林萍 周鑫

臍帶血干細(xì)胞治療心梗后心源性休克合并重度水腫1例

林萍 周鑫

臍帶血干細(xì)胞；心源性休克

干細(xì)胞移植是目前新興的一種治療方法，也是一種前景樂(lè)觀的治療方法。人臍血干細(xì)胞（HUCBC）移植則是干細(xì)胞移植中的熱點(diǎn)。雖然相關(guān)研究多為基礎(chǔ)研究[1-7]，但臨床效果也不容忽視。

1 臨床資料

1.1 入院時(shí)情況 患者男性，56歲，因“反復(fù)發(fā)作胸悶、胸痛7個(gè)月加”于2013年8月5日入院?；颊?個(gè)月前勞累后出現(xiàn)胸悶、胸痛，呈持續(xù)性，就診于“沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院”，診斷為“急性下壁心肌梗死”，予以急診行冠狀動(dòng)脈造影檢查示：左主干(LM)（-），左前降支（LAD）近中段多處狹窄50%～60%，冠狀動(dòng)脈血流（TIMI血流）3級(jí)，回旋支(LCX)近中段狹窄70%，TIMI血流3級(jí)，右冠狀動(dòng)脈(RCA)近段80%狹窄，中段100%閉塞，TIMI血流0級(jí)，右優(yōu)勢(shì)型。干預(yù)RCA，于RCA置入2枚支架，術(shù)中患者出現(xiàn)持續(xù)性血壓下降，最低至80/60mmHg，予以升壓藥對(duì)癥治療（0.9%生理鹽水500mL，多巴胺40mg，阿拉明40mg25mL/ h靜脈泵入），并予以IABP支持治療。術(shù)后患者胸悶、胸痛癥狀緩解，病情好轉(zhuǎn)出院。出院后一直系統(tǒng)內(nèi)科藥物治療。1個(gè)月前無(wú)明顯誘因再次出現(xiàn)胸悶、氣短癥狀，伴有周身水腫、夜間不能平臥，遂來(lái)本院就診，門診以“冠心病、心力衰竭”收入院。既往史：有糖尿病病史5年，自行應(yīng)用胰島素治療，血糖控制欠佳。入院查體：血壓98/55mmHg，心率109次/min，雙肺可聞及濕性啰音及少量干鳴音，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心音低鈍，律齊，雙側(cè)上、下肢及陰囊水腫明顯。輔助檢查：心電圖示：Ⅱ、Ⅲ、AVF 可見(jiàn)病理性Q波，伴有ST段抬高0.1～0.2mV。血N基末端BNP前體（NT-proBNP）示：>15000pg/mL；血TNI示：<1ng/mL；肝功能未見(jiàn)明顯異常，腎功能示：肌酐125.0μmol/L；心臟彩色多普勒超聲示：主動(dòng)脈內(nèi)徑31mm，左心房?jī)?nèi)徑43mm，室間隔厚度9mm，左心室內(nèi)徑60mm，左心室后壁厚度9mm，右心房?jī)?nèi)徑45mm×50mm，右心室內(nèi)徑30mm，診斷結(jié)果：二、三尖瓣輕度反流；肺動(dòng)脈高壓（中度）；射血分?jǐn)?shù)（EF）38%。

1.2 入院診斷 （1）冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛，陳舊性下壁心肌梗死；（2）缺血性心肌?。唬?）心力衰竭，心功能IV級(jí)；（4）2型糖尿病。

1.3 診治經(jīng)過(guò) 入院后予以系統(tǒng)內(nèi)科藥物治療。并且每日給予一次速尿、小劑量多巴胺靜脈泵入（0.9%生理鹽水50mL，呋塞米100mg，多巴胺40mg，5.6mL/h靜脈泵入），同時(shí)予以凍干重組人腦利鈉肽（新活素）應(yīng)用3次。2013年8月15日復(fù)查血NT-proBNP：11200pg/mL；患者胸悶，呼吸困難癥狀較前有所緩解，但活動(dòng)后仍有明顯胸悶、氣短癥狀，周身水腫明顯，食欲欠佳，每日尿量約2500mL左右。經(jīng)患者及家屬同意，簽署知情同意書后于2013年8月20日行HUCBC移植術(shù)，CAG示：RCA支架無(wú)再狹窄，于RCA遠(yuǎn)段，中間，近段分別注入人臍血單個(gè)核細(xì)胞總數(shù)為3.0×108個(gè)。術(shù)后患者繼續(xù)上述治療方法，胸悶、呼吸困難較前明顯好轉(zhuǎn)，周身水腫較前明顯消退，僅有雙足輕度凹陷性水腫，活動(dòng)耐量明顯提高，食欲、精神狀態(tài)明顯改善，血壓波動(dòng)在100～110/55～65mmHg，心率波動(dòng)在75～80次/ min。2013年8月31日出院復(fù)查血NT-proBNP示：5600pg/ mL；肝功能、腎功能未見(jiàn)明顯異常。心臟超聲：主動(dòng)脈內(nèi)徑30mm，左心房?jī)?nèi)徑40mm，室間隔厚度9mm，左心室舒張期內(nèi)徑58mm，左心室后壁厚度9mm，右心房?jī)?nèi)徑42mm×45mm，右心室內(nèi)徑30mm，診斷結(jié)果：主動(dòng)脈硬化；左心室舒張期順應(yīng)性減低；肺動(dòng)脈瓣少量反流；肺動(dòng)脈高壓（中度）；射血分?jǐn)?shù)（EF）42%。

1.4 隨訪結(jié)果 現(xiàn)已隨訪1個(gè)月，患者精神狀態(tài)良好，無(wú)胸悶、氣短發(fā)作，活動(dòng)耐量明顯改善，周身水腫消退，食欲、睡眠佳，二便正常。2013年10月8日復(fù)查血NT-proBNP示：650pg/ mL；血常規(guī)、出凝血時(shí)、肝腎功能未見(jiàn)明顯異常；心臟超聲：主動(dòng)脈內(nèi)徑28.5mm，左心房?jī)?nèi)徑38mm，室間隔厚度9mm，左心室舒張期內(nèi)徑55mm，左心室后壁厚度9mm，右心房?jī)?nèi)徑40mm，右心室內(nèi)徑25mm，診斷結(jié)果：主動(dòng)脈硬化改變；左心室舒張期順應(yīng)性減低；肺動(dòng)脈瓣少量反流；肺動(dòng)脈高壓（輕度）；射血分?jǐn)?shù)（EF）52%。隨訪至2013年12月8日患者無(wú)皮膚瘀斑、腹瀉等急性移植物抗宿主反應(yīng)發(fā)生。

2 討論

研究表明HUCBC移植治療可改善心肌梗死動(dòng)物模型的心功能[8],但關(guān)于其改善心功能的機(jī)制尚無(wú)定論，可能與人臍血干細(xì)胞再生心肌細(xì)胞、促進(jìn)新生血管形成、限制梗死心肌中細(xì)胞炎性因子和炎性細(xì)胞的表達(dá)以及通過(guò)旁分泌機(jī)制改善心室重塑及減輕氧自由基對(duì)心肌的損傷等因素相關(guān)[3-5,8]。

本例患者為急性下壁心肌梗死所致的全心衰，雖急診行血管內(nèi)支架植入術(shù)（PCI術(shù)）治療，并接受系統(tǒng)內(nèi)科藥物治療，心力衰竭癥狀仍很明顯，尤其是周身水腫癥狀，我們采用了人臍血單個(gè)核細(xì)胞移植治療。干細(xì)胞移植治療術(shù)后隨訪1個(gè)月。該例臍帶血干細(xì)胞移植術(shù)后患者未出現(xiàn)相關(guān)的微栓塞、感染、心律失常等不良反應(yīng)，未出現(xiàn)急性移植物抗宿主病，初步顯示了臍帶血干細(xì)胞移植治療的有效性和安全性。

目前一系列基礎(chǔ)研究證實(shí)HUCBC有望成為更為理想的細(xì)胞源。本例為個(gè)案病例報(bào)道，臍帶血干細(xì)胞移植治療心肌梗死后心力衰竭尚需大量的臨床研究證實(shí)。

[1] Henning RJ,Abu-Ali H,Balis JU,et al.Human umbilical cord blood mononuclear cells for the treatment of acute myocardial infarction[J].Cell Transplant,2004,13(7-8):729-739.

[2] Hirata Y,Sata M,Motomura N,et al.Human umbilical cord blood cells improve cardiac function after myocardial infarction[J].Biochem BiophysRes Commun,2005,327(2):609-614.

[3] Ma N,Stamm C,Kaminski A,et al.Human cord blood cells induce angiogenesis following myocardial infarction in NOD/scid-mice[J]. Cardiovasc Res,2005,66(1):45-54.

[4] Rabald S,Marx G,Mix B,et al.Cord blood cell therapy alters LV remodeling and cytokine expression but does not improve heart function after myocardial infarction in rats[J].Cell Physiol Biochem,2008,21(5-6):395-408.

[5] Henning RJ,Shariff M,Eadula U,et al.Human Cord Blood Mononuclear Cells Decrease Cytokines and Inflammatory Cells in Acute Myocardial Infarction[J].Stem Cells Dev,2008,17:1207-1220.

[6] Chen HK,Hung HF,Shyu KG,et al.Combined cord blood stem cells and gene therapy enhances angiogenesis and improves cardiac performance in mouse after acute myocardial infarction[J].Eur J Clin Invest,2005,35(11):677-686.

[7] Cho SW,Kim IK,Bhang SH.Combined therapy with human cord blood cell transplantation and basic fibroblast growth factor delivery for treatment of myocardial infarction[J].Eur J Heart Fail，2007，9(10):974-985. [8] 周苗子.臍血干細(xì)胞移植對(duì)梗死區(qū)心肌細(xì)胞及其分泌細(xì)胞因子的影響[J].首都醫(yī)藥,2006,13（16）:28-30.

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.22.018

遼寧 110032 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院（林萍 周鑫）