葉 蘭，徐振明

1.解放軍第463醫(yī)院麻醉科，遼寧 沈陽 110042；2.解放軍第463醫(yī)院耳鼻喉科，遼寧 沈陽 110042

環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位是全麻氣管插管術(shù)的主要并發(fā)癥之一，發(fā)生率約為0.1%，既往并不多見，隨著全麻插管術(shù)增多，近年來發(fā)生有增長趨勢，因脫位時影響發(fā)聲及進食、飲水時引起嗆咳，治療不及時可造成嚴重后果，并極易引起醫(yī)患糾紛，此種情況近年來越來越受到重視。解放軍第463醫(yī)院報告4例施行全麻氣管插管致環(huán)構(gòu)關(guān)節(jié)脫位，經(jīng)復(fù)位術(shù)后效果良好?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012年6月-2013年5月施行全麻4 056例，其中氣管插管全麻3 690例。本文報告4例環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位病例均為普外科全麻腹部手術(shù)患者，其中男1例，女3例，年齡54～72歲。胃大部切除1例，膽囊切除術(shù)3例。麻醉插管時間為2～7 h，4例患者術(shù)前均下胃管，發(fā)聲正常，體重50～82 kg，無頸椎活動受限。4例患者均于術(shù)后拔除胃管后發(fā)現(xiàn)環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位。麻醉醫(yī)師均為工作5年以上，采用靜吸復(fù)合麻醉，快速誘導(dǎo)后行經(jīng)口氣管插管，帶鋼絲的導(dǎo)管，使用管芯，插管順利，均為一次插管成功，插管留置時間2 h 2例，2.5 h和7 h各1例。

1.2 方法

1.2.1 環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的臨床診斷 臨床表現(xiàn)為聲音嘶啞、發(fā)音困難、喉痛、飲水嗆咳，甚至失聲。電子喉鏡下見發(fā)聲時一側(cè)聲帶固定，活動受限，另一側(cè)活動自如，兩聲帶突不處于同一水平位置。纖維喉鏡、動態(tài)喉鏡的檢查更有助于診斷和鑒別診斷，必要時可行CT三維重建。喉肌電圖檢查有助于與喉返神經(jīng)麻痹鑒別。

1.2.2 環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的復(fù)位方法 復(fù)位的方法包括全麻下高頻通氣支撐喉鏡下復(fù)位術(shù)；表麻下間接喉鏡復(fù)位術(shù)。表麻下電子(纖維)喉鏡復(fù)位術(shù)。復(fù)位方法以往是表麻下間接喉鏡復(fù)位。近年來，由于顯微外科的發(fā)展，在全麻下高頻通氣支撐喉鏡下復(fù)位術(shù)效果比較好。本報告3例患者在全麻下高頻通氣支撐喉鏡下復(fù)位,1例患者在表麻下間接喉鏡復(fù)位。

2 結(jié) 果

1例患者，一次復(fù)位成功；2例患者一次復(fù)位后仍聲嘶，經(jīng)二次復(fù)位后恢復(fù)正常；1例患者二次復(fù)位手術(shù)后恢復(fù)，再脫，經(jīng)三次復(fù)位手術(shù)后成功。4例患者復(fù)位術(shù)后，聲音嘶啞、說話無力、飲水嗆咳等癥狀均消失。勺狀軟骨及聲帶活動度增加，聲門關(guān)閉改善，發(fā)聲好轉(zhuǎn)為復(fù)位成功的標志。

3 討 論

杓狀軟骨又名披裂軟骨，是一對略呈三角錐體形的軟骨。由于環(huán)杓關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)小巧，運動靈活，且關(guān)節(jié)囊松弛，受外力作用下易造成脫位。氣管插管后，并發(fā)環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位可發(fā)生于困難氣管插管的患者，也可發(fā)生于插管順利的患者。若作用于杓狀軟骨上外力方向是由后向前，則導(dǎo)致杓狀軟骨前脫位，若作用于杓狀軟骨上外力方向由前向后，則可能導(dǎo)致杓狀軟骨后脫位。本組病例導(dǎo)致環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的可能原因：(1)喉鏡片插入過深，過度上提喉鏡，可能導(dǎo)致杓狀軟骨脫位而致患者不能發(fā)聲；(2)在麻醉誘導(dǎo)不充分的情況下聲門顯露不全，行盲探氣管插管，誤傷杓狀軟骨；(3)氣管插管患者已置管：胃管的存在可導(dǎo)致杓狀軟骨后部潰瘍[1]，也可能是杓狀軟骨脫位的原因；(4)氣管導(dǎo)管質(zhì)硬，氣管導(dǎo)管遠端凸面彎曲部分直接作用于左側(cè)杓狀軟骨；(5)麻醉醫(yī)師誤操作，拔出氣管導(dǎo)管時未完全放氣之氣囊退出聲門時向后對杓狀軟骨直接損傷[2]；(6)老年人環(huán)杓關(guān)節(jié)退行性變，組織彈性下降，使氣管插管時環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生率增高；(7)導(dǎo)管套囊位置過低：解剖研究表明，聲帶下緣6～10 mm是喉返神經(jīng)易損區(qū)[2]，若導(dǎo)管位置過低，易造成喉返神經(jīng)麻痹，致喉肌張力下降，外力作用致杓狀軟骨脫位[3]。

環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的預(yù)防：(1)氣管插管時動作要規(guī)范和輕巧，導(dǎo)管插入深度適中并固定好，防止導(dǎo)管與聲帶摩擦；(2)適度顯露聲門，避免過度上提喉鏡；(3)對留置胃管的患者應(yīng)注意保護好胃管，防止過度牽引；(4)選擇合適的氣管導(dǎo)管，要求質(zhì)軟、管號適中；(5)維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?，避免劇烈嗆咳?6)對長期使用糖皮質(zhì)激素等易并發(fā)環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的患者，應(yīng)盡量避免氣管插管全麻。

環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)，盡早復(fù)位，并同時給予激素及霧化吸入治療。一般認為,環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位1個月內(nèi)關(guān)節(jié)復(fù)位效果較好[4]。如果延遲復(fù)位會造成關(guān)節(jié)面纖維蛋白沉著，導(dǎo)致復(fù)位困難或復(fù)位后關(guān)節(jié)不穩(wěn)，再次脫位。因此加強術(shù)后的密切觀察和隨訪,有助于及時發(fā)現(xiàn)和治療。

[1] 潘志浩.心臟術(shù)后聲嘶[J].國外醫(yī)學(xué)麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊，2001，22：284-285.

[2] Rieger A，Hass I，Gross M，et al.Intubation trauma of the larynx：a literature review with special reference to arytenoid cartilage dislocation[J].Anasthesiol Intensivmed Med Notfallmed Schmerzther,1996，31(5)：281-287.

[3] 熊理峰，郭曲練.杓狀軟骨軟骨脫位的原因及防治[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2007,23(4)：348-349.

[4] 林志宏,王輝萼.醫(yī)源性喉環(huán)杓關(guān)節(jié)半脫位61例診治分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2006,86(35):2504-2506.