秦希成

急性消化道潰瘍穿孔的診治體會(huì)

秦希成

目的 總結(jié)急性消化道潰瘍穿孔在基層醫(yī)院的診治體會(huì)。方法 對(duì)36例急性消化道潰瘍穿孔的臨床資料進(jìn)行回顧性研究分析。結(jié)果36例患者中，有34例患者經(jīng)過(guò)手術(shù)治療，病情好轉(zhuǎn)出院，同時(shí)，2例活檢組織確診為腺癌，僅有1例患者轉(zhuǎn)縣人民醫(yī)院，1例患者要求保守治療好轉(zhuǎn)。結(jié)論 消化道潰瘍穿孔修補(bǔ)+組織活檢術(shù)是在基層醫(yī)院治療消化性潰瘍穿孔的有效方法，并能對(duì)患者后續(xù)治療有指導(dǎo)作用。

急性；消化道潰瘍；診治；體會(huì)

急性消化道潰瘍穿孔為一種外科臨床上為常見的急腹癥，是胃十二指腸潰瘍嚴(yán)重的并發(fā)癥[1]。這種疾病的臨床表現(xiàn)主要以急性、特發(fā)性、劇烈上腹刀割樣疼痛，起病急、病情重、變化快，需早期臨床干預(yù)；否側(cè)可危及患者生命。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)該種患者的早期臨床干預(yù)，挽救患者生命。本研究選取36例急性消化道潰瘍穿孔對(duì)其分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取江蘇省海安縣院雅周中心衛(wèi)生在2005年1月～2013年5月收治的36例急性急性消化道潰瘍穿孔的患者，其中男26例，女10例；男女比例為2.6∶1；患者年齡16～88歲，平均年齡（58.05±1.45）歲。8例為60歲以下，占22.23%，24例為60～80歲之間，占66.67%，4例為80歲以上，占11.11%。穿孔部位在胃部為：23例；穿孔部位在十二指腸：11例，僅有2例保守治療而無(wú)法確診其穿孔部位。合并有慢性基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?例、糖尿病2例、氣管炎3例、心律失常3例、惡性腫瘤1例。

1.2 臨床診斷

1.2.1 診斷 根據(jù)(1)患者既往有潰瘍病史或發(fā)病前有誘因。(2)特征性的上腹部刀割樣疼痛。(3)板狀腹和肝濁音界縮小。(4) X線有膈下游離氣體。不難診斷急性消化道潰瘍穿孔[2]。部分病例癥狀不典型，尤其老年患者多合并其他內(nèi)科疾病，或患者就診不及時(shí)，會(huì)導(dǎo)致急性穿孔后癥狀體征不典型，較難診斷，多須進(jìn)一步行腹腔穿刺或腹部CT檢查。還要與一些常見病進(jìn)行鑒別診斷。

1.2.2 鑒別診斷 在臨床實(shí)踐中與急性消化道潰瘍穿孔相鑒別：首先要考慮急性胰腺炎。但不同是急性消化道潰瘍穿孔有彌漫性腹膜炎體征，后者在腹部CT有胰腺腫脹或胰周有積液。其次為急性膽囊炎。急性消化道潰瘍穿孔卻有膈下游離氣體，而急性膽囊炎無(wú)膈下游離氣體，在B超上提示有膽囊炎或膽囊結(jié)石。第三須與急性闌尾炎相鑒別。本病以轉(zhuǎn)移性右下腹痛為主要特點(diǎn)，僅表現(xiàn)為局限性腹膜炎體征。有時(shí)不難區(qū)別。

1.3 治療方法

1.3.1 一般治療 患者均予以胃管留置、禁食，監(jiān)測(cè)生命體征，注意腹痛轉(zhuǎn)歸，尿管留置和計(jì)24 h出入水量及相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備。

1.3.2 液體療法 患者均予以液體療法，既可補(bǔ)充血容量、消除水電解質(zhì)和酸堿紊亂，又可補(bǔ)充機(jī)體所需的營(yíng)養(yǎng)素。

1.3.3 抗生素的應(yīng)用 通常采用廣譜抗生素治療；如頭孢曲松、頭孢噻肟聯(lián)合甲硝唑或替硝唑等。

1.3.4 常規(guī)使用H2受體阻斷劑或質(zhì)子泵抑制劑 西咪替丁、奧美拉唑或泮托拉唑。

1.3.5 手術(shù)治療 在手術(shù)病例中，均采用消化道潰瘍穿孔修補(bǔ)+組織活檢+引流術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)后 經(jīng)過(guò)相應(yīng)的診治，有34例患者經(jīng)過(guò)手術(shù)治療，病情好轉(zhuǎn)出院，占總患者的94.44%，有1例患者因來(lái)院時(shí)即有水電解質(zhì)紊亂、低血壓轉(zhuǎn)縣人民醫(yī)院，2例保守治療：1例保守24 h中轉(zhuǎn)手術(shù)；1例患者要求保守治療好轉(zhuǎn)。同時(shí)術(shù)后，2例活檢組織確診為腺癌，1例患者于術(shù)后2周在本院行手術(shù)治療，1例術(shù)后10 d在上級(jí)醫(yī)院手術(shù)治療，余者均為消化性潰瘍。

2.2 隨訪 穿孔修補(bǔ)術(shù)病例進(jìn)行門診隨訪，22例患者經(jīng)規(guī)范化治療，胃鏡檢查潰瘍病已治愈，6例患者仍有潰瘍癥狀，服藥能緩解。隨訪患者均未再次手術(shù)治療，仍有6例患者未能在本院門診隨診。

3 討論

急性穿孔是消化道潰瘍的并發(fā)癥之一，表現(xiàn)為嚴(yán)重的急腹癥，有致命危險(xiǎn)，須緊急處理。在臨床實(shí)踐過(guò)程中，通常將其處理分兩個(gè)步驟：（1）診斷的確立、嚴(yán)重程度的判斷、早期液體復(fù)蘇。（2）進(jìn)一步干預(yù)治療[3]。故其診治過(guò)程為一個(gè)序貫的過(guò)程，會(huì)出現(xiàn)較多問(wèn)題，因此，診治時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)內(nèi)容。

3.1 診斷問(wèn)題 隨著人口老年化，使消化道潰瘍穿孔越來(lái)越成為老年人群常見的急腹癥，本組調(diào)查資料與文獻(xiàn)報(bào)道一致，老年組占77.77%，尤以胃部穿孔為主[4]。根據(jù)患者的臨床特征，診斷不困難。但由于老年人的生理特點(diǎn)和本身就存在一定的基礎(chǔ)疾病，有些患者不一定出現(xiàn)典型特點(diǎn)，故在診斷過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)多種手段的綜合應(yīng)用：（1）腹部立位X線檢查：臨床均以膈下游離氣體來(lái)判斷是否存在消化道穿孔為標(biāo)準(zhǔn)，但也有氣腹征陰性，遇到此類患者時(shí)，在患者實(shí)際情況允許情況下，反復(fù)多次行腹部立位X線或在胃管留置情況下向胃腔助手300 mL空氣后行腹部立位X線，大大提高了診斷率。（2）B超下行腹腔穿刺：B超對(duì)腹腔內(nèi)是否有積液診斷率高達(dá)100%，當(dāng)B超提示腹腔內(nèi)有液體時(shí)，腹腔穿刺抽出黃色、渾濁、含膽汁或食物殘?jiān)鼤r(shí)可作為上消化道穿孔的佐證。（3）CT檢查：當(dāng)腹膜炎體征明顯時(shí)，又無(wú)其他直接證據(jù)時(shí)，可行腹部CT檢查，對(duì)鑒別診斷有幫助，還可降低誤診率[5]。本研究有3例行CT檢查提示消化道穿孔，在術(shù)中得到證實(shí)。還有1例診斷急性腹膜炎：消化道穿孔？時(shí)，行腹部CT檢查提示為胰腺炎，結(jié)合血淀粉酶檢查，證實(shí)為胰腺炎，避免手術(shù)治療。

3.2 術(shù)前準(zhǔn)備 與其他急腹癥類似，急性消化道穿孔早期臨床干預(yù)目的是早期液體復(fù)蘇。早期復(fù)蘇的目標(biāo)是提供充足的氧分、適量的靜脈液體和維持水電解質(zhì)平衡[6]。這點(diǎn)特別重要，尤其是老年患者在出現(xiàn)急腹癥時(shí)迅速出現(xiàn)失代償情況。在術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)，建立可靠地靜脈通道給予平衡鹽溶液及一定的膠體，既補(bǔ)充水電解質(zhì)和營(yíng)養(yǎng)，又可改善微循環(huán)。其次術(shù)前特別須對(duì)患者評(píng)估和溝通：入院手術(shù)患者是脆弱；特別是老人。他們期待得到外科醫(yī)生的富有同情心的答復(fù)。本院現(xiàn)在實(shí)行以患者為中心的溝通告知制度，在術(shù)前談話時(shí)須與患者或家屬其有關(guān)病情、治療計(jì)劃、以及手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后愈合情況等，進(jìn)行充分溝通獲得人們理解。因此，充分的術(shù)前準(zhǔn)備，可增加手術(shù)的安全性，提高治愈率。但不應(yīng)過(guò)分強(qiáng)調(diào)術(shù)前準(zhǔn)備而喪失手術(shù)時(shí)機(jī)，對(duì)早期休克患者，可邊抗休克治療邊手術(shù)搶救，及時(shí)去除病因。

3.3 手術(shù)治療 對(duì)于急性消化道潰瘍穿孔是否行根治手術(shù)的爭(zhēng)論持續(xù)了50年。直到最近，手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)依然是胃的根治性手術(shù)，目的是為了降低復(fù)發(fā)率。但隨著潰瘍穿孔人群的老年化、對(duì)潰瘍發(fā)病機(jī)制和潰瘍與幽門螺桿菌的關(guān)系新的認(rèn)識(shí)、以及腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用，已經(jīng)顛覆了這一觀念。文獻(xiàn)報(bào)道顯示，穿孔修補(bǔ)術(shù)較之胃大部分切除術(shù)更為常見[7]。本院為基層醫(yī)院目前對(duì)每一個(gè)消化道穿孔患者手術(shù)均采用消化道潰瘍穿孔修補(bǔ)+組織活檢+引流術(shù)。因?yàn)檠装Y的程度、穿孔部位和周圍組織水腫的情況，有時(shí)很能鑒別穿孔的消化道潰瘍的良惡性，所以在行單純性穿孔修補(bǔ)術(shù)時(shí)，最好先在潰瘍邊緣取活檢。但急性穿孔常需被迫手術(shù)，術(shù)中應(yīng)抓住主要矛盾，手術(shù)方法力求從簡(jiǎn)，以挽救患者生命為原則，可選用穿孔單純修補(bǔ)+活檢術(shù)，甚至有時(shí)可僅作腹腔引流。術(shù)后根據(jù)活檢病理診斷繼續(xù)加強(qiáng)或補(bǔ)救治療。

3.4 后續(xù)隨訪 隨著在潰瘍疾病方面、對(duì)幽門螺桿菌認(rèn)識(shí)的深入和新的藥物出現(xiàn)，很多人相信胃的大部分切除術(shù)不再是潰瘍治療的主要方案，而采用藥物治療[8]。本研究所在單元對(duì)術(shù)后患者予以含質(zhì)子泵制劑的二聯(lián)或三聯(lián)方案治療消化道潰瘍，并配合胃鏡檢查。多數(shù)患者經(jīng)規(guī)范化治療，胃鏡檢查潰瘍病已治愈，少數(shù)患者仍有潰瘍癥狀，服藥能緩解。均未再次手術(shù)治療。

急性消化道潰瘍穿孔為一種外科臨床上常見的急腹癥，是胃十二指腸潰瘍嚴(yán)重的并發(fā)癥。這種疾病的臨床表現(xiàn)主要以急性、特發(fā)性、劇烈上腹刀割樣疼痛，潰瘍穿孔病情的嚴(yán)重程度與患者的年齡、體質(zhì)及全身狀況、穿孔部位、穿孔大小和時(shí)間、是否空腹穿孔等存在密切關(guān)系，造成疾病的過(guò)程和嚴(yán)重程度也不一致。手術(shù)治療為其最佳的選擇。但隨著潰瘍穿孔人群的老年化，本研究認(rèn)為對(duì)手術(shù)范圍應(yīng)有保留，而應(yīng)追求挽救生命。從這點(diǎn)來(lái)看消化道潰瘍穿孔修補(bǔ)+組織活檢術(shù)在基層醫(yī)院也是一個(gè)不錯(cuò)的選擇，是基層醫(yī)院治療消化性潰瘍穿孔的有效方法，并能對(duì)患者后續(xù)治療有指導(dǎo)作用。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2014.35.034

江蘇 226641 江蘇省海安縣雅周中心衛(wèi)生院（秦希成）