefebvre N, Falzon D. Risk factors for death among tuberculosis cases: analysis of European surveillance data. Eur Respir J， 2008,31(6):1256-1260.

[4] Rawat J, Sindhwani G, Juyal R.Clinico-radiological profile of new smear positive pulmonary tuberculosis cases among young adult and elderly people in a tertiary care hospital at Deheradun (Uttarakhand). Indian J Tuberc，2008，55(2):84-90.

[5] Rakotonirina el-CJ, Ravaoarisoa L, Randriatsarafara FM，et al. Factors associated with tuberculosis treatment non-compliance in Antananarivo city, Madagascar. Sante Publique， 2009,21(2):139-146.

[6] 何霞,劉國(guó)標(biāo),梁志強(qiáng),等.378 例肺結(jié)核病人死亡原因分析. 實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué), 2003，10 (6):877-880.

[7] 陳勇，沈鑫，潘啟超，等.上海市1999—2006年新登記老年肺結(jié)核患者:死亡情況及影響因素分析. 中國(guó)防癆雜志,2012,34(12):784-789.

[8] Kim DK, Kim HJ, Kwon SY, et al.Nutirtional deficit as a negative prognostic factor in patients with miliary tuberculosis.Eur Respir J,2008,32(4):1031-1036.

[9] Okamura K, Nagata N, Wakamatsu K, et al. Hypoalbuminemia and lymphocytopenia are predictive risk factors for in-hospital mortality in patients with tuberculosis. Intern Med，2013，52(4):439-444.