王海生，郭義柱，張西峰，李眾利，郝立波

解放軍總醫(yī)院海南分院骨科，海南 三亞 572013

隨著人民生活水平質(zhì)量的提高，沿海區(qū)域的旅游業(yè)更加興旺，在海洋沿海淺水區(qū)域的活動(dòng)也相應(yīng)增加。由于人們安全意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)的缺乏，在淺水區(qū)域的跳水或險(xiǎn)灘區(qū)域的游泳淹溺發(fā)生率逐年增高。據(jù) WHO 資料，2000年全球發(fā)生淹溺估計(jì)有449 000例， 其發(fā)生率約為 7.4/10萬(wàn)。淹溺還是15歲以下少年意外傷害的首位死因[1]。解放軍總醫(yī)院海南分院位于海島和國(guó)家著名海邊旅游區(qū)，治療的海水溺水患者相應(yīng)較多，自本院2012年2月在三亞開(kāi)診至2013年9月，收治了3例因在海邊淺水區(qū)海水中因跳水、海浪拍打跌倒，發(fā)生頸椎骨折，導(dǎo)致截癱，進(jìn)而引發(fā)溺水的患者。由于這類(lèi)患者在發(fā)病原因、病情發(fā)展和診斷治療方面具有特殊性，故對(duì)其診斷和治療作一分析。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組3例，均為男性患者，年齡分別為27歲、33歲、33歲，3例均為海水溺水。溺水時(shí)間為3～15 min?；颊呙撾x溺水區(qū)域后，1例當(dāng)場(chǎng)因呼吸、心跳驟停給予心肺復(fù)蘇搶救；該患者入院后再次出現(xiàn)呼吸心跳停止，給予心肺復(fù)蘇、氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸，ICU內(nèi)生命支持治療，約24 h后患者意識(shí)恢復(fù)。另外2例入院時(shí)保留自主呼吸，但生命體征較弱， 呼吸急促，并伴有雙肺部干濕性羅音。血壓維持在70～90/40～60 mmHg?；颊呔胁煌潭鹊募顾钃p傷及海水淹溺的臨床表現(xiàn)，神志模糊，心率增快，呼吸肌麻痹，胸式呼吸消失，四肢癱瘓，脈搏血氧飽和度(SpO2)較低，約80%～92%。

1.2 方法 3例均給予現(xiàn)場(chǎng)搶救，清除口鼻內(nèi)異物，維持呼吸道通暢，低位排水，并吸氧，建立靜脈輸液通道，對(duì)呼吸心跳停止的患者實(shí)行心肺復(fù)蘇，復(fù)蘇成功后轉(zhuǎn)入醫(yī)院，入院時(shí)因再次出現(xiàn)呼吸、心跳驟停，給予氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸，ICU內(nèi)生命支持治療，約24 h后患者意識(shí)恢復(fù)，轉(zhuǎn)回骨科病區(qū)。

3例均給予頸托固定頸部制動(dòng)，并給予持續(xù)生命體征檢測(cè)，吸氧，胸部X線片、頸椎X線片、胸部CT檢查、頸椎CT、磁共振檢查，評(píng)估患者生命體征情況及頸椎骨折移位，脊髓神經(jīng)受損情況，給予持續(xù)顱骨牽引，大劑量激素沖擊，抑酸，抗感染，吸氧，霧化吸入，給予氣管鏡下肺部灌洗治療，并在持續(xù)冰毯機(jī)控制體溫，并分別在治療3、5、7 d后復(fù)查胸部CT，監(jiān)測(cè)血?dú)饧跋嚓P(guān)炎性指標(biāo)。入院后7～10 d行頸椎手術(shù)內(nèi)固定治療，3例均選擇前路減壓植骨鋼板內(nèi)固定術(shù)。

2 隨訪及結(jié)果

3例患者隨訪時(shí)間4～18個(gè)月， 均無(wú)近期并發(fā)癥，無(wú)一例遺留肺部疾病。頸椎骨折脫位術(shù)后復(fù)查及隨訪，內(nèi)固定牢靠。神經(jīng)功能均有不同程度的恢復(fù)和改善，評(píng)估截癱指數(shù)提高約1～2級(jí)。

3 討 論

水中發(fā)生的頸椎損傷通常發(fā)生于運(yùn)動(dòng)傷，如跳水，在頸椎損傷中占10%左右[1]。在海邊發(fā)生頸椎損傷的患者通常為游客，缺乏相應(yīng)的經(jīng)驗(yàn)和警惕性[2]。此類(lèi)損傷有兩種機(jī)制：淺水區(qū)跳水和海浪拍打。本組3例兩種機(jī)制均存在。海浪拍打損傷常發(fā)生于沖浪和劃船，多由近岸中到大的開(kāi)花浪導(dǎo)致，患者常缺乏水上運(yùn)動(dòng)經(jīng)驗(yàn)[3]。

在海邊淺海區(qū)發(fā)生頸椎損傷時(shí)容易溺水，周?chē)俗⒁饬Ψ稚?；傷者發(fā)生頸椎損傷導(dǎo)致四肢喪失活動(dòng)能力而倒于水中，既無(wú)法自救也無(wú)法呼救。本組3例均發(fā)生溺水，1例出現(xiàn)呼吸心跳停止即說(shuō)明此點(diǎn)。因此，缺乏海水游泳經(jīng)驗(yàn)的人在海邊游玩時(shí)應(yīng)提高警惕，防止發(fā)生意外。

關(guān)于海邊淺水區(qū)頸椎損傷合并溺水的急救處理缺乏相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)告，可能與專業(yè)醫(yī)生參與此過(guò)程較少有關(guān)。首診溺水的醫(yī)生或搶救人員應(yīng)在搶救時(shí)考慮到海邊溺水者可能合并頸椎損傷，如果懷疑合并頸椎損傷應(yīng)給予頸椎固定。溺水所引起的呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)損害會(huì)加重頸椎脊髓的缺氧和損害。而搶救過(guò)程中進(jìn)行搬運(yùn)、心肺復(fù)蘇、氣管插管時(shí)，頸椎骨折的移位及神經(jīng)損傷可能會(huì)加重。因此，對(duì)頸部進(jìn)行固定制動(dòng)尤為重要。對(duì)意識(shí)障礙的患者，應(yīng)通過(guò)對(duì)肌張力和反射等簡(jiǎn)單快速的檢查做出初步估計(jì)是否存在頸椎損傷[4]。

溺水缺氧會(huì)引起腦、心、肺等重要臟器的損害及復(fù)蘇后再灌注損傷[5,6]。溺水者誤吸高滲海水，引起肺泡水腫，損傷肺泡上皮細(xì)胞，海水所含的細(xì)菌、藻類(lèi)及其他物質(zhì)會(huì)進(jìn)一步加重肺泡細(xì)胞的損傷。肺水腫的程度與海水吸入量和海水在肺部存留時(shí)間有關(guān)[5]。

高位截癱時(shí)呼吸肌麻痹，自主呼吸能力和保護(hù)性咳嗽能力減弱，肺部液體積聚和殘留，導(dǎo)致墜積性肺炎，肺炎往往是致死的病因之一。高位截癱合并海邊溺水的患者呼吸肌麻痹造成肺部吸入海水量增多和海水在肺部殘留，加重肺泡細(xì)胞的損害，加重肺炎的進(jìn)展。因此，肺部積液和異物的有效排出及肺部炎癥水腫的治療，對(duì)于海邊溺水的截癱患者是至關(guān)重要的。

呼吸困難者應(yīng)盡早行氣管插管建立機(jī)械通氣，呼吸機(jī)輔助呼吸。本組經(jīng)心肺復(fù)蘇的患者入院后及時(shí)行氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸后呼吸功能明顯獲得改善。其次，應(yīng)及時(shí)有效治療肺水腫。大劑量激素可快速高效地降低血管通透性，穩(wěn)定溶酶體膜，緩解平滑肌痙攣，減輕肺水腫，改善肺泡通氣功能[7]。我院采用琥珀酸甲基潑尼松龍大劑量沖擊療法，對(duì)吸入性肺炎的控制取得很好的效果。再次，應(yīng)積極清除截癱患者肺部殘留的積液，我院用纖維支氣管鏡進(jìn)行肺部灌洗，對(duì)于肺部積液的治療取得了良好效果。最后，應(yīng)盡早應(yīng)用抗生素治療肺炎[8]。

頸椎骨折應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)固定。由于存在吸入性肺炎需要治療，很難在急救期進(jìn)行手術(shù)，應(yīng)在肺部情況穩(wěn)定后盡早進(jìn)行，一般在傷后7～10 d。盡量選擇前路減壓植骨鋼板固定術(shù)。本組病例均選擇前路手術(shù)，術(shù)后隨訪顯示神經(jīng)功能有不同程度的改善。

合并截癱的海邊溺水患者在治療上應(yīng)綜合治療，積極治療肺水腫和肺炎，同時(shí)盡早選擇合適的手術(shù)方法治療頸椎骨折，這樣可明顯改善治療效果，提高生存率，改善預(yù)后。

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