楊紅耀，張欣賀

(1.南陽(yáng)市中心醫(yī)院 婦科，河南 南陽(yáng) 473000； 2.南陽(yáng)市中心醫(yī)院 磁共振室，河南 南陽(yáng) 73000)

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠指胚胎著床于子宮下段前壁的前次剖宮產(chǎn)瘢痕處，是剖宮產(chǎn)術(shù)后的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，是一種異位妊娠的特殊類型[1]。近年來(lái)，隨著剖宮產(chǎn)率的增加，該病的發(fā)生率有增高的趨勢(shì)[2]。由于剖宮產(chǎn)手術(shù)可損傷子宮內(nèi)膜，引起子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜缺乏或缺陷，受精卵在此著床后，滋養(yǎng)細(xì)胞可直接侵入子宮肌層，絨毛與子宮肌層粘連，植入甚至穿透子宮壁[3]。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠早期診斷較困難，易誤診及漏診，如處理不及時(shí)，可出現(xiàn)難以控制的子宮大出血，嚴(yán)重危及孕婦生命。所以，早期診斷剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，并給予及時(shí)合理的治療尤為重要。作者對(duì)20例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2011年1月至2013年1月收治的20例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者的臨床資料，年齡25～38 歲，平均32歲。20例患者均有至少1次剖宮產(chǎn)史，均為子宮下段橫瘢痕，剖宮產(chǎn)距本次妊娠12個(gè)月～10年。20例患者均有停經(jīng)史，停經(jīng)時(shí)間42～75 d，8例有停經(jīng)后陰道不規(guī)則出血。2例在外院誤診為宮內(nèi)早孕。

1.2 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診斷

本組患者依據(jù)Godin等1997年提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)而確診，彩超圖像具有以下特點(diǎn)：(1) 宮腔內(nèi)、宮頸管內(nèi)均見(jiàn)妊娠囊；(2) 宮腔下段瘢痕處見(jiàn)妊娠囊或回聲略不均質(zhì)包塊，向子宮漿膜面侵襲生長(zhǎng)，可侵入子宮肌層接近漿膜層；(3) 妊娠囊或包塊與膀胱之間肌層菲薄，與瘢痕處肌層分界不清，回聲紊亂；(4) 病變處血流信號(hào)豐富，滋養(yǎng)層見(jiàn)低阻血流頻譜。

1.3 治療方法

20例入院患者術(shù)前均給予對(duì)癥處理，宮動(dòng)脈栓塞前完善各項(xiàng)檢查及備血。局部麻醉下予患者經(jīng)側(cè)股動(dòng)脈插管，行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈及子宮動(dòng)脈造影，將導(dǎo)管分別選擇插管至雙側(cè)子宮動(dòng)脈用明膠海綿顆粒進(jìn)行栓塞。術(shù)后壓迫止血、加壓包扎、右下肢制動(dòng)8 h,注意穿刺點(diǎn)有無(wú)涌血及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。栓塞術(shù)后24～48 h在B超監(jiān)護(hù)下行清宮術(shù)。

2 結(jié) 果

20例患者均于栓塞術(shù)后2 d內(nèi)行清宮術(shù)。在B超監(jiān)護(hù)下行瘢痕部位妊娠物吸出術(shù)，術(shù)中出血量在50～150 ml之間，術(shù)中及術(shù)后均無(wú)明顯活動(dòng)性出血。

本組患者均保守治療成功，無(wú)一例行剖腹或腔鏡手術(shù)及切除子宮術(shù)，均成功保留了生育功能。術(shù)后3 d血β- HCG下降50%，出院后8周內(nèi)血β- HCG降至正常。所有患者行子宮動(dòng)脈灌注栓塞術(shù)后無(wú)明顯不良反應(yīng)，無(wú)一例發(fā)生誤栓、子宮壞死、局部感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討 論

子宮剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠屬于較為罕見(jiàn)的異位妊娠，嚴(yán)重危害著育齡期婦女的健康，一經(jīng)確診要及時(shí)處理。近幾年來(lái)，隨著微創(chuàng)介入治療技術(shù)的發(fā)展，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)在瘢痕妊娠保守治療中發(fā)揮了巨大作用。

剖宮產(chǎn)部位瘢痕組織多為無(wú)收縮功能的纖維結(jié)締組織，流產(chǎn)或清宮術(shù)中血竇難以自行收縮關(guān)閉而導(dǎo)致致命性出血或子宮破裂，可危及患者生命[4]。與傳統(tǒng)的全身用藥及手術(shù)治療相比，子宮動(dòng)脈栓塞治療子宮瘢痕妊娠有明顯優(yōu)勢(shì)[5]：(1) 手術(shù)出血量少。栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈可迅速控制子宮大出血，近幾年己被推薦為控制婦產(chǎn)科大出血的首選方法。 (2) 起效快。栓塞阻斷妊娠囊的大部分血供，使妊娠物短時(shí)間內(nèi)迅速發(fā)生變性、壞死，其殺死妊娠物作用更迅速有效。(3) 可以減少清宮時(shí)的出血風(fēng)險(xiǎn)。栓塞后再行清宮術(shù)，由于栓塞后血管尚未再通，明顯減少了清宮時(shí)的出血風(fēng)險(xiǎn)。(4) 避免行子宮切除術(shù)，保留患者的生育功能。因此，很多學(xué)者將在刮宮前行子宮動(dòng)脈灌注栓塞術(shù)作為子宮瘢痕部位妊娠的首選治療方法[6]。子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)+清宮術(shù)手術(shù)效果相對(duì)確切，在CSP治療中的作用已得到國(guó)內(nèi)外婦產(chǎn)科醫(yī)師的廣泛認(rèn)可[7]。

臨床研究表明，經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)具有簡(jiǎn)便、微創(chuàng)、成功率高、止血可靠等優(yōu)點(diǎn)[8- 9]，子宮動(dòng)脈栓塞可有效地控制出血，且在刮宮術(shù)中可降低大出血的風(fēng)險(xiǎn)。另外還有研究[10]表明，雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合局部MTX灌注治療子宮瘢痕妊娠療效滿意。子宮動(dòng)脈栓塞為剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的保守治療提供了一種新的輔助治療手段，應(yīng)作為清宮術(shù)前首選的治療方法，不僅可以有效降低清宮術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)，而且具有微創(chuàng)、安全、有效、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，避免了手術(shù)切除子宮的嚴(yán)重后果。本研究對(duì)20名患者采用子宮動(dòng)脈栓塞治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠均取得了較好的療效，不僅降低清宮術(shù)中大出血的風(fēng)險(xiǎn)，而且避免因子宮切除帶來(lái)的重大損傷，使患者保留生育能力，因此，該方法在有條件的醫(yī)院值得推廣應(yīng)用。

[1] SEOW K M，HUANG L W，LIN Y H，et al.Cesarean scar pregnancy:issue in management[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2004，23(3):247- 253．

[2] YAN C M.A report of four cases of cesarean scar pregnancy in a period of 12 months[J].Hang Kong Med J，2007，13(2):141．

[3] RYAN G L，QUINN T J，SYROP C H，et al.Placenta accreta postpartum[J].Obstet Gynecol，2002，100(2)：1069- 1072.

[4] HOLLAND M G，BIENSTOCK J L.Recurrent ectopic pregnancy in a cesarean scar[J].Obstetrics Gynecol，2008，111(2pt2):541- 545.

[5] 桑霞，壽堅(jiān).經(jīng)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療剖宮產(chǎn)后子宮癱痕妊娠[J].浙江預(yù)防醫(yī)學(xué)，2010，22(5):67- 68．

[6] 王靖輝，劉玉俠，郭海鷗.子宮動(dòng)脈灌注栓塞術(shù)在宮頸妊娠或子宮下段瘢痕妊娠中的應(yīng)用[J].寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，32(1)：114．

[7] 梁寶權(quán)，鄭艾，李春梅.203例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2011,27(5):391- 393．

[8] 黎雪琴，王巧兮，張建廷，等.雙側(cè)子宮動(dòng)脈甲氦蝶呤灌注加栓塞治療宮頸妊娠11例分析[J]．中國(guó)介入影像與治療學(xué)，2007，4(1):39．

[9] YI S W，LEE J H.Uterine pseudoaneurysm leakage may cause delaved postpartum haemorrhage:multidetector CT with angiography and transcatheter uterinearterial embolisation[J].J Obstet Gynaecol，2012，32 (6):552- 555．

[10] SHEN L，TAN A， ZHU H. et al.Bilateral uterine artery chemoembolization with mlethotrexate for cesareanscar pregnancy[J].Am J Obstet Gynecol，2012，207(5):386．