胡金橋

[摘要] 目的 探討微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）治療上尿路結(jié)石的臨床效果。 方法 選取2013年1～6月來本院接受治療的上尿路結(jié)石患者100例，將其隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各50例，對(duì)照組患者采用保守方法治療，讓患者大量飲水，按時(shí)服用金錢草及海金沙等中藥，觀察組患者采用微創(chuàng)PCNL治療。 結(jié)果 觀察組患者在2個(gè)月內(nèi)取石成功48例，清除率為96%，對(duì)照組2個(gè)月內(nèi)取石成功28例，清除率為56%，觀察組的治療效果明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。 結(jié)論 在治療上尿路結(jié)石疾病的方法中，微創(chuàng)PCNL是一種非常有效且可靠的治療方法，值得在臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；上尿路結(jié)石；臨床觀察

[中圖分類號(hào)] R691.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）02（b）-0163-03

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）近年來被廣泛應(yīng)用于臨床，已經(jīng)逐漸成為泌尿外科治療手段的重要組成部分。對(duì)于單純性腎上盞結(jié)石臨床通常應(yīng)用微創(chuàng)PCNL治療，但對(duì)于巨大的復(fù)雜性結(jié)石采用PCNL治療并非是最為合理的選擇[1-2]。本研究選取2013年1～6月來本院接受治療的100例上尿路結(jié)石患者的臨床資料進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院接受治療的上尿路結(jié)石患者100例，其中男63例，女37例，年齡26～63歲，平均43.2歲；輸尿管上段結(jié)石29例，單純腎盞結(jié)石18例，腎盂結(jié)石15例，多發(fā)性結(jié)石14例，腎鑄型結(jié)石24例；結(jié)石最大為7 cm×10 cm，最小直徑為2 cm左右。所有患者多經(jīng)過靜脈腎盂造影（intravenous pyelogram，IVP）及B超確診，住院時(shí)間為1～3周。將100例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各50例，兩組患者的年齡、結(jié)石類型、性別等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對(duì)照組患者采用保守治療，囑咐患者多飲水，讓其按時(shí)服用金錢草及海金沙等中藥。觀察組50例患者采用PCNL治療，所有患者均采用連續(xù)硬膜外麻醉，插好導(dǎo)管，俯臥位，向腎內(nèi)注入造影劑，利用C型臂X線機(jī)加以輔助，于患側(cè)的第11、12肋間穿刺，建立手術(shù)工作通道，通道為16～18F，將輸尿管硬鏡或微創(chuàng)腎鏡通過工作通道直達(dá)患者的腎集合系統(tǒng)中，同時(shí)運(yùn)用氣壓彈道碎石器擊碎結(jié)石，最后采用灌注沖洗以及鉗夾的方法取出殘留在患者體內(nèi)的碎石[3-6]。手術(shù)治療完成后，留置5F雙J管。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所得數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組患者在2個(gè)月內(nèi)取石成功48例，清除率為96%；觀察組2個(gè)月內(nèi)取石成功28例，清除率為56%，觀察組的治療效果明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。

在采用微創(chuàng)PCNL治療的50例患者中，1次性取石成功32例，16例需要2次取石，27例患者采用中盞造瘺。行單通道的患者46例，雙通道4例，其中27例患者于第11肋下通過穿刺手段來建立通道，1例患者在穿刺過程中同側(cè)的肩部位置感到疼痛，但無明顯的胸膜損傷。觀察組無患者出現(xiàn)嚴(yán)重出血及氣胸等并發(fā)癥，23例患者采用第12肋下進(jìn)行穿刺建立工作通道，患者術(shù)中情況均非常穩(wěn)定。術(shù)后3 d復(fù)查，結(jié)石的清除率為92%。

觀察組2例患者腎積膿，對(duì)照組8例腎積膿，均進(jìn)行腎穿刺造瘺術(shù)，控制感染，并在5 d～1周進(jìn)行取石治療。觀察組2例患者的手術(shù)時(shí)間為2～5 h，手術(shù)治療后3～5 d行X線及超聲檢查，腎造瘺管留置時(shí)間為5～7 d，術(shù)后1個(gè)月拔出雙J管。

3 討論

上尿路結(jié)石屬于泌尿科中常見的一種疾病，雖然在治療方法的選擇上有很多，但是開放性手術(shù)治療的創(chuàng)傷比較大，引起的出血情況不易控制，且恢復(fù)時(shí)間也比較長(zhǎng)。伴隨著復(fù)雜性結(jié)石的多發(fā)，在臨床治療的處理上越來越棘手[7-8]。微創(chuàng)PCNL在臨床應(yīng)用中取得了顯著的效果，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)開放性手術(shù)造成大量出血、難以取石的缺陷，避免了采用藥物治療見效慢、療效不穩(wěn)定的缺點(diǎn)，灌注沖洗的過程中，觀察視野比較清晰，取石速度較快，手術(shù)治療時(shí)間較短，操作步驟比較簡(jiǎn)單。

微創(chuàng)PCNL之所以選擇穿刺通道，是為最大程度取出患者體內(nèi)的結(jié)石。通常穿刺的部位會(huì)選擇在腎上盞或中盞，以患者肩胛下線和腋后線的中間區(qū)域11肋間或12肋下作為穿刺點(diǎn)，在定位、穿刺、擴(kuò)張的過程中及時(shí)找出結(jié)石。成功放入導(dǎo)管后，再通過C型臂X線機(jī)確定腎盞位置，觀察患者有無積水，再通過導(dǎo)管注入水，制造人工腎積水，如果有水從擴(kuò)張管中流出，說明已經(jīng)進(jìn)入系統(tǒng)，這時(shí)可以比較準(zhǔn)確地判斷其擴(kuò)張的深度，既可以避免由于擴(kuò)張不到位導(dǎo)致腎外擴(kuò)穿，又能夠有效減少X線在定位過程中的曝光次數(shù)，以減輕其對(duì)人體造成的損害[9-11]。碎石時(shí)切記要留置金屬導(dǎo)絲，它能夠起到安全保障的作用，一旦工作鞘脫出還可利用導(dǎo)絲再次進(jìn)入系統(tǒng)，否則有可能延誤手術(shù)的進(jìn)展，甚至不得不采用開放式手術(shù)。在通道建立成功后，用比較細(xì)的窺鏡擺動(dòng)處理結(jié)石，如果無法達(dá)到預(yù)期效果，改為撬動(dòng)結(jié)合以及關(guān)注沖洗等方式進(jìn)行處理[12-15]。手術(shù)中要注意以下事項(xiàng)：操作過程中動(dòng)作要盡量輕柔，以防腎盞和腎實(shí)質(zhì)出現(xiàn)撕裂或出血；轉(zhuǎn)動(dòng)輸尿管鏡時(shí)要保持邊角在結(jié)石處，不能夠強(qiáng)行轉(zhuǎn)動(dòng)；如果通道建立不滿意可以采用多條通道建立的方式，找到含有結(jié)石的腎盞位置，徹底清除結(jié)石；結(jié)石呈鹿角形且比較大，則需要盡量粉碎結(jié)石，才能夠?qū)⒔Y(jié)石沖洗出體外。

采用微創(chuàng)PCNL治療上尿路結(jié)石的臨床優(yōu)勢(shì)：①相對(duì)于開放手術(shù)，此種治療方法無論在手術(shù)操作還是療效方面均有明顯的優(yōu)勢(shì)，開放手術(shù)存在術(shù)后患者腎臟位置形態(tài)變化的可能性；②上尿路結(jié)石患者如果有積膿的情況，采用高壓灌注水流方式很容易造成感染，甚至擴(kuò)散，而采用造瘺引流的二期手術(shù)安全性更高，且能夠縮短患者的治療時(shí)間，減少費(fèi)用；③如果患者屬于復(fù)雜性腎結(jié)石，在進(jìn)行了初步取石后通常會(huì)采用C型臂X線機(jī)檢查，可以減少同一通道中的殘石，降低殘石率。

綜上所述，采用微創(chuàng)PCNL治療上尿路結(jié)石是一種安全、有效的治療方法，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2013-12-31 本文編輯：林利利）