膽囊切除術(shù)中膽管損傷的預(yù)防及處理

袁意境

膽管損傷在膽囊切除術(shù)中是較為嚴重的并發(fā)癥之一，隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)、小切口膽囊切除術(shù)和膽管手術(shù)的開展，使膽管損傷在膽囊切除術(shù)中的發(fā)生率逐步上升，如果處理不合理和延誤判斷會嚴重的影響患者的生活質(zhì)量，給患者帶來多次手術(shù)的痛苦和經(jīng)濟上的負擔(dān)，嚴重的會造成患者死亡、肝衰竭、膽汁性肝硬化[1]。本研究對膽囊切除術(shù)中膽管損傷的預(yù)防和處理進行了分析，對膽囊切除術(shù)中膽管損傷的原因、預(yù)防以及處理措施進行了探討，證明進行有效的預(yù)防和處理可以避免在膽囊切除術(shù)中發(fā)生膽管損傷，有效提高臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2006年6月-2012年3月在本院由于單純膽囊切除術(shù)導(dǎo)致的膽管損傷的64 例患者的完整臨床資料。其中男34 例，女30 例；最小年齡為60 歲，最大年齡為83 歲，平均年齡為（72.16±4.27）歲。其中腹腔鏡膽囊切除術(shù)損傷者有11 例，占17.19%；急診手術(shù)損傷者53 例，占82.81%。膽管損傷類型：3 例膽總管與膽囊管交匯處撕裂，3 例膽囊管拔斷，5 例肝總管電灼傷，8 例右肝管電灼傷，9 例迷走副肝管與肝管損傷，6 例右肝管橫斷，16 例膽總管橫斷，14 例高位膽管損傷。

1.2 方法 本組64 例患者中35 例采用膽管空Roux-Y內(nèi)引流術(shù)，6 例拆除膽管縫線，12 例采用膽管修補聯(lián)合T管引流，11例采用膽總管十二指腸吻合。

1.3 觀察指標 治療期間對所有患者的臨床癥狀（啰音、紫紺、呼吸、痰量、咳嗽）和肺部感染灶的消退情況以及抗生素的使用時間長短進行觀察。

1.4 療效判斷[2]優(yōu)：無癥狀；良：偶有膽管炎癥狀；差：膽管炎反復(fù)發(fā)作，膽管再次狹窄?？傆行剩剑▋?yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/本組例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

本組患者均進行為期6 個月～1年的隨訪，其中療效優(yōu)（無癥狀）41 例，占64.06%；良（偶有膽管炎癥狀）20 例，占31.25%；差（膽管炎反復(fù)發(fā)作，膽管再次狹窄）3 例，占4.69%，優(yōu)良率為95.31%。其中有3 例患者由于膽管極細而在隨訪過程中出現(xiàn)膽管狹窄現(xiàn)象，給予膽腸吻合、T管支撐引流。

3 討論

3.1 膽囊切除術(shù)中膽管損傷的發(fā)病原因 導(dǎo)致膽囊切除術(shù)膽管損傷的原因有很多種，在本次所選取的發(fā)送膽囊切除術(shù)中膽管損傷患者中由于手術(shù)中對膽囊的牽拉度過大引發(fā)15 例；手術(shù)中沒有將手術(shù)的視野進行良好的暴露，麻醉效果沒有達到理想的肌肉松弛效果引發(fā)12 例；手術(shù)操作者的手術(shù)經(jīng)驗不足，在操作時動作較粗暴，對自己過分自信引發(fā)18 例；膽囊的三角處發(fā)生瘢痕、粘連、炎性水腫的病癥，導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)紊亂引發(fā)11 例；膽管解剖變異引發(fā)8 例。

因為患者伴有肥胖的現(xiàn)象，導(dǎo)致手術(shù)的切口無法合理的進行選擇，而盲目的操作、手術(shù)視野沒有充分的暴露、照明的效果不佳、肌肉麻醉的效果不好、過度的追求小創(chuàng)口等都會造成膽管損傷。

發(fā)生膽囊炎時會發(fā)生致密粘連、質(zhì)脆、水腫、充血等現(xiàn)象，Mirrizi綜合征、Calot三角的炎癥性粘連、膽囊頸部結(jié)石嵌頓等膽囊局部的病變會增加膽管損傷的發(fā)生和增加膽囊切除術(shù)的困難。

膽管解剖的變異現(xiàn)象較為易見，主要有行經(jīng)不典型的肝右動脈、異常起始、右側(cè)副肝管的切口較低、膽囊管的位置發(fā)生變異等都會發(fā)生膽總管的誤傷。在進行膽囊切除術(shù)時，鉗夾、切斷過度的對膽囊管進行牽拉或者是沒有注意膽總管和膽囊管之間的聯(lián)系都會對膽總管造成誤傷的現(xiàn)象[3-4]。

3.2 膽囊切除術(shù)中膽管損傷的預(yù)防 對膽道系統(tǒng)的常見變異特點和正常解剖要熟練的掌握，對膽道解剖的變異要注意觀察。在膽囊切除手術(shù)中要對膽囊的三角區(qū)解剖結(jié)構(gòu)進行了解，如沒有對肝總管、膽囊管、膽總管三者的聯(lián)系進行明確之間，不可以輕易地對任何管道進行切斷和結(jié)扎，尤其是在進行牽拉分離的過程中，要對三管之間的關(guān)系反復(fù)明確后再對膽囊管進行合理的處理[5]。在進行手術(shù)時要使手術(shù)的視野充分暴露，使手術(shù)可以在直視下進行；不要在內(nèi)臟膨出、腹肌緊張、麻醉不良或者是過度的追求小創(chuàng)口的情況下進行手術(shù)；在手術(shù)中要對“一壺腹”和“三管”的聯(lián)系進行明確后在進行膽囊管的手術(shù)，使膽囊管在無張力的情況下進行切斷、結(jié)扎的處理；在手術(shù)中要對大出血的現(xiàn)象做出及時的處理，不可以進行盲目慌亂的亂夾亂縫處理；對麻醉不理想的患者應(yīng)及時的進行改正[6]。

3.3 膽囊切除術(shù)中膽管損傷的處理 按照不同類型的損傷情況對膽管損傷選擇適當?shù)拇胧?。如膽管壁進行部分切除是膽管壁的缺損較大時，要對受損的膽管段進行切除，在進行膽管空腸的吻合術(shù)；如出現(xiàn)膽管橫斷的現(xiàn)象，膽管的斷端應(yīng)在附近的位置，局部的炎癥水腫不明顯時，可以進行膽管的端端吻合手術(shù)，之后在進行膽腸的吻合術(shù)；如膽囊管發(fā)生撕裂時使膽管壁發(fā)生損傷，損傷的程度一般較輕，可以防止T管支架進行引流，直接進行修復(fù)手術(shù)；如在手術(shù)后晚期出現(xiàn)膽管壁發(fā)生部分橫斷或者是斷裂現(xiàn)象，可以進行膽管的端端吻合手術(shù)或者是局部修補手術(shù)，防止T管之間進行引流；膽管損傷手術(shù)中要進行及時的判斷，進行修復(fù)，在進行縫扎線或者是拆除結(jié)扎后，膽管可以進行恢復(fù)，大多數(shù)不用放置T管支架進行支撐處理[7-8]。

經(jīng)本研究表明，對本院由于單純膽囊切除術(shù)導(dǎo)致的膽管損傷的64 例患者的臨床資料進行為期6 個月-1年的隨訪分析得出：療效優(yōu)（無癥狀）41 例，占64.06%；良（偶有膽管炎癥狀）20 例，占31.25%；差（膽管炎反復(fù)發(fā)作，膽管再次狹窄）3 例，占4.69%，優(yōu)良率為95.31%。其中有3 例患者由于膽管極細而在隨訪過程中出現(xiàn)膽管狹窄現(xiàn)象，給予膽腸吻合、T管支撐引流進行治療后得到好轉(zhuǎn)。由此可見，采取有效的預(yù)防與處理措施，可以避免在膽囊切除術(shù)中發(fā)生膽管損傷，并且有效提高臨床療效。

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[8]李斌，梅江.醫(yī)源性膽管損傷的預(yù)防及處理分析[J].中外健康文摘，2013（23）：140-141.