孟艷平++++++朱建州++++++曹興華++++++張生

[摘要] 目的 研究2011～2012年本醫(yī)院患者分離出的銅綠假單胞菌（PAE）的耐藥率。 方法 采用VETEK2 Comact全自動微生物分析系統(tǒng)鑒定出274株銅綠假單胞菌，分別來自住院患者各類標本，按照CLSI各年度標準判斷PAE對抗菌藥物的耐藥性。 結(jié)果 在22種常用抗生素中，銅綠假單胞菌對半數(shù)以上的藥物耐藥率>40%。銅綠假單胞菌對β-內(nèi)酰胺類藥物耐藥率較高，對亞胺培南和美羅培南耐藥性上升較快，對其他類抗生素都出現(xiàn)不同程度的耐藥。 結(jié)論 銅綠假單胞菌易出現(xiàn)多重耐藥，2012年綠假單胞菌耐藥率與2011年相比總體呈上升趨勢，應(yīng)加強銅綠假單胞菌的耐藥性檢測，依據(jù)藥敏結(jié)果合理用藥，才能有效防止多重耐藥菌株的產(chǎn)生。

[關(guān)鍵詞] 銅綠假單胞菌；耐藥率；耐藥菌株

[中圖分類號] R37 [文獻標識碼] B [文章編號] 1674-4721（2014）02（b）-0173-03

銅綠假單胞菌（Pseudomonas aeruginosa，PAE）為非發(fā)酵革蘭氏陰性桿菌，在自然界分布廣泛，為條件致病菌[1]，可引起皮膚傷口、呼吸道、泌尿道菌血癥等嚴重感染，是醫(yī)院感染的主要病原菌之一。因此，了解其感染的臨床分布狀況及其耐藥情況，對有效治療和預(yù)防該菌引起的院內(nèi)感染非常重要。現(xiàn)將本院2011年1月～2012年12月從臨床標本中分離到的274株P(guān)AE的分布及耐藥情況分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年1月～2012年12月本院臨床各科室送檢的各種標本，包括痰液、傷口滲出液、膿液、尿液、血液、胸腔積液、腹水。

1.2 材料

VETEK2 Comact 全自動微生物分析系統(tǒng)及配套鑒定卡和藥敏卡，購于法國梅里埃公司。

1.3 病原菌的分離、培養(yǎng)及鑒定

嚴格按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進行病原菌的培養(yǎng)及鑒定，嚴格按照儀器操作規(guī)程進行。將可疑菌落進行革蘭染色和生化反應(yīng)鑒定為革蘭氏陰性桿菌，氧化酶陽性。用VETEK2 Comact自動細菌鑒定藥敏儀配套的革蘭氏陰性桿菌鑒定條挑取可疑純菌落鑒定，確定為PAE。

1.4 藥敏試驗

應(yīng)用梅里埃VETEK2及配套藥敏鑒定卡自動分析22種抗生素最低抑菌濃度（MIC），按各年度CLSI對PAE判斷標準，判讀結(jié)果為耐藥、中介、敏感。

1.5 質(zhì)控菌株

金黃色葡萄球菌（ATCC25923）、PAE（ATCC27853）、大腸埃希菌（ATCC25922），均購于原衛(wèi)生部臨床檢驗中心。

1.6 數(shù)據(jù)分析

采用Whonet 5.5分析軟件，分析總結(jié)菌株來源標本分布情況，菌株科室分布情況，菌株對常用22種抗生素的耐藥率、敏感率、中敏率。

2 結(jié)果

2.1 臨床患者各類標本中PAE檢出陽性情況

痰液標本檢出221株，占80.7%；尿液分離出30株，占10.9%；分泌物分離出16株，占5.8%；胸腔積液、腹水分離出4株，占1.5%；血液中分離出3株，占1.1%。共計274株。

2.2 PAE來源

重癥監(jiān)護室（ICU）101株（36.9%），其次是呼吸內(nèi)科79株（28.8%），神經(jīng)外科51株（18.6%），兒科26株（9.4%），泌尿外科14株（3.6%），耳鼻喉科3株（1.1%）。

2.3 PAE的耐藥情況

在藥敏試驗中，本院PAE對大多數(shù)抗生素耐藥。2011年P(guān)AE對12種藥物耐藥率>40%，2012年對16種藥物耐藥率>40%。對青霉素類和頭孢類的耐藥性最高，具體藥敏試驗結(jié)果見表1。

3 討論

PAE是臨床上常見的院內(nèi)感染致病菌，近年來，由于廣譜抗生素的廣泛使用，各種侵入性治療的不斷增加，PAE的感染與耐藥日益嚴重，給臨床治療帶來嚴重困難。PAE是上呼吸道的正常菌群，當機體免疫力下降時可引起呼吸道感染。本院以痰標本中分離的PAE最為多見，占80.7%，提示PAE的感染以下呼吸道感染最為多見，與文獻報道基本一致[2]。臨床科室間ICU室檢測率最高，占36.9%，呼吸科次之，占28.8%。ICU病區(qū)的患者病情危重，外傷嚴重，呼吸科患者多年老體弱，多伴有慢性病。這些患者插管、呼吸機等侵入性治療手段使用較多，抗菌藥物應(yīng)用時間較長，導致在醫(yī)院環(huán)境中機會感染增加。

本研究藥敏試驗結(jié)果顯示，2011年本院PAE對頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、美羅培南較為敏感（>70%），對12種抗生素都有不同程度的耐藥（>40%）。2012年本院PAE只對阿米卡星較敏感（>70%），對16種抗生素耐藥率較高（>40%）。特別是對氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢唑啉、頭孢呋辛鈉、頭孢曲松、頭孢呋辛酯、頭孢替坦、復(fù)方磺胺甲■唑和呋喃妥因等9種抗生素高度耐藥，耐藥率>90%。對亞胺培南和美羅培南的敏感率分別由2011年的60.6%和73.1%降低為2012年的45.0%和52.1%，說明PAE耐藥率高，且具有多重耐藥的特征[3-4]。其耐藥機制主要有以下幾點。①細菌產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）：ESBLs能水解或滅活青霉素、頭孢菌素類抗菌劑[5]。②細菌的細胞壁或外膜的通透性改變：使抗生素不能或很少進入菌體內(nèi)到達作用靶位[5]。PAE對β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥性的產(chǎn)生為細菌外膜非特異性孔道蛋白OprF缺陷而引起的，對亞胺培南的耐藥性已證明是由于細菌外膜缺失一種蛋白——微孔蛋白D2[5]，碳青霉烯類是一類抗菌活性極強的廣譜高效抗生素，已成為治療PAE引起嚴重感染的最常用藥物，其中以亞胺培南使用最廣范[6]，但其耐藥率逐年上升，目前本院亞胺培南耐藥率已達48.5%，美羅培南耐藥率已達43.8%，過度使用是導致其耐藥率增高的主要誘因。③氨基糖苷類鈍化酶：PAE產(chǎn)生氨基糖苷類鈍化酶是對氨基糖苷類抗生素耐藥的原因之一。氨基糖苷類鈍化酶可分為乙酰轉(zhuǎn)移酶（AAC）、磷酸轉(zhuǎn)移酶（APH）、核苷轉(zhuǎn)移酶（ANT）3類。慶大霉素和妥布霉素作為一種廣譜高效抗生素，應(yīng)用比較廣泛，導致了臨床上較高的耐藥率。阿米卡星主要治療對其他氨基糖苷類耐藥的PAE株所致的感染，效果雖較好，但因其腎毒性和耳毒性等嚴重不良反應(yīng)限制了其在臨床上的廣泛應(yīng)用。目前本院慶大霉素的耐藥率為53.8%，妥布霉素為53.8%，阿米卡星耐藥率相對較低，為27.2%。④細菌靶位點的改變：喹諾酮類藥物通過抑制DNA促旋酶或拓撲異構(gòu)酶Ⅳ而抑制DNA合成，從而發(fā)揮抑菌和殺菌作用[7]。然而細菌通過改變上述靶位點的結(jié)構(gòu)來逃避抗菌藥物的作用，從而產(chǎn)生了耐藥性[8]。左旋氧氟沙星和環(huán)丙沙星都是廣譜抗菌藥物，本院臨床使用較為廣泛，導致PAE對它們的耐藥率也較高，目前本院環(huán)丙沙星耐藥率為45.6%，左旋氧氟沙星耐藥率為45.0%。PAE的耐藥機制復(fù)雜，不但對不同抗菌藥物有不同的耐藥機制，而且對于同一種抗菌藥物也可產(chǎn)生多種途徑的耐藥[9-11]。

綜上所述，本院分離出的PAE株對多種抗生素都產(chǎn)生了較高的耐藥性，且耐藥率逐年上升。為延緩PAE耐藥菌株的發(fā)展，預(yù)防院內(nèi)感染的發(fā)生，應(yīng)加強對呼吸道感染患者的護理和預(yù)防控制，加強對醫(yī)護人員手衛(wèi)生、醫(yī)療器械和醫(yī)療環(huán)境的消毒隔離工作，加強抗菌藥物的管理和控制，加強對PAE的耐藥性監(jiān)測，及時將藥敏結(jié)果反饋給臨床，以指導合理使用抗生素，防止多重耐藥和泛耐藥細菌在醫(yī)院內(nèi)的播散。

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[11] 韋柳華.不同標本分離的耐碳青霉烯銅綠假單胞菌的耐藥性分析[J].實用醫(yī)學雜志，2013，29（1）：117-119.

（收稿日期：2013-12-11 本文編輯：林利利）

綜上所述，本院分離出的PAE株對多種抗生素都產(chǎn)生了較高的耐藥性，且耐藥率逐年上升。為延緩PAE耐藥菌株的發(fā)展，預(yù)防院內(nèi)感染的發(fā)生，應(yīng)加強對呼吸道感染患者的護理和預(yù)防控制，加強對醫(yī)護人員手衛(wèi)生、醫(yī)療器械和醫(yī)療環(huán)境的消毒隔離工作，加強抗菌藥物的管理和控制，加強對PAE的耐藥性監(jiān)測，及時將藥敏結(jié)果反饋給臨床，以指導合理使用抗生素，防止多重耐藥和泛耐藥細菌在醫(yī)院內(nèi)的播散。

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（收稿日期：2013-12-11 本文編輯：林利利）

綜上所述，本院分離出的PAE株對多種抗生素都產(chǎn)生了較高的耐藥性，且耐藥率逐年上升。為延緩PAE耐藥菌株的發(fā)展，預(yù)防院內(nèi)感染的發(fā)生，應(yīng)加強對呼吸道感染患者的護理和預(yù)防控制，加強對醫(yī)護人員手衛(wèi)生、醫(yī)療器械和醫(yī)療環(huán)境的消毒隔離工作，加強抗菌藥物的管理和控制，加強對PAE的耐藥性監(jiān)測，及時將藥敏結(jié)果反饋給臨床，以指導合理使用抗生素，防止多重耐藥和泛耐藥細菌在醫(yī)院內(nèi)的播散。

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[11] 韋柳華.不同標本分離的耐碳青霉烯銅綠假單胞菌的耐藥性分析[J].實用醫(yī)學雜志，2013，29（1）：117-119.

（收稿日期：2013-12-11 本文編輯：林利利）