張 磊，吳震東，黃宰宇，何 帥，應(yīng)志豪，劉 丹

1.解放軍第118醫(yī)院骨科，浙江 溫州 325000；2.解放軍第118醫(yī)院口腔科，浙江 溫州 325000

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展與人口老齡化速度的加快，股骨粗隆間骨折的發(fā)生率呈逐年上升的趨勢[1]，已經(jīng)成為一個(gè)公共健康問題。據(jù)估計(jì)，2050年全世界股骨近端骨折數(shù)量將會(huì)達(dá)到630萬，其中與股骨粗隆間骨折相關(guān)的將占到50%[2]。早期手術(shù)治療可以減少長期臥床導(dǎo)致的各種并發(fā)癥的發(fā)生，逐漸成為治療的首選[3]。但是由于患者全身狀況差，耐受不了創(chuàng)傷大的手術(shù)方法，加上老年患者多合并骨質(zhì)疏松，內(nèi)固定物與骨之間的把持力降低，術(shù)后內(nèi)置物切割風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，治療方法的選擇必須以簡單、迅速、有效、減少并發(fā)癥為標(biāo)準(zhǔn)。動(dòng)力髖螺釘(DHS)是早期用于治療股骨粗隆間骨折的方法之一，對股骨粗隆間骨折標(biāo)準(zhǔn)化治療起到過重要推動(dòng)作用，到目前為止仍然是治療股骨粗隆間骨折的金標(biāo)準(zhǔn)。DHS治療穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折療效肯定，但是DHS屬于髓外固定，力臂較長，單釘固定存在抗旋轉(zhuǎn)能力弱的缺點(diǎn)，對于不穩(wěn)定骨折，由于后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損，壓應(yīng)力不能通過股骨距傳導(dǎo)，內(nèi)植物上應(yīng)力增大，螺釘切割股骨頭、鋼板疲勞斷裂、骨折不愈合或畸形愈合等并發(fā)癥的發(fā)生率可達(dá)6%～19%[4]，合并骨質(zhì)疏松患者失敗率高達(dá)50%[5]。Gamma釘是20世紀(jì)90年代初開始用于治療股骨粗隆間骨折的方法，由于其容易導(dǎo)致股骨干骨折，自問世以來就一直處于不斷的改進(jìn)當(dāng)中[6]。隨著內(nèi)固定物設(shè)計(jì)理念的改進(jìn)，Gamma釘增加股骨干骨折的風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)成為一種早期概念[7]，目前使用的為第三代Gamma釘療效已得到肯定[8]。雖然改進(jìn)的Gamma釘已經(jīng)最大程度地減少了其并發(fā)癥的發(fā)生，但是對于大粗隆不完整的不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折要慎用[7]，容易出現(xiàn)頭頸拉力螺釘松動(dòng)、移位、退釘、穿釘、骨折塌陷等并發(fā)癥[9-11]。為此我院在長期臨床經(jīng)驗(yàn)積累、隨訪觀察的基礎(chǔ)上研制出一種新型內(nèi)置物“鎖定型Gamma釘” (專利號ZL201020138435.X)(locking Gamma nail,LGN)，即在現(xiàn)有Gamma釘結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上增加鎖定機(jī)制使拉力螺釘尾部與主釘套筒形成交鎖，鎖定在主釘上，拉力螺釘在套筒內(nèi)不能產(chǎn)生滑移，這時(shí)鎖定Gamma釘像“橋式鋼板”一樣對骨折形成“靜力性固定”。該釘能消除原釘?shù)膭?dòng)態(tài)加壓作用，使作用于骨折斷端的應(yīng)力完全由拉力螺釘及主釘承擔(dān)，骨折端穩(wěn)定性強(qiáng)，固定不穩(wěn)定性骨折較Gamma釘具有明顯的生物力學(xué)優(yōu)勢[12]。但是其臨床療效與DHS相比是否存在優(yōu)勢，目前尚不確切。本研究對LGN與DHS治療老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折的圍手術(shù)期情況及術(shù)后功能恢復(fù)狀況進(jìn)行對比分析，評價(jià)兩種手術(shù)方法的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2008年1月-2012年3月采用LGN和DHS內(nèi)固定治療且獲得隨訪的年齡≥60歲的股骨粗隆間骨折患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲的不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折患者；排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<60歲；②病理性骨折；③陳舊性骨折；④合并其他骨折；⑤穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折；⑥隨訪時(shí)間<12個(gè)月。經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批后，患者或家屬簽署知情同意書，共計(jì)137例納入本次研究，隨訪時(shí)間12～36個(gè)月。采用LGN內(nèi)固定67例(LGN組)，其中男性27例，女性40例，年齡60～92(80.48±7.33)歲。按AO分型：A2型50例，A3型17例，采用DHS內(nèi)固定70例(DHS組)，其中男性28例，女性42例，年齡61～90(80.21± 6.93)歲。按AO分型：A2型53例，A3型17例。

1.2 術(shù)前處理 入院后患肢行皮牽引，松弛肌肉，糾正畸形，短期制動(dòng)，使骨折基本對位。了解患者傷前情況，如生活自理能力、活動(dòng)功能、精神狀況、慢性疾病史等。根據(jù)美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)(American society of anesthesiologists，ASA)評分法[13]對兩組患者進(jìn)行評分。合并心血管疾病患者，血壓控制在160/100 mmHg以下。合并慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者，術(shù)前應(yīng)用抗生素，術(shù)前吸氧后血氧分壓應(yīng)達(dá)到70 mmHg(9.33 kPa)以上，血氧飽和度在95%以上。合并糖尿病患者圍手術(shù)期推薦使用胰島素控制血糖在11 mmol/L以下。髖關(guān)節(jié)X線片應(yīng)包括骨盆平片，以雙側(cè)對照。必要時(shí)行CT檢查，明確骨折類型。因患者年齡較大，多并存各種不同程度的內(nèi)科疾病，術(shù)前綜合評價(jià)手術(shù)耐受力，請有關(guān)內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診，積極治療并存疾病。努力使患者在受傷1～2 d內(nèi)病情平穩(wěn)，進(jìn)行手術(shù)。術(shù)前30 min給予抗生素，使術(shù)中達(dá)最大血藥濃度，預(yù)防感染。術(shù)前常規(guī)備血，麻醉采用硬膜外麻醉。

1.3 手術(shù)過程

1.3.1 LGN組 患者仰臥于C臂X線機(jī)配套牽引手術(shù)床上，健肢屈髖屈膝90°，外展位；患肢穿牽引靴中立、內(nèi)旋位持續(xù)牽引，C臂X線投照粗隆間正側(cè)位像，復(fù)位。從大粗隆外上方作一長約5 cm的切口，依次切開皮膚、皮下組織及闊筋膜張肌，觸及大粗隆頂點(diǎn)，分開臀中肌，進(jìn)釘點(diǎn)在大粗隆頂點(diǎn)偏內(nèi)側(cè)緣。X線透視下確定進(jìn)釘部位并用骨錐開孔，然后以手柄髓腔銼擴(kuò)髓(一般從直徑8 mm的硬性鉆頭開始以直徑遞增1 mm的鉆頭逐漸擴(kuò)大)； 透視正側(cè)位以確定位于股骨髓腔中央。選用直徑10 mm或11 mm的鎖定Gamma釘，手持定位器將主釘送股骨髓腔內(nèi)，在C臂X線機(jī)透視下確定進(jìn)釘深度合適后，調(diào)整前傾角，利用瞄準(zhǔn)器鉆入2枚定位導(dǎo)針，照正側(cè)位X線片以確定位于股骨頸內(nèi)，沿定位導(dǎo)針鉆孔。擰入2枚鎖定螺紋鎖釘。再利用瞄準(zhǔn)器置入遠(yuǎn)端鎖釘；上釘帽，放置引流，縫合切口。

1.3.2 DHS組 患者平臥于牽引床上，在X線透視下牽引內(nèi)旋、內(nèi)收患肢，常規(guī)消毒鋪單后取患側(cè)股骨大粗隆外側(cè)縱形直切口10～14 cm，鈍性分離骨外側(cè)肌，充分顯露股骨大粗隆、股骨頸基部以及股骨近端，在大粗隆下2～3 cm處鉆孔，放置導(dǎo)引角度定位器，選用與股骨干呈合適角度的定位器經(jīng)骨孔放置導(dǎo)針。當(dāng)確定導(dǎo)針位置及深度滿意后，透視確定導(dǎo)針進(jìn)入頭頸中的位置和深度，滿意后沿導(dǎo)針擴(kuò)孔、攻絲，植入長度合適的滑動(dòng)加壓螺釘。安裝套筒鋼板，輕推套筒鋼板滑入滑動(dòng)螺釘尾端，骨折端加壓；并將鋼板與股骨干外側(cè)骨皮質(zhì)緊貼，擰入皮質(zhì)骨螺釘固定于股骨干，在滑動(dòng)加壓螺釘尾部擰入加壓尾釘，常規(guī)沖洗切口，放置引流，逐層關(guān)閉。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后6 h臥床行股四頭肌等長收縮鍛煉和踝關(guān)節(jié)伸屈鍛煉，術(shù)后第1天鼓勵(lì)患者床旁坐起，術(shù)后1周開始不負(fù)重拄拐下地行走，術(shù)后2周部分負(fù)重行走。根據(jù)隨訪X線片上骨折愈合情況決定完全負(fù)重行走時(shí)間。骨折愈合以正側(cè)位X線片上四層骨皮質(zhì)中三層出現(xiàn)連續(xù)的橋接骨痂為標(biāo)準(zhǔn)[14]。術(shù)后功能恢復(fù)參照Harris髖關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)[15]評定患髖功能。

1.5 觀察指標(biāo) 圍手術(shù)期詳細(xì)記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后輸血量、術(shù)后血紅蛋白下降值、住院時(shí)間；術(shù)后隨訪記錄包括骨折愈合時(shí)間、Harris髖關(guān)節(jié)功能評分，頸干角角度變化以及骨折壓縮情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。年齡、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后血紅蛋白下降值、輸血量、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、骨折壓縮情況、Harris髖關(guān)節(jié)功能評分采用組間t檢驗(yàn)；術(shù)中出血量采用秩和檢驗(yàn)；性別、骨折分型、ASA評分、頸干角變化采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)前評估兩組患者手術(shù)情況比較 兩組患者年齡、性別、骨折類型及術(shù)前ASA評分方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?；颊叩钠骄挲g均超過80歲，女性居多，骨折AO分型A2型占多數(shù)，A3型比例相對較低，大多數(shù)患者為ASAⅡ～Ⅲ級。見表1。

2.2 兩組患者手術(shù)情況比較 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間等方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，LGN組手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量較少，住院時(shí)間短。術(shù)后輸血量、術(shù)后血紅蛋白下降值等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組均無圍手術(shù)期并發(fā)癥出現(xiàn)。見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后功能評估 兩組患者術(shù)后隨訪12～36個(gè)月，均獲得骨性愈合，未出現(xiàn)穿釘及斷釘?shù)炔l(fā)癥，無再次手術(shù)患者。骨折壓縮程度、頸干角變化及功能恢復(fù)方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。LGN組骨折壓縮程度及頸干角變化較小、功能恢復(fù)較好，但是骨折愈合時(shí)間有延長的趨勢。LGN組2例患者頸干角變化≥10°，但骨折端不存在明顯的壓縮塌陷。DHS組11例患者頸干角變化≥10°，骨折端存在不同程度的壓縮、塌陷，患者肢體短縮、步態(tài)異常。見表3。

表1 兩組患者年齡、性別、骨折類型、術(shù)前ASA分級分布

表2 兩組患者術(shù)后一般情況比較

表3 兩組患者術(shù)后隨訪情況

3 討 論

動(dòng)力髖螺釘(DHS)自從20世紀(jì)70年代應(yīng)用于臨床治療股骨粗隆間骨折以來，獲得了比較滿意的療效，已成為治療股骨粗隆間骨折的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但是DHS創(chuàng)傷大，破壞血運(yùn)，對骨折的愈合有一定影響；單釘固定，抗旋轉(zhuǎn)能力較差，易產(chǎn)生骨折端旋轉(zhuǎn)移位；鋼板位于股骨負(fù)重力線的外側(cè)，對不穩(wěn)定性骨折，尤其是內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)不完整的不穩(wěn)定骨折，負(fù)重時(shí)內(nèi)翻應(yīng)力可造成側(cè)鋼板斷裂，股骨干螺釘松動(dòng)拔出；對老年骨質(zhì)疏松患者，頸釘易從股骨頭外上方切割出，骨折遠(yuǎn)端股骨干向內(nèi)移位，導(dǎo)致肢體短縮，髖內(nèi)翻畸形，影響患肢功能恢復(fù)。有報(bào)道不穩(wěn)定性骨折合并骨質(zhì)疏松患者失敗率超過50%，認(rèn)為在這種情況下不應(yīng)該選擇DHS治療[5]。本研究中DHS組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后功能恢復(fù)均與LGN組存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而且11例患者出現(xiàn)髖內(nèi)翻畸形，骨折端存在不同程度的壓縮、塌陷，導(dǎo)致患者術(shù)后下地負(fù)重時(shí)間延長，存在肢體短縮、步態(tài)異常，雖然骨折已經(jīng)愈合，但Bendo等[16]認(rèn)為此種情況相當(dāng)于內(nèi)固定失敗。

自20世紀(jì)90年代初Gamma釘開始應(yīng)用于臨床治療股骨粗隆間骨折。這種經(jīng)皮插入技術(shù)，通過髓內(nèi)釘和拉力螺釘?shù)慕Y(jié)合，使股骨上段和股骨頸在貼近負(fù)重線的髓內(nèi)結(jié)合成一體，它能較好地傳遞應(yīng)力，具有很好的防髖內(nèi)翻作用。通過遠(yuǎn)端自鎖釘固定髓內(nèi)釘,可防止旋轉(zhuǎn)和短縮移位，理論上具有手術(shù)時(shí)間短、出血少、組織創(chuàng)傷小、生物力學(xué)性能好的優(yōu)點(diǎn)[6]。但是Gamma釘外翻角度過大形成三點(diǎn)固定，從而使髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端外側(cè)有明顯應(yīng)力集中，容易出現(xiàn)髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端股骨干骨折及鎖釘斷裂。因此，自問世以來就一直處于不斷的改進(jìn)當(dāng)中[6]。骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折的老年患者自身合并疾病較多，是有著脆弱骨質(zhì)的虛弱患者的復(fù)合體，穩(wěn)定和微創(chuàng)是手術(shù)治療必然的要求，在促進(jìn)骨折愈合的同時(shí)能夠盡快恢復(fù)患者的功能。一個(gè)最理想的治療方法應(yīng)該能處理好這兩方面的問題，LGN就是這樣一個(gè)系統(tǒng)。LGN由1枚主釘，2枚股骨頸鎖定螺釘，2枚遠(yuǎn)端鎖定螺釘構(gòu)成。采用閉合復(fù)位，不暴露骨折端，減少軟組織的剝離及術(shù)中出血，更具微創(chuàng)優(yōu)勢；雙軸固定，有助于控制旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定；在拉力螺釘尾部與主釘套筒形成交鎖，鎖定在主釘上，使拉力螺釘在套筒內(nèi)不能產(chǎn)生滑移，對骨折形成“靜力性固定”，角度穩(wěn)定性好，有效地避免了雙釘固定時(shí)的Z效應(yīng)及反Z效應(yīng)。骨折端整體穩(wěn)定性強(qiáng)。本研究中LGN組患者術(shù)后頸干角改變、骨折壓縮程度及功能恢復(fù)均優(yōu)于DHS組，主要原因在于鎖定型Gamma釘?shù)撵o力性固定有效地控制了骨折端的加壓，阻止了骨折壓縮和塌陷的發(fā)生。2例出現(xiàn)髖內(nèi)翻，而無明顯的骨折壓縮、塌陷，考慮主要與骨折復(fù)位不良有關(guān)。

滑動(dòng)拉力螺釘首先應(yīng)用于髓外固定系統(tǒng)—?jiǎng)恿y螺釘(DHS)，允許股骨粗隆間骨折端的加壓，不出現(xiàn)應(yīng)力遮擋現(xiàn)象，產(chǎn)生骨折兩端軸向微動(dòng)，使骨折斷端相互靠緊，加強(qiáng)了垂直于骨折線的分力而且有效地克制了內(nèi)翻力及剪力，促進(jìn)骨折愈合。但是對于股骨近端外側(cè)壁骨折、粗隆下骨折及反粗隆間骨折，將會(huì)導(dǎo)致滑動(dòng)螺釘在生物力學(xué)上失效[17-19]。對于這一類型的骨折，沒有對近端骨折塊的外側(cè)的支撐，塌陷就會(huì)隨之發(fā)生，導(dǎo)致股骨干的內(nèi)側(cè)移位，增加外展肌的張力，引起術(shù)后疼痛[20]。對于不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折，生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)滑動(dòng)拉力螺釘將會(huì)降低髓內(nèi)釘?shù)妮S向和側(cè)方的強(qiáng)度[21]，而靜力性固定將會(huì)增加髓內(nèi)釘?shù)膹?qiáng)度和剛度[12]。前瞻性隨機(jī)對照研究亦表明，靜力性固定大大減少骨折端的壓縮和塌陷，有助于髖關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)[22]，本研究結(jié)果與之一致。但也有不同的文獻(xiàn)報(bào)道。最近的一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn)，Gamma釘固定A1、A2型粗隆間骨折，無論是否存在滑動(dòng)加壓作用，不影響骨折的愈合與術(shù)后功能恢復(fù)[22]，可能與其納入的骨折類型與本研究不同有關(guān)。

傳統(tǒng)上，骨折愈合時(shí)間一般在3～4個(gè)月，本研究中，LGN組的骨折愈合時(shí)間有延長趨勢(P=0.059)。發(fā)生骨折延遲愈合的因素可能與LGN的骨折端不存在滑動(dòng)加壓作用有關(guān)。但是，最近的一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn)，Gamma釘固定粗隆間骨折，無論是否存在滑動(dòng)加壓作用不影響骨折的愈合[23]，與本研究結(jié)果不一致，可能與其研究中納入骨折類型為A1、A2型，而本研究主要針對不穩(wěn)定性骨折有關(guān)。另外有學(xué)者認(rèn)為，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量會(huì)對骨折愈合的時(shí)間產(chǎn)生影響[24]。這可能與操作時(shí)間長，骨折復(fù)雜、軟組織損傷嚴(yán)重有關(guān)，所有這些可能造成骨折延遲愈合。

LGN治療不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折雖然骨折愈合時(shí)間延長，但是較DHS手術(shù)創(chuàng)傷小，穩(wěn)定性更好，在防止骨折壓縮、塌陷及功能恢復(fù)等方面優(yōu)于DHS。

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