醫(yī)療損害賠償案件中的幾個(gè)問題

虞凱 田侃

近年來，隨著患者維權(quán)和法律意識(shí)的不斷增強(qiáng)，法院受理的醫(yī)療損害賠償也案件不斷增多。由于醫(yī)療行為的專業(yè)性和特殊性，在審理過程中，有一些問題較為典型，醫(yī)患雙方之間、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與司法機(jī)關(guān)之間存在著一些爭(zhēng)議，以下幾點(diǎn)較為重要，試分析如下。

1 關(guān)于優(yōu)勢(shì)證據(jù)制度的運(yùn)用

優(yōu)勢(shì)證據(jù)制度，是指在民事訴訟中實(shí)行優(yōu)勢(shì)證據(jù)證明標(biāo)準(zhǔn)，即如果全案證據(jù)顯示某一待證事實(shí)存在的可能性明顯大于其不存在的可能性，使法官有理由相信它很可能存在，盡管還不能完全排除存在相反的可能性，也應(yīng)當(dāng)允許法官根據(jù)優(yōu)勢(shì)證據(jù)認(rèn)定這一事實(shí)[1]。優(yōu)勢(shì)證據(jù)制度并不要求承擔(dān)舉證責(zé)任的當(dāng)事人對(duì)其主張的證明程度達(dá)到“高度蓋然性”的地步，只要使法官“合理相信”即可。

由于醫(yī)療過錯(cuò)、因果關(guān)系等專業(yè)性問題在訴訟過程中可以通過鑒定的方式加以明確，在大部分案件中不會(huì)出現(xiàn)運(yùn)用優(yōu)勢(shì)證據(jù)規(guī)則來認(rèn)定案件事實(shí)的情況。但是，由于醫(yī)療行為、人體和疾病自身的特殊性，訴訟中往往會(huì)出現(xiàn)鑒定機(jī)構(gòu)無法鑒定或者鑒定結(jié)論認(rèn)為委托事項(xiàng)難以明確的情形，此時(shí)法院就可以采用優(yōu)勢(shì)證據(jù)的證明標(biāo)準(zhǔn)來認(rèn)定案件事實(shí)。

在醫(yī)療損害賠償案件中，患方提供的相關(guān)證據(jù)往往在表面上直接指向案件事實(shí)，而醫(yī)方提供的相關(guān)證據(jù)從某種角度來說是在醫(yī)學(xué)專業(yè)角度上對(duì)患方主張的一種反證，這些證據(jù)往往屬于專家意見或?qū)W術(shù)資料。由于醫(yī)學(xué)專業(yè)的特殊性，對(duì)于某些問題，例如因果關(guān)系，其本身的回答就是不確定的，這既增加了鑒定時(shí)的不確定性，更增加了醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證的難度。此時(shí)，往往會(huì)發(fā)生法律事實(shí)與醫(yī)學(xué)規(guī)律有所沖突，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)既不能接受、又難以反證的情形。

對(duì)此，筆者認(rèn)為，審理醫(yī)療損害賠償案件時(shí)適用優(yōu)勢(shì)證據(jù)的證明標(biāo)準(zhǔn)是符合法律規(guī)定的，但是還應(yīng)當(dāng)把握以下兩個(gè)原則。一是要符合醫(yī)學(xué)規(guī)律，雖然法律事實(shí)不等同于客觀事實(shí)，但是不代表法律事實(shí)可以突破醫(yī)學(xué)規(guī)律，法律事實(shí)除了要有證據(jù)支撐更要符合科學(xué)規(guī)律，醫(yī)學(xué)規(guī)律也應(yīng)當(dāng)成為醫(yī)療損害賠償案件中認(rèn)定事實(shí)的重要標(biāo)準(zhǔn)，脫離醫(yī)學(xué)規(guī)律做出的事實(shí)認(rèn)定和判決只會(huì)是荒唐的。二是要適度把握，優(yōu)勢(shì)證據(jù)的證明標(biāo)準(zhǔn)是某一待證事實(shí)存在的可能性明顯大于其不存在的可能性，這一標(biāo)準(zhǔn)在訴訟中應(yīng)嚴(yán)格把握，不能僅僅因?yàn)槟骋环教峁┑淖C據(jù)可以證明其主張的事實(shí)而刻意利用優(yōu)勢(shì)證據(jù)的證明標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)當(dāng)結(jié)合雙方提供證據(jù)來綜合認(rèn)定。

2 關(guān)于公平責(zé)任原則的適用

侵權(quán)責(zé)任法第二十四條規(guī)定：“受害人和行為人對(duì)損害的發(fā)生都沒有過錯(cuò)的，可以根據(jù)實(shí)際情況，由雙方分擔(dān)損失”，這條規(guī)定是民法理論上公平責(zé)任原則在我國(guó)侵權(quán)法中的立法體現(xiàn)。公平責(zé)任原則作為一種責(zé)任分配原則，其責(zé)任分配的依據(jù)既不是行為，也不是特定事故原因，而是一種抽象的價(jià)值理念：公平。目前，在醫(yī)療損害賠償案件中，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有過錯(cuò)的前提下，法院往往會(huì)適用這一條款，判決讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償患者所發(fā)生的一部分損失，這一法律適用在某些案件中是值得商榷的。

首先，公平責(zé)任原則的適用有一定的前提:一是損害后果，二是當(dāng)事人的經(jīng)濟(jì)狀況[2]。在醫(yī)療損害賠償案件中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往處于強(qiáng)勢(shì)地位，所以經(jīng)濟(jì)狀況往往成為法院適用公平責(zé)任原則的理由，這就導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)在很多案件中沒有過錯(cuò)也要承擔(dān)責(zé)任，更讓患者認(rèn)為只要起訴就能獲得一定的賠償。對(duì)此，筆者認(rèn)為，損害程度也是適用公平責(zé)任原則的前提之一，損害后果必須達(dá)到較為嚴(yán)重的程度，且讓患者全部承擔(dān)這一后果與社會(huì)的公平和價(jià)值追求相違背時(shí)，方能適用公平責(zé)任原則。目前，法院在審理醫(yī)療損害賠償案件時(shí)大量的援引公平責(zé)任原則來讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者分擔(dān)損失是不恰當(dāng)?shù)?，公平?zé)任原則本身是為了實(shí)現(xiàn)社會(huì)的公平、正義和價(jià)值追求，這一原則的適用有法定的條件和前提，不能在訴訟中不分情況的任意使用，否則反而有悖于公平。

其次，關(guān)于公平責(zé)任原則的適用情形法律有相應(yīng)的規(guī)定。目前，我國(guó)尚沒有針對(duì)侵權(quán)責(zé)任法第二十四條的具體解釋，但依據(jù)民法通則的相關(guān)規(guī)定，以下幾種情況可以適用公平責(zé)任原則：（1）無民事行為能力人、限制民事行為能力人致人損害，監(jiān)護(hù)人已盡監(jiān)護(hù)責(zé)任的；（2）緊急避險(xiǎn)造成損害，危險(xiǎn)是由自然原因引起，且避險(xiǎn)人采取的措施又無不當(dāng)?shù)模唬?）行為人見義勇為而遭受損害的；（4）堆放物品倒塌致人損害，當(dāng)事人均無過錯(cuò)的；（5）當(dāng)事人對(duì)造成損害均無過錯(cuò)，但一方是在為對(duì)方的利益或共同利益進(jìn)行活動(dòng)的過程中受到損害的。雖然，隨著社會(huì)的發(fā)展，法律無法窮盡所有應(yīng)當(dāng)適用這一原則的具體情況，但從上述規(guī)定的精神來看，公平責(zé)任原則主要是為了體現(xiàn)社會(huì)公平和法律的價(jià)值觀念，在雙方當(dāng)事人之間分擔(dān)損失。然而，在醫(yī)療損害賠償案件中，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有過錯(cuò)，那么造成患者損害的唯一原因只能是自身疾病，生老病死是人的自然規(guī)律，對(duì)于自身疾病造成的損害理應(yīng)由患者自行承擔(dān)，在無過錯(cuò)的前提下適用公平責(zé)任原則讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)來分擔(dān)損失并不完全符合公平責(zé)任原則的立法原意。

第三，公平責(zé)任原則在分擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)時(shí)可以考慮適用。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的不斷發(fā)展，各種新的診療方法和技術(shù)不斷涌現(xiàn)，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥也越來越多樣化?？梢哉f，患者在診療活動(dòng)中除了獲取醫(yī)療行為帶來的利益外也在承擔(dān)著一定的風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生時(shí)如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員沒有過錯(cuò)，依法這一損害不應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)來承擔(dān)。但是，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)在某種程度上又是可控的，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平有一定的關(guān)聯(lián)性，從社會(huì)公平和利益均衡的法律精神來說，當(dāng)患者因?yàn)獒t(yī)療風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致較為嚴(yán)重的損害時(shí)，完全由患者本人來承擔(dān)全部的損失有失公允[3]。因此，在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的分擔(dān)上，適用公平責(zé)任原則是較為適當(dāng)?shù)摹?/p>

3 關(guān)于書面醫(yī)患溝通錄的問題

在醫(yī)療損害賠償案件中，患方經(jīng)常以醫(yī)方溝通不到位缺乏書面的醫(yī)患溝通備忘錄作為醫(yī)方診療活動(dòng)中的一種缺陷，法院在裁判時(shí)也時(shí)常據(jù)此認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯(cuò)，這種認(rèn)定是否妥當(dāng)值得商榷。

一方面，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能提供相應(yīng)的證據(jù)，患方又不認(rèn)可醫(yī)方已履行告知義務(wù)的，法院可以認(rèn)定醫(yī)患溝通存在缺陷。依據(jù)民事訴訟證據(jù)規(guī)定，當(dāng)事人對(duì)自己提出的訴訟請(qǐng)求所依據(jù)的事實(shí)或者反駁對(duì)方訴訟請(qǐng)求所依據(jù)的事實(shí)有責(zé)任提供證據(jù)加以證明。所以，醫(yī)療機(jī)構(gòu)若主張存在已與患方進(jìn)行了有效溝通的事實(shí)，應(yīng)當(dāng)提供相應(yīng)的證據(jù)加以證明，否則要承擔(dān)不利后果[4]。

另一方面，侵權(quán)責(zé)任法第五十五條規(guī)定：“醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意”。醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法以及醫(yī)療事故處理?xiàng)l例中都有類似的規(guī)定。從這些規(guī)定可以看出，法律沒有要求一切醫(yī)療行為都要征得患者或者近親屬的書面同意，只有在需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療時(shí)才需要簽訂書面的知情同意書。此外，衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》第十六條規(guī)定：“住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等”。據(jù)此，醫(yī)患溝通備忘錄并不是法定的病歷內(nèi)容，法律也沒有要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)任何內(nèi)容的醫(yī)患溝通都要形成書面記錄。因此，從法理的角度來說，僅僅依據(jù)沒有書面記錄就認(rèn)定醫(yī)患溝通有缺陷是于法無據(jù)的。

對(duì)此矛盾，應(yīng)通過修訂病歷書寫基本規(guī)范加以解決為宜，法律應(yīng)明確規(guī)定書面的醫(yī)患溝通備忘錄應(yīng)當(dāng)作為住院病歷的基本內(nèi)容。這既方便了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的舉證，也完善了管理制度，使得相關(guān)法律規(guī)定能夠更好的統(tǒng)一和銜接，也能有效的保障醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。

綜上所述，以上3 個(gè)問題均是目前醫(yī)療損害賠償案件中在醫(yī)患雙方以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)與法院之間存在較大爭(zhēng)議的焦點(diǎn)，有必要進(jìn)一步分析和研究，有些問題通過完善立法就可解決，有些問題還需要理論界、醫(yī)學(xué)界和法律界共同探討，以期能夠進(jìn)一步的統(tǒng)一雙方的意見和認(rèn)識(shí)，這對(duì)于醫(yī)療損害賠償案件的審理以及最大限度的保障醫(yī)患雙方的合法權(quán)益、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系都有重要的意義。

[1]李芳.淺析我國(guó)民事訴訟的證明標(biāo)準(zhǔn)[J].山西政法管理干部學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，21（3）：95-97.

[2]邱曼麗，畢艷紅.論公平責(zé)任原則的適用空間[J].內(nèi)蒙古民族大學(xué)學(xué)報(bào)：社會(huì)科學(xué)版，2003(3)：59-61.

[3]艾爾肯，方博.我國(guó)醫(yī)療損害賠償案件法律適用問題研究報(bào)告[J].河北法學(xué)，2010，28(2):123.

[4]劉革新.淺析醫(yī)療損害賠償案件中的舉證責(zé)任[J].醫(yī)院院長(zhǎng)論壇，2009，6（4）：57-61.