宋志永 郝樹蘭 任高燕

細(xì)針腰麻旁正中入路的臨床觀察

宋志永 郝樹蘭 任高燕

目的 探討細(xì)針腰麻旁正中入路的應(yīng)用。方法 各類微創(chuàng)內(nèi)鏡和短小手術(shù)100例，直接采用25G筆尖式腰麻針利用旁正中入路采用捻針法進(jìn)針，進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，觀察麻醉效果，隨訪術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果 穿刺操作簡單，麻醉效果滿意，術(shù)后隨訪無麻醉并發(fā)癥。結(jié)論 25G穿刺針旁正中入路行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，可以滿足手術(shù)需要，是一種安全有效、微創(chuàng)的麻醉方式。

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯；穿刺針；穿刺入路

臨床上腔鏡等微創(chuàng)手術(shù)在腰麻下即可完成，麻醉期間藥物直接作用于蛛網(wǎng)膜下腔，不僅可達(dá)到預(yù)期的麻醉效果，還能夠減少麻醉藥物用藥劑量。此外，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯使用較細(xì)的穿刺針，可以減少損傷的并發(fā)癥。為提高細(xì)針腰麻旁正中入路在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯中的應(yīng)用價值，本文對壽光市中醫(yī)醫(yī)院100例手術(shù)患者的術(shù)中麻醉情況進(jìn)行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇擇期手術(shù)的患者100例，包括婦科宮腔鏡手術(shù)30例，經(jīng)尿道腔鏡手術(shù)40例，下肢微小手術(shù)30例?；颊邿o蛛網(wǎng)膜下腔麻醉禁忌證，麻醉風(fēng)險分級Ⅲ級以下，年齡14～78歲。

1.2 方法

1.2.1 材料 25G筆尖式腰麻針：河南駝人醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)。

1.2.2 麻醉操作方式 患者入手術(shù)室后行心電圖，無創(chuàng)血壓，指脈搏血氧飽和度監(jiān)測，麻醉前靜脈滴注平衡液500mL。常規(guī)膝胸側(cè)臥位，選擇L2～3間隙沿L3椎體上緣，脊柱中正旁開1～2cm作為穿刺點，利多卡因局麻時不打皮丘，選擇25G腰麻針從局麻后穿刺點刺入，采用前后持針法，前手距離針尖2cm[1]。選擇垂直刺入，選用攆針法進(jìn)針，邊攆邊進(jìn)，有明顯落空感時，停止進(jìn)針，拔出內(nèi)針，有腦脊液流出，注入局麻藥。如腦脊液回流不通暢可以旋轉(zhuǎn)穿刺針方向或者回抽，直至腦脊液回流通暢然后注入藥物。腰麻藥物：0.75%布比卡因1.6～2mL+10%葡萄糖溶液1mL混合均勻[2]。穿刺過程中穿刺針遇到骨質(zhì)時退至皮下調(diào)整進(jìn)針方向，向頭側(cè)傾斜或更換L3～4間隙重新穿刺。如25G細(xì)針穿刺3次未成功，改硬膜外下引導(dǎo)穿刺。操作完成后，測麻醉平面。術(shù)中給予鎮(zhèn)靜輔助藥物，監(jiān)測患者生命體征變化并處理。術(shù)畢麻醉平面退至T10以下后送回病房，術(shù)后平臥不去枕。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察記錄麻醉前和麻醉起效后BP、HR、SPO2、麻醉作用平面以及維持時間。根據(jù)患者疼痛程度對麻醉效果進(jìn)行評價。記錄穿刺次數(shù)。記錄并發(fā)癥，如穿刺時腰腿部放射痛、腰痛、麻醉后頭痛和其它癥狀.

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS14.0軟件分析數(shù)據(jù)，正態(tài)計量資料以“x±s”表示，組間比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有100例患者中，98例穿刺成功，一次穿刺成功的有88例，8例患者腰穿時針尖碰到骨頭，調(diào)整進(jìn)針方向后，再次進(jìn)針到達(dá)蛛網(wǎng)膜下腔。4例患者3次穿刺后仍未能進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔改用腰硬聯(lián)合麻醉完成手術(shù)。起效時間為0.2～3min，完全阻滯時間5～10min。注入局麻藥后10min針刺法測麻醉平面的上界最高位T6。MAP (89.3±12.4)mmHg，與麻醉前(112.7±10.8) mmHg相比無明顯差異,術(shù)前和術(shù)后HR、SpO2變化不明顯。手術(shù)時長15～270min，100例中有2例手術(shù)時間為（67.62±7.02）min冗長，患者有疼痛感覺，應(yīng)用輔助藥物后改善，98例其余麻醉效果良好，未見明顯明顯疼痛感。

3 討論

臨床研究表明，微創(chuàng)手術(shù)對機體損傷相對較高，行術(shù)中麻醉即可達(dá)到與其的鎮(zhèn)痛效果。若患者對疼痛的耐受性相對較差，可輔以低劑量的靜脈PCA即可達(dá)到緩解疼痛的目的。有學(xué)者指出，細(xì)針腰麻具有操作簡單、麻醉效果好、并發(fā)癥少的特點，在硬膜外麻醉中具有較高的應(yīng)用價值[3]。調(diào)查研究表明，取25～26G腰麻針行術(shù)中麻醉，能夠減少對硬膜和蛛網(wǎng)膜下腔的損傷，有利于提高術(shù)中麻醉的安全性[4]。

腰麻入路有三種；正中直入，旁正中入路和側(cè)入路。國外學(xué)者對比分析正中入路和側(cè)入路在一次性腰穿成功率中的應(yīng)用情況，發(fā)現(xiàn)正中入路成功率相對較高。本組研究中，100例患者行細(xì)針腰麻，98例取得滿意的穿刺效果。臨床研究表明，旁正中入路對于正中入路來講，更容易避開骨質(zhì)；比側(cè)入路進(jìn)針距離要短，并且角度適合。旁正中入路一般垂直皮膚，而側(cè)入路與皮膚成角75度左右才能通過椎間孔進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。局部麻醉后不做皮丘，可以利用皮膚的彈性，腰麻針更易刺入皮膚。進(jìn)針過程中黃韌帶阻力最為明顯，明顯的落空感一般是到達(dá)蛛網(wǎng)膜下腔。如果穿刺過程時阻力變化不大，可以拔出穿刺針內(nèi)芯后觀察腦脊液外流狀況或回抽腦脊液的情況判斷是否進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。根據(jù)患者情況,通常腰麻針進(jìn)入5～6cm可以到達(dá)蛛網(wǎng)膜下腔[5]。25G腰麻針長約 11.5cm，能到達(dá)蛛網(wǎng)膜下腔[6]。然而，行25G腰麻針行術(shù)中麻醉后，部分患者可能出現(xiàn)頭痛的癥狀，對此，臨床應(yīng)根據(jù)患者術(shù)中麻醉需求，盡量選擇型號較小的穿刺針進(jìn)行穿刺，降低頭痛的發(fā)生幾率。

有學(xué)者指出，25G腰麻針穿刺質(zhì)量與操作手法存在直接關(guān)系[7]。因此，行麻醉前需輔助患取合適體位，該方式能夠減少穿刺成功率。若穿刺期間出現(xiàn)阻力，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整進(jìn)針反向，盡量避免出現(xiàn)暴力穿刺的現(xiàn)象。對于調(diào)整方向后仍存在穿刺阻力的患者，應(yīng)更換麻醉方式，減少機體對的損傷[8]。

綜上所述，對于內(nèi)鏡下手術(shù)檢查和治療患者以及其它短小手術(shù)的患者，其手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小，無需鎮(zhèn)痛，應(yīng)用25G腰麻針采用旁正中入路進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯是一種簡單易行安全及滿意的麻醉方法。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2014.22.049

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