張鴻儒 姚 蘭 祖 利 崔秀珍

靜脈留置針具有減少穿刺次數(shù)、操作方便、易于固定、方便患者活動，能有效滿足臨床輸液、輸血等治療及搶救需要的特點，廣泛應(yīng)用于臨床［1］。目前，我科使用留置針靜脈輸液已占輸液治療患者的80%以上。通過臨床實踐我們發(fā)現(xiàn)，很多使用留置針的患者，還沒有達到正常使用時間就出現(xiàn)了靜脈炎癥狀，這不僅造成了浪費，更給患者造成生理、精神上的痛苦，增加了經(jīng)濟負擔(dān)。2012年我院護理部引進品管圈質(zhì)量管理工具，在全院各科室廣泛開展，我科將品管圈質(zhì)量管理工具應(yīng)用于降低使用留置針靜脈輸液靜脈炎發(fā)生率，獲得了明顯效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我科是心力衰竭?？撇》浚灿写参粩?shù)41張，護士18名。于2013年6月成立品管圈小組，設(shè)輔導(dǎo)員1名，圈長1名，圈員10名。平均年齡30歲。其中本科學(xué)歷8人，大專4人。成立后對品管圈成員進行培訓(xùn)。經(jīng)過召開圈會，收集了圈名、圈徽設(shè)計方案8例，經(jīng)投票，最終將“新希望圈”設(shè)為圈名，并設(shè)有圈徽，寓意:用我們的知識、智慧和無私奉獻給心臟新的希望，為心臟注入新的活力，讓衰弱的心重新充滿力量、跳動起來。

1.2 方 法

1.2.1 主題選定 品管圈全體成員通過頭腦風(fēng)暴法提出護理工作中存在的急需解決的一些問題，并冠以“動詞+名詞+衡量指標(biāo)”的提案形式，圈長統(tǒng)計歸類后將備選主題進行排序。每位成員根據(jù)上級對策、可行性、迫切性、圈能力4個維度對所有備選主題進行量化評價。好5分，一般3分，差1分，選取得分最高的為本次主題。最后確立“降低使用留置針靜脈輸液靜脈炎發(fā)生率”為本次的主題。

1.2.2 計劃擬定 根據(jù)品管圈的10個步驟的內(nèi)容，遵照PDCA循環(huán)法，確定各個步驟的時間長度，每一個步驟都有負責(zé)人，繪制時間甘特圖，本次品管圈的活動周期為25周。

1.2.3 現(xiàn)況把握 采用整群抽樣法。對2013年7月份上半月入住我科使用留置針靜脈輸液的患者102例進行回顧性調(diào)查，25例發(fā)生靜脈炎，發(fā)生率為24.5%。繪制出使用留置針靜脈輸液靜脈炎發(fā)生原因影響因素柏拉圖見圖1。

圖1 留置針靜脈輸液靜脈炎發(fā)生原因影響因素柏拉圖

1.2.4 目標(biāo)設(shè)定 經(jīng)過QCC小組討論，依據(jù)目標(biāo)設(shè)定原則，根據(jù)公式，目標(biāo)值 =現(xiàn)況值－改善值=(現(xiàn)況值×圈能力×改善重點)，計算得出目標(biāo)值為15.44%，改善幅度為:37.10%。

1.2.5 解析

1.2.5.1 全面原因解析 此階段，全員再次運用頭腦風(fēng)暴法從人員、方法、環(huán)境和物品等方面分析，對使用留置針靜脈輸液發(fā)生靜脈炎進行因果分析，繪制特性要因分析圖(魚骨圖)，見圖 2。

圖2 使用留置針靜脈輸液發(fā)生靜脈炎原因分析魚骨圖

1.2.5.2 要因選定 對提出的每項要因進行打分，運用1，3，5打分法，12名組員全部參與評分，根據(jù) 8/2 原則［2］，選定前總分48分以上的為最高要因，共5項。

1.2.5.3 真因驗證 回顧現(xiàn)狀把握階段，驗證最高要因是否真的影響本科室靜脈留置針靜脈炎的發(fā)生率，最終確認操作不規(guī)范，保護膜密閉不良，機械性損傷，留置針相關(guān)知識宣教指導(dǎo)不到位為4大真因。

1.2.6 對策擬定 針對查找分析出來的真因，運用對策系統(tǒng)圖，逐一分析，擬定對策。依據(jù)可行性、重要性、經(jīng)濟性為評價指標(biāo)，運用1，3，5打分法，將選定措施進行同類項合并，最終確定4個對策群組:(1)規(guī)范留置針操作流程及護士操作行為。(2)保持留置針透明保護膜密閉狀態(tài)。(3)加強對患者安全使用留置針相關(guān)知識的宣教指導(dǎo)。(4)避免機械性損傷。

1.2.7 對策實施與評價 根據(jù)PDCA原則進行臨床實施及效果核查。

1.2.7.1 規(guī)范留置針操作流程及護士操作行為 (1)制定從患者準(zhǔn)備、血管評估及操作步驟的規(guī)范化操作流程，培訓(xùn)護士掌握并嚴格執(zhí)行。(2)嚴格無菌操作，皮膚消毒范圍≥8 cm［3］，消毒后不再進行穿刺部位觸診，除非會繼續(xù)消毒，皮膚上的消毒劑應(yīng)充分自然風(fēng)干;對接頭進行消毒時要有一定的摩擦力，使附著在接頭粗糙表面的微生物去除，并待接頭上的消毒劑充分風(fēng)干后再與輸液器連接。(3)正確維護導(dǎo)管。使用前及封管時必須檢查回血，確保導(dǎo)管在血管內(nèi)。(4)嚴格依據(jù)產(chǎn)品說明書要求按時更換留置針。

1.2.7.2 保持留置針局部透明敷料封閉的密閉狀態(tài) 粘貼透明敷料時應(yīng)使穿刺點位于敷料中間，并將透明敷料內(nèi)空氣全部驅(qū)除。隨時觀察，嚴格保持透明敷料內(nèi)的無菌、清潔、干燥，及時發(fā)現(xiàn)松動、翹邊、滲血、滲液、污染等問題并立即更換，特別強調(diào)更換透明敷料前應(yīng)向留置針穿刺時一樣進行嚴格的皮膚消毒［4］。

1.2.7.3 合理選擇血管，避免穿刺時對血管和局部組織的機械性損傷穿刺前嚴格評估血管［5］，避免在關(guān)節(jié)處穿刺及穿刺時反復(fù)皮下探測。長期留針者應(yīng)有計劃地使用血管。制作輸液固定手板，對依從性差的患者予以有效固定，避免因肢體過度活動導(dǎo)致穿刺點的滲血滲液及局部組織的機械性損傷。

1.2.7.4 加強對患者安全使用留置針教育 通過多樣化宣教形式對患者進行安全使用留置針的教育指導(dǎo)。制作安全使用留置針宣教卡片、展板、PPT，通過宣教卡片、知識園地、視頻團體衛(wèi)教等教育形式，使患者及家屬全面掌握安全使用留置針的注意事項。

1.3 評價指標(biāo) 在開展品管圈活動期間的評價指標(biāo)是使用留置針輸液靜脈炎發(fā)生率。使用留置針輸液靜脈炎發(fā)生率(%)=(監(jiān)測期間使用留置針靜脈輸液靜脈炎發(fā)生人次/監(jiān)測期間使用留置針靜脈輸液人次)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 有形成果 2013年10月份下半月使用留置針靜脈輸液的101例，發(fā)生靜脈炎的4例，改善后使用留置針靜脈輸液靜脈炎發(fā)生率由改善前的24.5%降低到4.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義見表1

表1 QCC實施前后靜脈留置針靜脈炎的發(fā)生情況比較(例)

2.2 無形成果 全體圈員從8個方面進行自我評價，圈員運用品管手法能力，責(zé)任心、自信心、積極性、解決問題能力、團隊凝聚力、溝通協(xié)調(diào)、幸福感均有提升。

3 討論

3.1 運用品管手法可有效控制臨床使用留置針靜脈輸液時靜脈炎的發(fā)生率 靜脈留置針等于為患者時刻保留一條開放的靜脈通路，這對于病情變化迅速、隨時需要接受搶救的心內(nèi)科患者有著重要的意義，但留置針在使用過程中如果沒有正確有效的維護，就會引發(fā)靜脈炎，不但給患者增加了痛苦和困擾，也增加了患者的住院費用及輔材消耗。針對這一問題，我科護士運用品管手法，通過有效地發(fā)現(xiàn)問題、探尋問題的根本原因，緊抓重點，針對真因，制定對策，切實把留置針靜脈輸液管理落到實處，為患者提供了安全高效的靜脈輸液護理服務(wù)，形成改善現(xiàn)存問題的規(guī)范體系，對于控制靜脈炎發(fā)生率起到了良好的效果。結(jié)果顯示，使用留置針靜脈輸液靜脈炎發(fā)生率由改善前24.51%降到改善后3.96%，說明使用品管圈法對降低使用留置針輸液靜脈炎發(fā)生率有明顯效果。

3.2 開展品管圈活動有助于提高護士工作的主動性和解決臨床實際問題的能力 開展品管圈活動改變了護理人員在臨床護理工作中的慣性思維方式及行為模式，增強了護士主人翁工作意識及對自身專業(yè)的認同感和成就感［6］。通過本次品管圈活動使護士的自身潛能得到了充分展示，也使護士們認識到共同參與對護理質(zhì)量管理的重要性，認識到每一位成員在團隊中不可或缺的價值。改善后效果遠遠超過了目標(biāo)設(shè)定值，體現(xiàn)了在品管活動中，護士整體能力有了穩(wěn)步提升，能力較前明顯改善，品管圈活動是持續(xù)性的活動，在接下來要開展的品管活動中，將對圈能力有更深刻的認知，更好地運用品管手法促進護理質(zhì)量的持續(xù)改進。

［1］ 張慶彥.靜脈留置針在臨床護理中的應(yīng)用［J］.河北醫(yī)學(xué)，2007，13(8):987－990.

［2］ 朱 珠，周 輝，張翔娣，等.品管圈活動在產(chǎn)婦產(chǎn)后乳腺疏通中的作用［J］.中國護理管理，2013，13(6):5 －8.

［3］ 陸玉全.靜脈炎的預(yù)防性護理.中國實用護理雜志［J］，2004，20(5):62－63.

［4］ 王建榮，蔡 虻，呼 斌，等.輸液治療護理實踐指南與實施細則［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2010:37－38.

［5］ 林建華，盧少萍，徐永能.品管圈活動在高齡患者外周靜脈輸液中的應(yīng)用［J］.護理實踐與研究，2012，8(19):126 －127.

［6］ 方桂珍.在護理人員中推行品管圈活動的探討［J］.護理研究，2008，22(4):1103 －1104.