姚偉俊

[摘要] 目的 探討二級(jí)醫(yī)院的急診出車模式，建立一條合理、系統(tǒng)的“出車鏈”。 方法 通過結(jié)合自身急診工作經(jīng)驗(yàn)，本科室核心小組討論研究以及借鑒上級(jí)醫(yī)院的成功之處，初步制訂急診出車模式。在科內(nèi)進(jìn)行宣傳，階段培訓(xùn)，定期實(shí)行案例演練，在日常實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問題。統(tǒng)計(jì)分析急診出車模式化前后的出車次數(shù)、空車率、搶救成功率、出車響應(yīng)時(shí)間及患者問卷調(diào)查反饋情況。 結(jié)果 急診出車模式化后，空車率和出車響應(yīng)時(shí)間明顯低于急診出車模式化前，搶救成功率明顯高于急診出車模式化前（P<0.05）；醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故率明顯低于急診出車模式化前（P<0.05）。 結(jié)論 急診出車模式建立成熟能夠充分調(diào)動(dòng)有限的醫(yī)療資源，明顯提高出車效率，減少空車率，提高搶救成功率，減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的發(fā)生，在一定程度上緩解鎮(zhèn)、鄉(xiāng)醫(yī)院面對(duì)急診出車的壓力，取得良好的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。

[關(guān)鍵詞] 急診出車；模式化；醫(yī)療資源；醫(yī)療糾紛；醫(yī)療事故

[中圖分類號(hào)] R197.38 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）02（c）-0134-03

院前急救是急救醫(yī)療服務(wù)體系（EMSS）的重要組成部分，是急診醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中最前沿，最緊急的救命環(huán)節(jié)[1-2]。急救醫(yī)療質(zhì)量直接決定了病傷員期間取得成功率、傷殘率，病死率等，同時(shí)也反映了該地區(qū)應(yīng)對(duì)突發(fā)公共事件的救援能力[3-4]。國內(nèi)外院前急救的發(fā)展現(xiàn)狀并不平衡[5-6]。目前，在北京等少數(shù)大城市已實(shí)行120醫(yī)療急救中心，有專門的院前急救梯隊(duì)[7-8]，但在小城市及城鄉(xiāng)結(jié)合部、農(nóng)村等地區(qū)，120未能完全覆蓋或是僅有120指揮臺(tái)而無專門的院前急救中心。院前急救工作由就近的醫(yī)院承擔(dān)，各醫(yī)院的技術(shù)水平、人員器材配備參差不齊，無統(tǒng)一的急診出車規(guī)范[9-10]。如何充分調(diào)動(dòng)有限的醫(yī)療資源并在一定程度上緩解鎮(zhèn)、鄉(xiāng)醫(yī)院面對(duì)急診出車的壓力是學(xué)者們和醫(yī)務(wù)人員關(guān)注的焦點(diǎn)問題之一。本研究通過結(jié)合自身急診工作經(jīng)驗(yàn)，本科室核心小組討論研究以及借鑒上級(jí)醫(yī)院的成功之處，初步制訂急診出車模式，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇急診出車模式前后各1年出車情況為研究對(duì)象。觀察急診出車模式前后各1年（2012年9月急診出車模式化）車次數(shù)、空車率、搶救成功率、出車響應(yīng)時(shí)間、醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故發(fā)生情況。

1.2 方法

急診出車模式由5個(gè)環(huán)節(jié)組成：①出車啟動(dòng)；②出車途中；③現(xiàn)場(chǎng)；④返院途中；⑤到院（圖1）。各環(huán)節(jié)要點(diǎn)闡述如下。

1.2.1 出車啟動(dòng) ①急診科每班要有醫(yī)護(hù)、司機(jī)、抬工各1名等指定的出車人員出車。安排待班人員。②急診電話保證24 h開通，鈴響三聲內(nèi)接聽。120終端電腦24 h處于連接狀態(tài)。③接聽急診電話的醫(yī)務(wù)人員需適當(dāng)培訓(xùn)，能沉著冷靜，吐語清晰，詳細(xì)問清出車的地點(diǎn)及案情，并務(wù)必取得對(duì)方的聯(lián)系電話。④實(shí)行“一鈴三響”，即在急診醫(yī)生辦公室、護(hù)士辦公室、司機(jī)值班室、醫(yī)護(hù)值班室等處設(shè)置警鈴，接警人員在醫(yī)生辦公室按鈴后，醫(yī)、護(hù)、司機(jī)能同時(shí)接到出車信號(hào)，快速到位。⑤出車啟動(dòng)反應(yīng)時(shí)間控制在3 min以內(nèi)。急診科應(yīng)制訂各種急危重癥的處理流程且醫(yī)護(hù)人員能熟練掌握。

1.2.2 出車途中 ①出車醫(yī)生需配備工作手機(jī)一臺(tái)。②醫(yī)護(hù)上車后，醫(yī)生立即告知司機(jī)大致地點(diǎn)，司機(jī)啟動(dòng)救護(hù)車。③途中醫(yī)生盡快撥通對(duì)方聯(lián)系電話，談話內(nèi)容包括再次確認(rèn)具體地點(diǎn)（必要時(shí)由司機(jī)接聽）；確定受傷人數(shù)、大致病情，以決定是否需增派救護(hù)車，是否需通知公安、消防增援；安撫患者，穩(wěn)定其情緒，告知救護(hù)車正在途中，必要時(shí)電話中指導(dǎo)一些自救措施。

1.2.3 現(xiàn)場(chǎng) ①醫(yī)護(hù)人員到現(xiàn)場(chǎng)后迅速判定環(huán)境是否安全。②嚴(yán)格按照已有急危重癥急救流程對(duì)患者施行醫(yī)療救護(hù)如傷口包扎止血固定，心肺復(fù)蘇等。③對(duì)于患者在家中自然死亡，要求現(xiàn)場(chǎng)行心電圖檢查確認(rèn)，并告知家屬情況后，方可離去。④對(duì)于工傷致死或疑兇殺自殺等案例，應(yīng)通知公安人員到達(dá)后方可離開現(xiàn)場(chǎng)。⑤對(duì)于交通事故死亡，應(yīng)行心電圖檢查確認(rèn)，并等待交警前來，方可離開現(xiàn)場(chǎng)。⑥若傷者被困或涉及火災(zāi)等，應(yīng)及時(shí)通知消防部門增援。⑦若現(xiàn)場(chǎng)有多名重傷者，應(yīng)及時(shí)通知急診科同事出車增援，并啟動(dòng)醫(yī)院三級(jí)搶救預(yù)案。⑧若案情復(fù)雜，涉及多個(gè)部門，社會(huì)影響大，問題敏感，現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)護(hù)人員不要自作主張，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)。

1.2.4 返院途中 ①車上施行開通靜脈通道補(bǔ)液，吸氧心電監(jiān)護(hù)等基本措施。視病情熟練按照急危重癥急救流程進(jìn)行處理。重點(diǎn)在于密切觀察患者生命體征，保證醫(yī)療處理的連貫性。②若患者無隨同家屬，設(shè)法取得家屬聯(lián)系電話并告知其患者目前病情，敦促其盡快趕往急診科。③若患者病情危重，應(yīng)電話通知急診科同事，告知病種及準(zhǔn)備搶救物品。若需急會(huì)診，應(yīng)在車上電話通知準(zhǔn)備急會(huì)診。

1.2.5 到院 救護(hù)車返院后開通急診綠色通道，優(yōu)先檢查治療。病重者到院后繼續(xù)按照已有急危重癥搶救流程進(jìn)行搶救；若家屬還未到醫(yī)院，應(yīng)電話促其盡快前來；若經(jīng)本院專科會(huì)診認(rèn)為需轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療的者與上級(jí)醫(yī)院急診科聯(lián)系后盡快轉(zhuǎn)院。最后，醫(yī)、護(hù)、司機(jī)各自填寫出車登記本，注意準(zhǔn)確記錄出發(fā)、到達(dá)、返院的時(shí)間，以備查。

3 討論

據(jù)分析，上述地區(qū)的醫(yī)院在急診出車中較普遍遇到的問題有以下幾個(gè)方面：①出車啟動(dòng)反應(yīng)時(shí)間慢，延誤搶救時(shí)機(jī)或造成空車[11]；②到現(xiàn)場(chǎng)后發(fā)現(xiàn)地點(diǎn)錯(cuò)誤或是患者已離開[12]；③出車到現(xiàn)場(chǎng)后才發(fā)現(xiàn)案情復(fù)雜，如群死群傷或是需消防公安部門增援等，手足無措，被動(dòng)應(yīng)對(duì)[13]；④患者無家屬陪同，造成收費(fèi)、檢查困難[14]；⑤患者病情重而家屬不在場(chǎng)時(shí)，沒有及時(shí)打電話向其交待病情，造成醫(yī)療糾紛發(fā)生[15]；⑥出車期間對(duì)患者的醫(yī)療處置缺乏連貫性，從而影響病情控制。處于鎮(zhèn)、鄉(xiāng)、城鄉(xiāng)結(jié)合部的醫(yī)院，如何應(yīng)對(duì)緊迫的院前急救形勢(shì)？當(dāng)務(wù)之急，是建立一套有效，可操作性強(qiáng)的急診出車模式，并組織相關(guān)人員（主要是急診科醫(yī)護(hù)，司機(jī)）培訓(xùn)，務(wù)求規(guī)范化，常規(guī)化。

本研究結(jié)果顯示，急診出車模式化后，空車率和出車響應(yīng)時(shí)間明顯低于急診出車模式化前，搶救成功率明顯高于急診出車模式化前；急診出車模式化后，醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故率明顯低于急診出車模式化前，究其原因可能與以下因素有關(guān)，本研究優(yōu)化急診出車模式，從出車啟動(dòng)、出車途中、現(xiàn)場(chǎng)、返院途中和到院等5個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行針對(duì)性的醫(yī)療干預(yù)，做好每個(gè)環(huán)節(jié)的措施優(yōu)化。在出車啟動(dòng)時(shí)，對(duì)接電話時(shí)間和出車啟動(dòng)反應(yīng)時(shí)間控制均有明確的時(shí)間規(guī)定，確保在第一時(shí)間出車啟動(dòng)，而在出車途中，途中醫(yī)生盡快撥通對(duì)方聯(lián)系電話。醫(yī)務(wù)人員在到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)情況進(jìn)行分類處理，若案情復(fù)雜，涉及多個(gè)部門，社會(huì)影響大，問題敏感，現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)護(hù)人員不要自作主張，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)。在返院途中，車上施行開通靜脈通道補(bǔ)液，吸氧心電監(jiān)護(hù)等基本措施。視病情熟練按照急危重癥急救流程進(jìn)行處理。若患者無隨同家屬，病情危重或需急會(huì)診，應(yīng)對(duì)其采取相應(yīng)措施。在患者到院后，救護(hù)車返院后，應(yīng)開通急診綠色通道，優(yōu)先檢查和治療。患者病情危重則到院后繼續(xù)按照已有急危重癥搶救流程進(jìn)行搶救。若家屬還未到醫(yī)院，應(yīng)電話促其盡快前來，患者病情若出現(xiàn)明顯加重或惡化也應(yīng)一并告知。

綜上所述，急診出車模式建立成熟能夠充分調(diào)動(dòng)有限的醫(yī)療資源，明顯提高出車效率，減少空車率，提高搶救成功率，減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的發(fā)生，在一定程度上緩解鎮(zhèn)、鄉(xiāng)醫(yī)院面對(duì)急診出車的壓力，取得良好的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。

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（收稿日期：2013-12-25 本文編輯：許俊琴）

本研究結(jié)果顯示，急診出車模式化后，空車率和出車響應(yīng)時(shí)間明顯低于急診出車模式化前，搶救成功率明顯高于急診出車模式化前；急診出車模式化后，醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故率明顯低于急診出車模式化前，究其原因可能與以下因素有關(guān)，本研究優(yōu)化急診出車模式，從出車啟動(dòng)、出車途中、現(xiàn)場(chǎng)、返院途中和到院等5個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行針對(duì)性的醫(yī)療干預(yù)，做好每個(gè)環(huán)節(jié)的措施優(yōu)化。在出車啟動(dòng)時(shí)，對(duì)接電話時(shí)間和出車啟動(dòng)反應(yīng)時(shí)間控制均有明確的時(shí)間規(guī)定，確保在第一時(shí)間出車啟動(dòng)，而在出車途中，途中醫(yī)生盡快撥通對(duì)方聯(lián)系電話。醫(yī)務(wù)人員在到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)情況進(jìn)行分類處理，若案情復(fù)雜，涉及多個(gè)部門，社會(huì)影響大，問題敏感，現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)護(hù)人員不要自作主張，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)。在返院途中，車上施行開通靜脈通道補(bǔ)液，吸氧心電監(jiān)護(hù)等基本措施。視病情熟練按照急危重癥急救流程進(jìn)行處理。若患者無隨同家屬，病情危重或需急會(huì)診，應(yīng)對(duì)其采取相應(yīng)措施。在患者到院后，救護(hù)車返院后，應(yīng)開通急診綠色通道，優(yōu)先檢查和治療?；颊卟∏槲Ｖ貏t到院后繼續(xù)按照已有急危重癥搶救流程進(jìn)行搶救。若家屬還未到醫(yī)院，應(yīng)電話促其盡快前來，患者病情若出現(xiàn)明顯加重或惡化也應(yīng)一并告知。

綜上所述，急診出車模式建立成熟能夠充分調(diào)動(dòng)有限的醫(yī)療資源，明顯提高出車效率，減少空車率，提高搶救成功率，減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的發(fā)生，在一定程度上緩解鎮(zhèn)、鄉(xiāng)醫(yī)院面對(duì)急診出車的壓力，取得良好的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。

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[15] 杜文飛.病區(qū)急救物品管理中存在問題及對(duì)策[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010，4（9）：234.

（收稿日期：2013-12-25 本文編輯：許俊琴）

本研究結(jié)果顯示，急診出車模式化后，空車率和出車響應(yīng)時(shí)間明顯低于急診出車模式化前，搶救成功率明顯高于急診出車模式化前；急診出車模式化后，醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故率明顯低于急診出車模式化前，究其原因可能與以下因素有關(guān)，本研究優(yōu)化急診出車模式，從出車啟動(dòng)、出車途中、現(xiàn)場(chǎng)、返院途中和到院等5個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行針對(duì)性的醫(yī)療干預(yù)，做好每個(gè)環(huán)節(jié)的措施優(yōu)化。在出車啟動(dòng)時(shí)，對(duì)接電話時(shí)間和出車啟動(dòng)反應(yīng)時(shí)間控制均有明確的時(shí)間規(guī)定，確保在第一時(shí)間出車啟動(dòng)，而在出車途中，途中醫(yī)生盡快撥通對(duì)方聯(lián)系電話。醫(yī)務(wù)人員在到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)情況進(jìn)行分類處理，若案情復(fù)雜，涉及多個(gè)部門，社會(huì)影響大，問題敏感，現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)護(hù)人員不要自作主張，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)。在返院途中，車上施行開通靜脈通道補(bǔ)液，吸氧心電監(jiān)護(hù)等基本措施。視病情熟練按照急危重癥急救流程進(jìn)行處理。若患者無隨同家屬，病情危重或需急會(huì)診，應(yīng)對(duì)其采取相應(yīng)措施。在患者到院后，救護(hù)車返院后，應(yīng)開通急診綠色通道，優(yōu)先檢查和治療?；颊卟∏槲Ｖ貏t到院后繼續(xù)按照已有急危重癥搶救流程進(jìn)行搶救。若家屬還未到醫(yī)院，應(yīng)電話促其盡快前來，患者病情若出現(xiàn)明顯加重或惡化也應(yīng)一并告知。

綜上所述，急診出車模式建立成熟能夠充分調(diào)動(dòng)有限的醫(yī)療資源，明顯提高出車效率，減少空車率，提高搶救成功率，減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的發(fā)生，在一定程度上緩解鎮(zhèn)、鄉(xiāng)醫(yī)院面對(duì)急診出車的壓力，取得良好的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。

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（收稿日期：2013-12-25 本文編輯：許俊琴）