沈勇

三叉神經(jīng)痛表現(xiàn)為一側(cè)三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)突然出現(xiàn)驟停、刀割樣、閃電樣、燒灼樣的患者常難以忍受的劇烈性疼痛。臨床對其發(fā)病原因的研究尚未得出明確的結(jié)論，僅停留在腦神經(jīng)病變引發(fā)的層面。該病的發(fā)病率較高，相關(guān)統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)顯示，本病每年約3～5/10 萬人發(fā)病,多見于女性，與年齡具有相關(guān)性，且呈逐年上升趨勢[1－2]。根據(jù)臨床癥狀不難對三叉神經(jīng)痛做出診斷，但由于導(dǎo)致該病的原因較多，單純的治療方法雖然能夠暫時解除患者的痛苦，但其復(fù)發(fā)率較高。目前臨床上常用的治療方法有藥物治療、封閉治療、射頻治療及中醫(yī)的針灸治療等，各療法各有優(yōu)勢，需根據(jù)患者具體情況選擇適宜的療法或聯(lián)合應(yīng)用多種療法，從而確保臨床療效。

1 三叉神經(jīng)痛的診斷

三叉神經(jīng)痛的診斷是治療的基礎(chǔ)，準(zhǔn)確的診斷對臨床治療方式及療效均有重要的價值。具體的診斷方法包括癥狀與體征診斷和鑒別診斷。

1.1 癥狀與體征診斷

1.1.1 公認(rèn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 三叉神經(jīng)痛以劇烈的疼痛為主要臨床癥狀，疼痛的發(fā)作特點如下：（1）疼痛次數(shù)：發(fā)作期疼痛每天發(fā)作1 次或多次，次數(shù)不固定，疼痛時間不固定；間歇期無典型的癥狀；（2）疼痛的部位：臨床研究數(shù)據(jù)顯示三叉神經(jīng)以上頜支部位疼痛最高，約占所有病例的60%，而約30%的患者為下頜支疼痛，其他部位較為罕見[3]。疼痛常從口角呈放射性波及同側(cè)面部及耳、眼，嚴(yán)重者會波及頭部；（3）疼痛性質(zhì)：疼痛呈現(xiàn)刀割樣、閃電樣、燒灼樣的患者常難以忍受的陣發(fā)性劇烈性疼痛；（4）疼痛的特點：疼痛處有明顯的板擊點，疼痛呈明顯的周期性，間歇期無典型癥狀，且可以持續(xù)幾個月[4]；（5）病史及檢查：患者常有視神經(jīng)炎等神經(jīng)性疾病病史，面部檢查常出現(xiàn)面部麻木、角膜反射消失，輔以頭顱X線片檢查具有重要的診斷意義。

1.1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)新進(jìn)展 Bonezzi等通過對于三叉神經(jīng)痛女性患者行三叉神經(jīng)根切斷術(shù)后，發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)上、下頜神經(jīng)分布區(qū)域出現(xiàn)燒灼性疼痛，對其進(jìn)行面部感覺、皮膚活檢等檢查后，提出三叉神經(jīng)根切斷術(shù)后痛覺喪失診斷可利用皮膚活檢和激光誘發(fā)電位來確診[5],其結(jié)果尚需大樣本病例進(jìn)一步證實。

Smolia等提出，在判斷疼痛產(chǎn)生的來源是否與三叉神經(jīng)有關(guān)時，可通過檢查神經(jīng)血管感受器分布區(qū)而實現(xiàn)，其通過研究發(fā)現(xiàn)三叉神經(jīng)節(jié)以及上、下頜神經(jīng)末梢的活性，可隨著年齡和血管病變而逐漸增強(qiáng)，故而提出上述觀點[6]。

Moisset等則通過選擇三叉神經(jīng)痛患者與正常人群為研究對象，對其進(jìn)行功能磁共振成像（fMRI）檢測，在試驗中輕觸扳機(jī)點以誘發(fā)疼痛，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：誘發(fā)出疼痛的患者，其機(jī)制可能與第1、2軀體感覺皮層、丘腦、扣帶回皮質(zhì)前方、島葉、額前區(qū)和腦干的活躍程度有關(guān)。而進(jìn)行相應(yīng)的干預(yù)后再次進(jìn)行檢測，其表現(xiàn)與正常人群相同，基于此，該研究者提出

fMRI在反映機(jī)械性異常疼痛誘發(fā)三叉神經(jīng)痛的痛覺感知和調(diào)節(jié)時,其大腦變化是可逆的[7]。

Azma等提出特定神經(jīng)激膚1 受體（NKIRs）mRNA的表達(dá)水平可反映神經(jīng)病理性疼痛在急性炎癥的變化,但其是否能作為神經(jīng)炎的生物標(biāo)記需要進(jìn)一步探討[8]。Paul等則通過向坐骨神經(jīng)內(nèi)注射阿霉素干預(yù)原發(fā)性周圍神經(jīng)脫髓鞘,結(jié)果發(fā)現(xiàn)，該治療對表現(xiàn)為異常性疼痛的患者有效,而對繼發(fā)性周圍神經(jīng)脫髓鞘導(dǎo)致的疼痛卻無效[9]。故而，提示我們在臨床治療神經(jīng)病理性疼痛的過程中,必須根據(jù)患者的情況進(jìn)行綜合考慮，尤其是應(yīng)注意其罹患疼痛的成因。

1.2 鑒別診斷 臨床上容易與三叉神經(jīng)痛混淆的疾病有繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛、多發(fā)性硬化、橋腦小腦角腫瘤、牙痛、三叉神經(jīng)炎、舌咽神經(jīng)、蝶腭神經(jīng)痛及橋腦小腦角腫瘤等。因此需對三叉神經(jīng)痛與上述疾病進(jìn)行鑒別診斷，具體診斷方式如下：（1）三叉神經(jīng)炎：疼痛呈持續(xù)性，壓迫神經(jīng)時疼痛明顯加劇，常伴有三叉神經(jīng)感覺和運動功能減退，且發(fā)病前常有病毒感染、炎癥及糖尿病等內(nèi)科疾病病史[3]；（2）繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛：常因顱底部腫瘤引發(fā)，結(jié)合頭部CT檢查進(jìn)行鑒別，一旦確診需立即進(jìn)行治療，以防導(dǎo)致不良的預(yù)后；（3）多發(fā)性硬化：該病的疼痛常發(fā)生于雙側(cè)三叉神經(jīng)部位；（4）牙痛：疼痛呈現(xiàn)持續(xù)性，疼痛部位局限在齒齦部，不受外來因素影響，借助X線檢查可以進(jìn)行鑒別；（5）其他疾?。簶蚰X小腦角腫瘤、三叉神經(jīng)纖維瘤、基底動脈擴(kuò)張、舌咽神經(jīng)痛及蝶腭神經(jīng)痛等疾病均有面部三叉神經(jīng)分布部位疼痛的癥狀，但各具其它典型的癥狀，根據(jù)臨床癥狀及相關(guān)檢查結(jié)果，可以進(jìn)行鑒別診斷[10]。

相較于傳統(tǒng)教學(xué)方式，此種教學(xué)方式更為重視學(xué)生的主體地位，因此教師需轉(zhuǎn)變由課堂主導(dǎo)者轉(zhuǎn)變?yōu)橐龑?dǎo)者，指導(dǎo)學(xué)生主動進(jìn)行學(xué)習(xí)。學(xué)生在完成既定任務(wù)之后，教師需激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性。此種教學(xué)方式對教師專業(yè)能力、專業(yè)素質(zhì)等要求較高，因此教師需通過學(xué)習(xí)不斷豐富自己的知識，提高自己的專業(yè)能力及專業(yè)素質(zhì)。

2 治療方法

2.1 藥物治療 三叉神經(jīng)痛作為一種慢性疼痛綜合征，對其進(jìn)行藥物治療目前通常被作為首選治療措施，其治療初期具有操作方便，見效快，價格低的優(yōu)勢，但可供患者長期使用且安全性高的藥物則較少，目前臨床對三叉神經(jīng)痛的治療輕者僅給予止痛藥物，重者則在止痛藥物的同時給予抗癲癇藥進(jìn)行治療，其藥物多為以下幾種。

卡馬西平：是目前公認(rèn)的治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的一線藥物，其主要通過作用于中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)丘腦系統(tǒng)，抑制三叉神經(jīng)脊束核及丘腦中央內(nèi)側(cè)核部位的突觸傳導(dǎo)而發(fā)揮療效，按照初始劑量100 mg/次，2 次/d口服給藥；若止痛效果不理想，則逐步增加藥物劑量，最大劑量為600 mg，3 次/d，口服給藥，從而達(dá)到緩解疼痛的作用但有學(xué)者報道發(fā)現(xiàn)：卡馬西平可對70%的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者發(fā)揮完全止痛的作用，可明顯緩解20%患者的主要癥狀[11]，但本藥需要長期、大劑量服用方可維持療效，且容易出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、共濟(jì)失調(diào)、嗜睡等不良反應(yīng)，故而需要定期檢查血象。

苯妥英鈉：屬于現(xiàn)今治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的二線藥物，是最早使用的抗癲癇藥物，可通過抑制腦干三叉神經(jīng)脊髓束的突觸傳導(dǎo)，進(jìn)而增高周圍神經(jīng)傳導(dǎo)電刺激的興奮閾值而發(fā)揮緩解疼痛的功效，按初始劑量100 mg/次，2 次/d，口服給藥；可逐步加量，最大劑量為600 mg/d，臨床研究證實：本藥的止痛效果不如卡馬西平[12],且兩者副作用相類似。

拉莫三嗪:屬于一種新型的抗癲癇藥物,其主要通過抑制腦內(nèi)興奮性氨基酸-谷氨酸、天門冬氨酸等神經(jīng)遞質(zhì)的釋放而發(fā)揮作用,已有研究證實：該藥可對N-甲基-D-天門冬氨酸(NMDA)導(dǎo)致的細(xì)胞損害產(chǎn)生保護(hù)作用,從而提示拉莫三嗪的作用機(jī)制復(fù)雜[13]。同時，此藥的功效與劑量呈現(xiàn)明顯相關(guān)性，若劑量超過300 mg/d則可明顯緩解神經(jīng)病理性疼痛[14]。臨床實踐研究證實：該藥治療三叉神經(jīng)痛的有效率為62%，且在疼痛緩解程度上優(yōu)于卡馬西平[15]。

硝西泮：按照每天0.5～2.0 mg的劑量口服硝西泮，必要時可按照5 mg/次，3 次/d口服氯苯氨丁酸，根據(jù)臨床癥狀變化逐漸增加給藥量，最大劑量為30 mg/次，3 次/d，連續(xù)給藥1～2 周[16]。

維生素B12：按照3000 μg肌內(nèi)注射給予維生素B12注射液，每周3 次，連續(xù)給藥8 周為1 個療程。

2.2 封閉療法 若患者經(jīng)上述藥物治療仍無明顯療效，或因藥物耐受及作用的影響療效，則可選擇封閉療法進(jìn)行治療。具體操作方法如下：于神經(jīng)分支或半月神經(jīng)節(jié)處注入苯酚、無水酒精、甘油等藥物進(jìn)行神經(jīng)傳導(dǎo)隔斷，暫時阻斷疼痛的三叉神經(jīng)分支，以達(dá)到緩解疼痛的目的；臨床使用甘油注射較酒精阻斷的持續(xù)時間長。治療中應(yīng)注意藥物的用量，防止出現(xiàn)感覺缺失等副作用。

2.3 射頻治療 射頻治療是治療三叉神經(jīng)痛的新型療法，適用于藥物及封閉治療無效及年老或體質(zhì)虛弱無法進(jìn)行手術(shù)治療的患者，該法有效率較高，一般可達(dá)90%以上，具體操作如下：在CT或X線導(dǎo)向下將用射頻電極針由半月神經(jīng)節(jié)處插入，通電加熱，當(dāng)溫度達(dá)到65℃時維持1 min，從而將半月板后髓鞘痛溫覺傳導(dǎo)破壞，而不至于損傷髓鞘觸覺傳導(dǎo)功能。對高血壓患者進(jìn)行射頻治療時，應(yīng)注意血壓的監(jiān)測并根據(jù)患者情況給予適量的鎮(zhèn)靜劑。

2.4 手術(shù)治療 臨床常用的手術(shù)治療方式有三叉神經(jīng)周圍支撕脫術(shù)和周圍支高位撕脫術(shù)加電熱凝術(shù)等，手術(shù)治療具有操作簡便、療效顯著等優(yōu)勢。具體操作如下：（1）三叉神經(jīng)周圍支撕脫術(shù)：撕脫Ⅰ支三叉神經(jīng)時，需將額支及內(nèi)側(cè)滑車上神經(jīng)同時撕脫，防止病變發(fā)生轉(zhuǎn)支復(fù)發(fā)。神經(jīng)撕脫后使用碎骨渣將骨孔填塞，縫合骨膜封閉骨孔。雖然手術(shù)具有較好的療效，但手術(shù)破壞了神經(jīng)的生理功能，因而伴發(fā)感覺和知障礙[17]；（2）周圍支高位撕脫術(shù)加電熱凝術(shù)：單純周圍支撕脫術(shù)不能完整將神經(jīng)從骨管內(nèi)撕脫。由于三叉神經(jīng)上頜神經(jīng)從顱內(nèi)出圓孔后分支較多，且終末支細(xì)，加之其多穿行于骨組織內(nèi)，給手術(shù)操作帶來難度，因此臨床上常聯(lián)合電熱凝術(shù)進(jìn)行操作，操作直至疼痛消失為止。此法應(yīng)用于臨床顯著降低撕脫術(shù)的復(fù)發(fā)率，具有良好的療效。

2.5 伽馬刀放射治療 伽馬刀放射治療主要依據(jù)幾何定向原理，應(yīng)用核磁共振定位神經(jīng)，而后應(yīng)用伽馬射線對顱骨特定部位進(jìn)行選擇性的聚集照射,從而達(dá)到使得照射部位的三叉神經(jīng)發(fā)生局部壞死或功能改變的目的。目前，本治療方法中多選擇半月神經(jīng)節(jié)、三叉神經(jīng)叢以及腦橋區(qū)的三叉神經(jīng)入口區(qū)3 個部位，但此方法常導(dǎo)致相關(guān)區(qū)域感覺異?；蚋杏X麻木等并發(fā)癥，其有效率可達(dá)90%左右，具有操作簡單，創(chuàng)傷較小的優(yōu)勢，但其安全性有待進(jìn)一步探討[18]。

2.6 心理治療 本病的發(fā)生多與抑郁、焦慮等情緒障礙有關(guān)，故而有學(xué)者提出放松、生物反饋、認(rèn)知與行為治療等心理治療，有利于患者癥狀的改善[19]。

2.7 基因治療 隨著現(xiàn)今治療技術(shù)的不斷進(jìn)步，已有研究發(fā)現(xiàn)：三叉神經(jīng)發(fā)作時，某些基因相關(guān)肽(CGRP)、腦啡肽、膠質(zhì)細(xì)胞源性神經(jīng)生長因子(GDNF)發(fā)生變化，且與疼痛密切相關(guān)[20]，故而有學(xué)者通過持續(xù)分泌相關(guān)遞質(zhì)發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果，主要利用HSV-1 載體的嗜神經(jīng)性特點，從周圍神經(jīng)導(dǎo)入治療基因靶向定位到三叉神經(jīng)中樞發(fā)揮作用，該項措施具有定位準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小、操作簡單、副作用小、治療效果好等特點，應(yīng)用前景較為廣泛。

3 結(jié)語

三叉神經(jīng)痛以三叉神經(jīng)區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)陣發(fā)性劇烈疼痛為主癥的神經(jīng)性疼痛，給患者的工作和生活帶來嚴(yán)重的影響。因此對其診治方法的研究具有重要的臨床價值。目前臨床常用的診斷方法有癥狀診斷及鑒別診斷等內(nèi)容，可以確保診斷的準(zhǔn)確性。

目前對三叉神經(jīng)痛的治療方法除了藥物治療、封閉治療、手術(shù)治療及射頻治療等方法外，還有中醫(yī)的針灸和穴位注射等療法，這些療法各具優(yōu)勢，因此臨床需對患者采用綜合診斷，并根據(jù)患者的具體情況選擇適宜的治療方法或聯(lián)合使用多種療法，方可確保診斷準(zhǔn)確性及臨床療效。

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