黃靜瑩 裴玉玲

陰道壁平滑肌瘤誤診分析

黃靜瑩 裴玉玲

目的 分析陰道壁平滑肌瘤的誤診原因，以提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。方法 對(duì)6例誤診為其他病的陰道壁平滑肌瘤患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)表現(xiàn)、治療與轉(zhuǎn)歸進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 6例患者分別被誤診為尿道旁腺囊腫、子宮內(nèi)膜異位癥、陰道壁囊腫、宮頸癌、子宮頸肌瘤、圓韌帶肌瘤，經(jīng)對(duì)其發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、病理特點(diǎn)等進(jìn)行綜合分析后明確陰道壁平滑肌瘤的診斷，均予手術(shù)切除治療，術(shù)后1周痊愈出院。結(jié)論 陰道壁平滑肌瘤發(fā)病率低，臨床易誤診，病理學(xué)檢查有助于減少誤診，盡早治療預(yù)后好。

陰道壁平滑肌瘤；誤診；分析

陰道壁平滑肌瘤是少見(jiàn)的陰道間葉細(xì)胞腫瘤。2010年1月～2014年2月福建省泉州市第一醫(yī)院婦產(chǎn)科確診6例陰道壁平滑肌瘤患者均曾誤診為其他病，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院收治的被誤診的6例陰道壁平滑肌瘤患者，年齡22～50歲，平均（39.2±9.6）歲，均為已婚婦女，其中經(jīng)產(chǎn)婦4例，初產(chǎn)婦2例，腫瘤位于前后壁5例，左側(cè)壁1例；陰道上段4例，陰道中下段2例，所有患者均為單發(fā)肌瘤。

1.2 臨床表現(xiàn)及體征 病例1：女性，30歲，以“性交疼痛伴排尿困難2個(gè)月”為主訴入院，查體：尿道旁飽滿，可觸及1個(gè)明顯囊性腫塊，向陰道右側(cè)前壁突出，直徑約3cm，輕壓痛，陰道分泌物較多，但擠壓時(shí)尿道口無(wú)分泌物，誤診為尿道旁腺囊腫。

病例2：女性，45歲，以“漸進(jìn)性痛經(jīng)3年伴陰道脹痛”為主訴入院，婦檢：陰道后穹窿可觸及一個(gè)直徑約2cm結(jié)節(jié)，質(zhì)地硬，活動(dòng)欠佳，無(wú)壓痛，宮頸輕度糜爛，子宮前位，增大如孕2個(gè)月大，質(zhì)地偏硬，無(wú)壓痛，彩超：子宮腺肌病，誤診為子宮內(nèi)膜異位癥。

病例3：女性，26歲，以“陰道分泌物增多伴性交痛3個(gè)月”為主訴入院，婦檢：陰道分泌物較多，黃色，陰道中段右側(cè)壁可觸及1個(gè)直徑約3cm結(jié)節(jié)，質(zhì)囊性，活動(dòng)可，輕壓痛，宮頸輕度糜爛，彩超：子宮、雙附件未見(jiàn)占位，誤診為陰道壁囊腫。

病例4：女性，50歲，因“反復(fù)接觸性陰道出血5年伴陰道出血3d”入院。婦檢:陰道血性分泌物多，伴臭味，見(jiàn)一個(gè)腫物充滿彎窿部，未見(jiàn)宮頸，子宮、附件觸診不滿意，彩超：子宮多發(fā)肌瘤，宮頸三維醫(yī)學(xué)圖像（Marching Tetrahedral，MT），盆腔增強(qiáng)CT：子宮多發(fā)結(jié)節(jié)性占位，宮頸MT可能，誤診為宮頸癌。

病例5：女性，36歲，因“下腹墜脹伴經(jīng)期延長(zhǎng)1年”入院。婦檢：宮頸局部向陰道后壁突出腫物，壓迫陰道壁，質(zhì)地偏硬，子宮增大如孕3個(gè)月大小，彩超：子宮多發(fā)肌瘤，誤診為宮頸肌瘤。行全子宮切除術(shù)，術(shù)中見(jiàn)子宮約3個(gè)月大小，表面凹凸不平，活動(dòng)度好，子宮下段形態(tài)正常，雙附件正常，從陰道殘端探及一腫物位于陰道后壁距殘端下方1.5cm，大小約5cm。

病例6：女性，52歲，因“下腹墜脹2個(gè)月”入院。既往5年前于本院因“子宮肌瘤”行全子宮切除術(shù)，術(shù)后無(wú)隨訪，彩超：盆腔腫物待查，盆腔增強(qiáng)CT：肌瘤復(fù)發(fā)，婦檢：陰道殘端上方觸及一個(gè)實(shí)性腫物，大小約8cm×7cm，邊界不規(guī)則，活動(dòng)可，誤診為圓韌帶肌瘤。

1.3 治療方法 病例1：經(jīng)腰麻下金屬導(dǎo)尿管導(dǎo)尿及了解尿道情況，經(jīng)陰道前壁于腫物表面切口，緊貼腫物作細(xì)致分離，直至切除腫物，病理檢查：陰道壁平滑肌瘤。隨訪2年無(wú)復(fù)發(fā)。病例2：全麻下經(jīng)腹行全子宮切除術(shù)，術(shù)中見(jiàn)陰道后壁距離殘端下方約1cm處1個(gè)直徑約2cm結(jié)節(jié)，行陰道后壁結(jié)節(jié)剝除術(shù)，病理檢查：子宮腺肌病，陰道壁平滑肌瘤。隨訪3年無(wú)復(fù)發(fā)。病例3：骶麻下行陰道腫物切除術(shù)，病理檢查：陰道壁平滑肌瘤。隨訪2年無(wú)復(fù)發(fā)。病例4：行陰道鏡下腫物活檢術(shù)，活檢病理提示平滑肌瘤。行全子宮切除術(shù)，術(shù)中見(jiàn)子宮約40余天大小，表面凹凸不平，活動(dòng)度好，雙附件正常，從陰道殘端探及腫物的基底部附著于陰道前壁接近彎窿部，從外陰分離、切除腫物。病理檢查：子宮肌瘤、陰道壁平滑肌瘤。隨訪2年無(wú)復(fù)發(fā)。病例5：行陰道腫物剝除術(shù)。病理檢查：子宮肌瘤、陰道壁平滑肌瘤。隨訪2年無(wú)復(fù)發(fā)。病例6：行剖腹探查術(shù),術(shù)中見(jiàn)盆底實(shí)性腫物與腸管、雙附件粘連包裹，分離粘連后考慮陰道來(lái)源，切除盆底腫物，縫合陰道殘端。病理檢查：陰道壁平滑肌瘤。術(shù)后住院觀察中。

2 結(jié)果

所有患者均手術(shù)治療后恢復(fù)良好，術(shù)后1周痊愈出院；經(jīng)2～3年隨訪未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1 陰道平滑肌瘤的發(fā)病機(jī)理 陰道平滑肌瘤是罕見(jiàn)的陰道間葉細(xì)胞腫瘤，其主要來(lái)源是陰道的血管平滑肌、豎毛肌、陰道黏膜下平滑肌及圓韌帶平滑肌[1]。該病好發(fā)于35～50歲婦女，臨床表現(xiàn)隱匿[2]。病因尚不明確，可能是在某種因素刺激下發(fā)生局部組織病理過(guò)度增生而造成。Meniru等[3]提出陰道平滑肌瘤可能來(lái)源于深層的侵襲力強(qiáng)的子宮肌瘤，其在生長(zhǎng)過(guò)程中逐步子宮分離，因此多好發(fā)于陰道壁上段。趙涌等[4]研究發(fā)現(xiàn)，陰道平滑肌瘤中腫瘤組織雌激素受體（Estrogen receptor，ER）陽(yáng)性表達(dá)率38.5%(10/26)，與子宮平滑肌瘤相近，提示部分陰道平滑肌瘤的發(fā)生及發(fā)展可能同子宮平滑肌瘤一樣，與高水平雌激素長(zhǎng)期刺激作用有關(guān)。

3.2 臨床特點(diǎn) 陰道壁平滑肌瘤多見(jiàn)于陰道前壁，大多呈單發(fā)性生長(zhǎng)，大小不一，直徑一般為1～5cm，偶可達(dá)10cm。腫物較大時(shí)，臨床癥狀與腫瘤生長(zhǎng)部位有關(guān)[5]，如：陰道前壁的腫瘤壓迫膀胱和尿道易引起尿路刺激癥狀；位于陰道口的腫瘤可引起性交困難，而體積小的腫瘤可無(wú)癥狀，多數(shù)在常規(guī)體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。鄭安桔等[6]研究發(fā)現(xiàn)有32例無(wú)明顯臨床癥狀，在常規(guī)婦科檢查時(shí)才發(fā)現(xiàn)陰道腫物，提示定期婦科檢查對(duì)該類疾病診斷的重要性。病理形態(tài)學(xué)上陰道平滑肌瘤同子宮平滑肌瘤的組織結(jié)構(gòu)一樣，由編織狀或柵欄狀排列的較成熟的平滑肌細(xì)胞構(gòu)成，可以出現(xiàn)透明變性、黏液變和出血等繼發(fā)性改變，少數(shù)病例的瘤細(xì)胞可有異型，核分裂像較多，平滑肌瘤細(xì)胞增生特別活躍者難與平滑肌肉瘤鑒別，考慮為“交界性平滑肌腫瘤”的診斷。組織病理學(xué)檢查是確診陰道平滑肌瘤的金標(biāo)準(zhǔn)[7]。

3.3 誤診的原因分析 （1）陰道平滑肌瘤較為少見(jiàn)，易被忽視，多需術(shù)后病理檢查證實(shí)，因而在臨床上如遇到陰道壁腫塊，除了考慮常見(jiàn)的陰道壁囊腫外，不應(yīng)忽略陰道壁平滑肌瘤，特別是合并子宮肌瘤者要考慮到陰道壁平滑肌瘤的可能。（2）如陰道壁平滑肌瘤部位較深、體積較小時(shí)，與張力較大的陰道壁囊腫或異位的子宮內(nèi)膜結(jié)節(jié)難以區(qū)別，除要進(jìn)行仔細(xì)的婦科檢查外，還可借助超聲，必要時(shí)可行核磁共振（MRI）、CT等檢查可明確病變的質(zhì)地、大小及其與周圍臟器的關(guān)系以及尿道、直腸的移位程度，從而指導(dǎo)治療[8]。（3）對(duì)發(fā)病率甚低的陰道良性腫瘤缺乏認(rèn)識(shí),亦是導(dǎo)致誤診誤治之重要因素，若腫物已脫出陰道口外，應(yīng)及時(shí)取病灶組織活檢，既簡(jiǎn)單、易行,又可避免誤診誤治。

3.4 治療與預(yù)后 手術(shù)切除為唯一治療方法，術(shù)后預(yù)后良好。陰道平滑肌瘤可以變性，包括梗死、壞死、玻璃樣變、液化、囊樣變、黏液樣變和鈣化，這些和子宮肌瘤非常相似，故應(yīng)早診斷及切除陰道平滑肌瘤[2]。術(shù)中應(yīng)明確解剖關(guān)系后再進(jìn)行操作，避免鄰近臟器損傷。對(duì)于較大的、部位較深的肌瘤剔除后，應(yīng)注意止血，嚴(yán)密縫合，避免形成死腔，如：在陰道切口內(nèi)放置皮片引流，并以紗條壓迫止血。術(shù)后保留導(dǎo)尿管以免尿液污染切口達(dá)到預(yù)防感染。對(duì)于巨大的、位于穹隆部位的陰道壁肌瘤可采用腹陰聯(lián)合的方法進(jìn)行肌瘤的剔除，特別要注意避免損傷膀胱和輸尿管，必要時(shí)可在放置輸尿管導(dǎo)管后進(jìn)行手術(shù)。對(duì)伴有陰道子宮脫垂的老年婦女，可同時(shí)行經(jīng)陰道子宮切除術(shù)和盆底修補(bǔ)術(shù)。陰道平滑肌瘤可復(fù)發(fā)甚至惡性變[9]，為避免復(fù)發(fā)，術(shù)中應(yīng)盡量不損傷腫瘤囊壁，若腫瘤囊壁損傷，盡可能將腫瘤及囊壁組織切凈。對(duì)陰道平滑肌瘤細(xì)胞增生活躍，核分裂象較多的病例加強(qiáng)隨訪很有必要。

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Objective In order to improve the understanding of the disease, the reasons of misdiagnosis of vaginal wall leiomyoma were analyzed in this paper. Methods Laboratory tests, imaging findings, treatment and outcome of 6 cases with vaginal wall leiomyoma who were misdiagnosed as other diseaseswere analyzed retrospectively. Results 6 patients were respectively misdiagnosed as near the urethra gland cyst , endometriosis cyst, cervical, vaginal wall, cervix myoma, round ligament myoma. To its etiology, clinical manifestation, laboratory examination, pathological characteristics and so on carries on the comprehensive analysis, in order to make clear diagnosis of vaginal wall leiomyoma, all patients give the surgery to excise the treatment and discharged after 1 week. Conclusion The incidence of vaginal wall leiomyoma is low. This disease is easy to misdiagnosis. Pathology examination is helpful to reduce the misdiagnosis. Prognosis will be good for treatment as soon as possible.

Vaginal wall leiomyoma; Misdiagnosis

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.22.043

福建 362000 福建省泉州市第一醫(yī)院婦產(chǎn)科 （黃靜瑩 裴玉玲）