韓勁松，王輝山，尹宗濤，韓宏光，李新民，汪曾煒，張南濱，孫龍

1.沈陽軍區(qū)總醫(yī)院心血管外科，遼寧 沈陽 110016；2.總裝備部第九干休所衛(wèi)生所，北京 100142

重度主動(dòng)脈瓣狹窄(AS)病變，左心室長(zhǎng)期處于持續(xù)的壓力負(fù)荷的作用下，左心室心肌逐漸發(fā)生肥厚改變[1]，最終使心肌間質(zhì)肌原纖維含量減少而心肌膠原纖維增加，出現(xiàn)心肌間質(zhì)纖維化的病理變化，心肌各部位的電傳導(dǎo)出現(xiàn)不均一性，易出現(xiàn)各種心律失常。而由于病史較長(zhǎng)，心肌長(zhǎng)期處于缺血狀態(tài)，心肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)改變、心肌纖維化，即使行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)(AVR)，但心肌重構(gòu)嚴(yán)重，心臟電活動(dòng)不穩(wěn)定，易出現(xiàn)惡性心律失常，如頻發(fā)室性早搏、室性心動(dòng)過速、室性逸搏和心室顫動(dòng)等，若不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，常出現(xiàn)所謂的“猝死”現(xiàn)象。本文對(duì)沈陽軍區(qū)總醫(yī)院心血管外科2009年1月-2011年12月收治的226例重度AS患者的臨床資料(合并冠心病同期行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)者不列入本組研究范圍)進(jìn)行分析，以探討重度AS圍術(shù)期惡性心律失常的防治效果，降低猝死的發(fā)生率。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組226例中，男128例，女98例。年齡10～75歲，平均年齡(46.5±10.5)歲。病程1個(gè)月～25年。病因：風(fēng)濕性病變28例，先天性二葉畸形65例，感染性心內(nèi)膜炎34例，退行性病變99例。術(shù)前室性早搏及室性心動(dòng)過速(NYHA)心功能I～I(xiàn)I級(jí)40例，III級(jí)156例，IV級(jí)30例。并存疾?。焊哐獕翰?9例、糖尿病47例、慢性阻塞性肺疾病28例。術(shù)前心電圖均有左室肥厚表現(xiàn)，80例伴心肌勞損表現(xiàn)；竇性心律168例(其中合并室性心律如室性逸搏、室性早搏等15例)，心房顫動(dòng)30例(其中合并室性心律5例)，室上性心動(dòng)過速8例，房室傳導(dǎo)阻滯10例，交界性心律10例。術(shù)前胸片示心胸比0.49～0.56。入院后均經(jīng)超聲心動(dòng)圖確診，診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)文獻(xiàn)[2]：主動(dòng)脈瓣口峰值流速>4.0 m/s，平均跨瓣壓差>40 mmHg，瓣口面積<1.0 cm2。年齡50歲以上者行冠狀動(dòng)脈造影。

1.2 手術(shù)方法 226例中，均經(jīng)前胸正中切口。在全麻、中度低溫、中度血液稀釋體外循環(huán)下手術(shù)，經(jīng)主動(dòng)脈插供血管，插腔房管供靜脈轉(zhuǎn)流，置入左房減壓管后，轉(zhuǎn)流、降溫、阻斷主動(dòng)脈。右冠狀動(dòng)脈開口上方1.5 cm斜形切開主動(dòng)脈，經(jīng)左、右冠狀動(dòng)脈開口直接灌注冷血心臟停搏液。心臟停搏后，徹底切除主動(dòng)脈瓣葉及鈣化組織或贅生物，換瓣線縫合1周主動(dòng)脈瓣環(huán)，換瓣線穿過人工假體瓣膜，落瓣后依次打結(jié)。對(duì)小主動(dòng)脈瓣環(huán)者行Manougnian法或Nicks法擴(kuò)大瓣環(huán)。縫合主動(dòng)脈切口，逐漸撤離體外循環(huán)，逐層關(guān)胸。

1.3 術(shù)后處理 常規(guī)給予呼吸機(jī)機(jī)械通氣，符合脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)脫機(jī)。連續(xù)心電監(jiān)測(cè)心律及心率，術(shù)后48 h常規(guī)靜脈泵入利多卡因，常規(guī)應(yīng)用胺碘酮和(或)艾司洛爾靜脈泵入，同時(shí)根據(jù)循環(huán)狀況應(yīng)用多巴胺、多巴酚丁胺、硝酸甘油、腎上腺素等藥物。術(shù)后定期檢查血?dú)饧半娊赓|(zhì)并維持穩(wěn)定。

2 結(jié) 果

體外循環(huán)時(shí)間：59～110 min，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間：20～35 min。226例中，心臟自主復(fù)跳198例(87.6%)，其余28例經(jīng)電除顫后心臟復(fù)跳。機(jī)械通氣時(shí)間6～96 h。術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重室性心律失常28例(12.39 %)，包括頻發(fā)室性早搏12例、多形性室性早搏10例、室性心動(dòng)過速5例和心室顫動(dòng)1例。1例術(shù)前全心衰，術(shù)中不能停體外循環(huán)轉(zhuǎn)流而置入主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)，術(shù)后第4天因循環(huán)衰竭并發(fā)心室顫動(dòng)死亡。余225例均治愈。

3 討 論

AVR手術(shù)需要心臟停跳后再?gòu)?fù)跳，屬于典型的心肌缺血再灌注損傷，術(shù)后易出現(xiàn)再灌注后各種心律失常。通過對(duì)此226例重度AS患者臨床資料的分析發(fā)現(xiàn)，在AVR術(shù)后，除體外循環(huán)術(shù)后的常規(guī)治療外，制定專門的防治惡性心律失常的策略，可以明顯降低術(shù)后惡性心律失常的發(fā)生率，減少所謂的“猝死”的發(fā)生。

3.1 術(shù)前惡性心律失常的防治 單純AS患者如無心衰表現(xiàn)，術(shù)前無特殊調(diào)整[3]。因此，入院后完善必要的檢查后，即應(yīng)盡早安排手術(shù)，以避免猝死的發(fā)生。本文結(jié)果提示，術(shù)前需常規(guī)查床頭動(dòng)態(tài)心電圖，如發(fā)現(xiàn)頻發(fā)室性早搏、多形性室性早搏等室性心律失常，及時(shí)給予心電監(jiān)測(cè)，口服胺碘酮，必要時(shí)靜脈泵入，可減少術(shù)前猝死的發(fā)生。本組226例中，發(fā)現(xiàn)術(shù)前有室性心律20例，及時(shí)對(duì)癥治療，避免了術(shù)前猝死的發(fā)生。我院既往曾有術(shù)前猝死的AS患者，由于近來對(duì)動(dòng)態(tài)心電圖的重視，術(shù)前發(fā)生惡性心律失常致猝死的病例已很少見。

3.2 術(shù)中惡性心律失常的防治 結(jié)果表明，強(qiáng)調(diào)術(shù)中確實(shí)的、充分的心肌保護(hù)尤為重要。因?yàn)橹囟華S心肌處于高度肥厚狀態(tài)，心肌代謝基本為無氧代謝，所以重度AS的心肌更易發(fā)生缺血再灌注損傷[4]。同時(shí)，重度AS左室心肌和室間隔高度肥厚，灌注液不易使其完全松弛，繼而影響心肌保護(hù)效果，更容易再灌注后心律失常。本組心肌保護(hù)策略應(yīng)用溫血誘導(dǎo)-冷血灌注-終末溫血灌注策略。開放前經(jīng)灌注管灌注溫血，既能沖掉心肌酸性代謝產(chǎn)物，又為心肌提供大量能源物質(zhì)如ATP，因而能明顯地提高心臟的自主復(fù)跳率[5]。本組自主復(fù)跳率可以達(dá)87.6%。再者，如瓣膜鈣化嚴(yán)重，往往冠狀動(dòng)脈開口難以很好顯示，使直接灌注心臟停搏液困難，可在剪除瓣膜后補(bǔ)充逆行灌注才能保證確實(shí)的灌注效果。

3.3 術(shù)后惡性心律失常的防治 Noji等[6]證實(shí)，心臟瓣膜置換術(shù)后約有25%的患者發(fā)生頻發(fā)室性早搏或多形性室性早搏，室性心動(dòng)過速或心室顫動(dòng)的發(fā)生率約為0.4%～1.4%。本組術(shù)后室性心律失常發(fā)生率12.39%，其中室性早搏發(fā)生率9.73%，室性心動(dòng)過速發(fā)生率2.65%，心室顫動(dòng)發(fā)生率0.44%。本組室性心律失常發(fā)生率明顯低于文獻(xiàn)報(bào)道水平，室性心動(dòng)過速發(fā)生率略高于文獻(xiàn)報(bào)道水平，可能與本組常規(guī)監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)心電圖提高了室性心動(dòng)過速的檢出率有關(guān)。本文結(jié)果提示，除了常規(guī)治療如抗凝、心肌營(yíng)養(yǎng)、改善心功能和預(yù)防感染外，還需給予專門的措施以預(yù)防惡性心律失常的發(fā)生。(1)盡量避免發(fā)生惡性室性心律失常的誘因，如有效循環(huán)血量不足、低血鉀和缺氧等，一旦發(fā)生，應(yīng)及時(shí)糾正；(2)要定時(shí)復(fù)查電解質(zhì)及血?dú)夥治?，重點(diǎn)關(guān)注鎂離子[7]；(3)在排除有效循環(huán)血量不足、低血鉀和缺氧等誘因后，首先緩慢靜脈注射胺碘酮3 mg/ kg，再以0.2～0.6 mg/(kg·h) 持續(xù)微量泵泵入。室性心律消失或心室率穩(wěn)定后改用口服胺碘酮，用法為前3 d 為0.6 g/d， 3 d后為0.4 g/d，再過3 d后為0.2 g/d，維持用藥1～2周，同時(shí)注意監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)，因胺碘酮對(duì)華法林有協(xié)同作用，易使INR過高引起出血。對(duì)于心率增快、血壓增高者用艾司洛爾，用法為首先0.5 mg/kg 緩慢靜脈注射，然后0.05～0.2 mg/(kg·h) 微量泵持續(xù)泵入，室性心律消失或心室率穩(wěn)定后改為口服β受體阻滯劑如美托洛爾。對(duì)于傳統(tǒng)用藥地高辛，不建議應(yīng)用；(4)查房時(shí)突出重點(diǎn)，即要重點(diǎn)關(guān)注患者的心律和心率的情況，如有異常，應(yīng)行床邊心電監(jiān)護(hù)，盡早處理以免發(fā)生猝死；(5)重視動(dòng)態(tài)心電圖的復(fù)查，尤其在搬出ICU當(dāng)天和出院前，可提高術(shù)后惡性心律失常的檢出率，有利于早期的預(yù)防。本組有1例男性患者術(shù)后無任何不適，但出院前復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖示頻發(fā)多源室性早搏，24 h達(dá)上千次，推遲出院對(duì)癥治療3 d后復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖恢復(fù)正常，出院后隨訪至今患者恢復(fù)良好；(6)加強(qiáng)正確的健康教育，例如囑患者適度增加活動(dòng)，有便秘時(shí)不宜強(qiáng)行排便，應(yīng)給予必要的通便治療后排便，亦能減少術(shù)后猝死的發(fā)生?？傊M早手術(shù)、術(shù)中確切的心肌保護(hù)、圍手術(shù)期強(qiáng)化心電圖的監(jiān)測(cè)以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和預(yù)防惡性心律失常是防治重度AS圍手術(shù)期發(fā)生惡性心律失常的關(guān)鍵措施。

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