李建忠，馬朝暉，郭榮浩，高 峰，楊 宇， 張鴻飛，辛少偉，梁 兵

解放軍第211醫(yī)院心胸外科，黑龍江 哈爾濱 150000

食管吻合口瘺是食管癌根治術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，死亡率達(dá)38.1%～53%[1-3]。吻合口瘺常引起患者全身中毒癥狀，加上食管癌患者營(yíng)養(yǎng)狀況差，極易引起循環(huán)、呼吸衰竭。當(dāng)吻合口瘺發(fā)生后，如何進(jìn)行有效的治療來(lái)避免患者的死亡，這是當(dāng)前外科醫(yī)生最為關(guān)心的問(wèn)題。目前，禁食、保持胸腔引流管通暢和加強(qiáng)支持療法是處理吻合口瘺的主要方法[4]，但死亡率仍很高。本研究用生理鹽水24 h沖洗吻合口瘺口，與傳統(tǒng)方法相比較，取得了滿意的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 1994年1月-2013年11月共施行食管癌手術(shù)204例，術(shù)后吻合口瘺24例。其中1994年1月-2003年12月施行87例中吻合口瘺14例，死亡6例(第一階段)；2004年1月-2013年11月117例中吻合口瘺10例，均未發(fā)生死亡(第二階段)。24例中男22例，女2例，年齡45～74歲，平均62歲。全部為胸段食管癌，其中中上段17例，中下段7例；左側(cè)開(kāi)胸8例，右側(cè)開(kāi)胸16例；弓上吻合12例，弓下吻合7例，頸吻合5例。吻合口瘺發(fā)生時(shí)間在術(shù)后5～11 d。臨床主要表現(xiàn)為胸腔積液增多，并引出食物或胸腔積液變渾濁，胸部突然疼痛不適、高熱不下及胸部積液明顯增多。其中胸腔引流管引出物明顯增加20例，引流管引出胸腔積液變渾濁18例，引出含有食物的胸腔積液5例。頸部吻合口紅腫4例。除外發(fā)生頸吻合口瘺的患者，其余吻合口瘺的患者，口服碘造影劑后，均在X線下獲得證實(shí)。

1.2 治療方法

1.2.1 傳統(tǒng)方法 (1)禁食：可以避免食物通過(guò)瘺口進(jìn)入胸腔所致的中毒反應(yīng)，同時(shí)使瘺易于愈合；(2)保持胸腔閉式引流管的通暢：可使異物不停留胸腔內(nèi)而直接排出胸腔外，盡量減少毒素的吸收；(3)積極的支持療法：通常包括腸外營(yíng)養(yǎng)的支持(如常規(guī)的蛋白質(zhì)、能量、維生素、水電解質(zhì)的補(bǔ)充)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持(主要是通過(guò)胃管進(jìn)行腸內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。既往常用米湯、雞湯、魚(yú)湯及肉湯等作為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的支持，但由于其能量低下而遠(yuǎn)遠(yuǎn)無(wú)法滿足人體的康復(fù)需要)。從本組第一階段14例吻合口瘺死亡6例來(lái)看，證明既往常規(guī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的不足和缺點(diǎn)；而第二階段由于患者全部選用整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑等高熱量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)品， 10例無(wú)一例發(fā)生死亡，充分表明合理選用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物的重要性。高能量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)促進(jìn)吻合口瘺的愈合是十分有效的。

1.2.2 生理鹽水持續(xù)沖洗瘺口方法 胸腔引流管置于端端吻合口下方約0.5～1.0 cm處。當(dāng)發(fā)生食管吻合口瘺后，在進(jìn)行禁食、保持引流管引流通暢、營(yíng)養(yǎng)支持方法治療同時(shí)，將無(wú)菌吸痰管或其他無(wú)菌管(直徑小于胸腔引流管1/2)剪2～4個(gè)側(cè)孔后，盡可能置于膿腔最高處。瘺口沖洗管置法分外置法和內(nèi)置法兩種。外置法：通過(guò)X線透視下注入造影劑確定瘺口位置，如瘺口距體表較淺，即經(jīng)皮將無(wú)菌吸痰管置入瘺口最上方約0.5～1 cm處。內(nèi)置法：如瘺口距體表較深或有重要血管神經(jīng)，可將胸腔引流管置于瘺口上方約0.5～1.0 cm處。將生理鹽水通過(guò)無(wú)菌吸痰管24 h持續(xù)輸入胸腔內(nèi)，滴速根據(jù)胸腔積液數(shù)量和渾濁程度調(diào)整，滴速為60～180滴/min，沖洗液沿胸腔引流管流出。如胸腔引流液清澈，可逐步退無(wú)菌吸痰管，每次0.5 cm，直至X線透視下注入造影劑確定瘺口閉合。

2 結(jié) 果

2.1 生理鹽水持續(xù)沖洗瘺口方法是一種有效治療食管吻合口瘺的方法 1994-2003年共有吻合口瘺患者14例，給予傳統(tǒng)方法進(jìn)行治療，其中6例患者死亡。2004-2013年10例吻合口瘺患者，均治愈，無(wú)死亡患者。兩組結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 不同方法治療食管吻合口瘺愈合時(shí)間 結(jié)果表明，生理鹽水持續(xù)沖洗瘺口方法較傳統(tǒng)方法可加快吻合口愈合。見(jiàn)表1。

表1 不同方法治療食管吻合口瘺愈合時(shí)間

3 討 論

吻合口瘺是食管癌術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。吻合口瘺發(fā)生的原因與患者全身營(yíng)養(yǎng)情況、年齡、手術(shù)技術(shù)、食管或胃壁的血供等情況有關(guān)。吻合口瘺患者住院時(shí)間長(zhǎng)，身體消耗大，常死于感染和營(yíng)養(yǎng)障礙。一旦發(fā)生食管吻合口瘺，二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，患者及患者家屬不易接受[5,6]。傳統(tǒng)方法治療食管吻合口瘺難度大，感染不易控制，患者死亡率高。Port等[7]報(bào)道通過(guò)手術(shù)修補(bǔ)和保守治療等方法治療食管吻合口瘺，雖然獲得一定的療效，但是仍有部分患者出現(xiàn)永久性食管瘺。因此，保守治療和外科手術(shù)治療吻合口瘺不能獲得非常理想的結(jié)果。

隨著臨床醫(yī)務(wù)工作者對(duì)食管吻合口瘺患者營(yíng)養(yǎng)支持的重視，腸外營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可以滿足患者身體消耗。目前，食管吻合口瘺患者主要死于感染。因此，將膿液及時(shí)引出，是避免食管吻合口瘺患者因感染死亡的重要措施。本院在行食管癌根治術(shù)過(guò)程中，將胸腔引流管置于端端吻合口下方0.5～1.0 cm處。一旦發(fā)生吻合口瘺，膿液可沿胸腔引流管及時(shí)引出。在給予禁食、保持引流管通暢、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持的同時(shí)，將無(wú)菌吸痰管或其他無(wú)菌管置于瘺口上方0.5～1.0 cm處，生理鹽水持續(xù)24 h沖洗，可將瘺口滲出或流出的膿液及時(shí)有效地沖洗出來(lái)，避免膿液流入胸腔，腐蝕胸腔內(nèi)重要的神經(jīng)、血管、臟器等。2004-2013年，我科行食管癌手術(shù)117例，發(fā)生吻合口瘺10例，應(yīng)用生理鹽水持續(xù)沖洗瘺口法治療吻合口瘺，與傳統(tǒng)治療方法相比較，病死率明顯降低，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

生理鹽水24 h持續(xù)沖洗瘺口方法治療食管吻合口瘺操作簡(jiǎn)單安全、花費(fèi)低、創(chuàng)傷輕，患者均能耐受，配合程度高，較傳統(tǒng)胸腔引流管為主“三管法”治療食管吻合口瘺，其治療時(shí)間短、病死率更低、花費(fèi)小，值得推廣應(yīng)用。但如何優(yōu)化此治療方法，值得進(jìn)一步研究。

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