郭 星，李笑天，趙 寧

中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科，遼寧 沈陽 110001

喉部由于其周圍保護(hù)相對(duì)薄弱，喉外傷一旦發(fā)生，常傷勢(shì)危急，診斷與處理不及時(shí)可危及生命。及時(shí)、正確的診斷及恰當(dāng)?shù)闹委煼椒▽?duì)挽救患者生命、預(yù)防并發(fā)癥有著極其重要的意義。目前對(duì)喉外傷患者傷情的評(píng)估、診斷及治療方法的選擇，以及手術(shù)治療時(shí)機(jī)和方法的選擇仍有爭(zhēng)議。本文收集中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院1993年1月-2013年1月喉外傷病例57例，對(duì)其外傷原因、部位及治療方法進(jìn)行總結(jié)、分析?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科1993年1月-2013年1月住院喉外傷病例共57例。其中，男52例，女5例；年齡4～85歲，平均38.2歲。開放性喉外傷36例，閉合性喉外傷21例。

1.1.1 外傷原因 (1)開放性喉外傷中，刀器切割傷27例(其中刎頸14例)，銳器刺傷3例，爆炸傷2例，槍傷1例，車禍1例，電線割傷1例，意外摔傷1例。(2)閉合性喉外傷中，頸前撞擊傷14例，線繩勒傷3例，扼傷2例，動(dòng)物咬傷1例，土石砸傷1例。

1.1.2 外傷部位 (1)開放性喉外傷中，甲狀軟骨骨折11例，會(huì)厭橫斷3例，環(huán)甲膜損傷3例，環(huán)狀軟骨氣管離斷2例，環(huán)狀軟骨氣管軟骨合并食管道傷2例(合并甲狀軟骨傷1例)，環(huán)狀軟骨和甲狀軟骨骨折2例，環(huán)狀軟骨傷1例，環(huán)狀軟骨傷與喉體離斷1例，喉腔于喉室水平離斷1例，余10例僅為喉咽部黏膜損傷，未傷及軟骨支架。(2)閉合性喉外傷中，單純軟組織傷14例，外傷后環(huán)狀軟骨及甲狀軟骨缺失3例，環(huán)狀軟骨與氣管離斷2例，甲狀軟骨骨折2例，杓狀軟骨脫位1例，外傷后雙聲帶前中部粘連1例。全部57例中，伴有杓狀軟骨損傷12例，杓狀軟骨無損傷45例。

1.2 治療方法 根據(jù)患者損傷的嚴(yán)重程度，有無并發(fā)癥及合并傷而采取不同的治療方法。

1.2.1 臨床分類 根據(jù)對(duì)喉氣管內(nèi)黏膜軟骨及環(huán)杓關(guān)節(jié)損傷的情況(不考慮頸外傷)進(jìn)行判斷分度[1]。有文獻(xiàn)[2]將喉外傷分為4類：(1)喉黏膜輕度水腫、血腫，環(huán)狀軟骨、甲狀軟骨、環(huán)杓關(guān)節(jié)無損傷。此類損傷可有血痰和聲嘶的癥狀。(2)除(1)類喉黏膜表現(xiàn)外伴甲狀軟骨無錯(cuò)位的輕度裂傷，但環(huán)狀軟骨、環(huán)杓關(guān)節(jié)無損傷。此類損傷血痰和聲嘶的癥狀可加重。(3)喉黏膜嚴(yán)重撕裂傷，環(huán)狀軟骨無錯(cuò)位的單發(fā)骨折，甲狀軟骨錯(cuò)位或多發(fā)骨折、環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位。此類損傷患側(cè)聲帶固定，伴明顯聲嘶及呼吸困難。(4)除(3)類喉黏膜表現(xiàn)外，還伴黏膜或軟骨的缺損、環(huán)狀軟骨錯(cuò)位或多發(fā)骨折、環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位。此類損傷除聲嘶及呼吸困難外，皮下氣腫、縱隔氣腫等亦有發(fā)生。

1.2.2 開放性喉外傷處理原則 (1)建立有效呼吸通道；(2)及時(shí)有效的止血、抗休克；(3)正確處理喉損傷，保持喉功能。有危及生命的合并傷如重型腦外傷等應(yīng)首先治療，挽救生命。局部傷口應(yīng)盡早治療。

1.2.3 閉合性喉外傷處理原則 閉合性喉外傷應(yīng)判斷傷情，盡早明確診斷，進(jìn)行相應(yīng)治療。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) (1)吞咽情況：根據(jù)患者主觀判斷進(jìn)行評(píng)估。(2)氣道情況：良好：是指氣道情況類似損傷前；一般：有輕度嗆咳，或活動(dòng)后有呼吸困難；差：不能拔除氣管套管。(3)嗓音情況：建立在患者自我評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上。良好：嗓音類似損傷前；一般：有聲嘶，但在可理解的語言標(biāo)準(zhǔn)。差：耳語，失音，或難理解的語言[3]。此處不對(duì)患者吞咽情況進(jìn)行判定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同性別喉外傷情況(表1) 對(duì)不同性別喉外傷情況進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此，喉外傷發(fā)病類型與性別無關(guān)。

表1 不同性別喉外傷情況

注：P=0.146>0.05(直接概率法)。

2.2 治療結(jié)果及預(yù)后

2.2.1 開放性喉外傷治療情況 本組36例開放性喉外傷中Ⅰ度損傷10例，Ⅱ度損傷9例，Ⅲ度損傷12例，Ⅳ度損傷5例。均于傷后0.5～20 h就診，其中32例于傷后12 h內(nèi)就診。所有患者均先行氣管切開術(shù)。3例會(huì)厭橫斷，3例環(huán)甲膜損傷，均行清創(chuàng)縫合術(shù)；1例環(huán)狀軟骨與喉體離斷，1例喉腔于喉室水平離斷，2例環(huán)狀軟骨氣管離斷及2例環(huán)狀軟骨氣管軟骨合并食道傷(其中1例合并甲狀軟骨)行全麻下喉氣管吻合、下咽黏膜修補(bǔ)術(shù)；11例甲狀軟骨骨折，2例環(huán)狀軟骨和甲狀軟骨骨折，1例環(huán)狀軟骨骨折均無明顯錯(cuò)位，行清創(chuàng)縫合術(shù)，盡量保留所有可能存活的黏膜及軟骨，縫合固定；余10例行清創(chuàng)縫合、下咽黏膜修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后鼻飼飲食、抗炎、霧化治療。Ⅰ度損傷10例，Ⅱ度損傷9例，Ⅲ度損傷13例，Ⅳ度損傷6例。

2.2.2 閉合性喉外傷治療情況 本組21例 閉合性喉外傷中Ⅰ度損傷9例，采用抗生素、激素和霧化吸入保守治療；Ⅱ度損傷5例，3例行保守治療加氣管切開；2例出現(xiàn)喉狹窄，于全麻下行喉擴(kuò)張術(shù)，放置T型擴(kuò)張管，并于術(shù)后5個(gè)月及9個(gè)月拔出擴(kuò)張管；Ⅲ度損傷3例，均行喉裂開喉外傷修補(bǔ)成形術(shù)；Ⅳ度損傷4例，2例行喉氣管吻合術(shù)，4例均行喉擴(kuò)張術(shù)，其中2例放置T型硅膠擴(kuò)張管。

2.2.3 治療效果 57例患者全部存活。11例保守治療患者全部恢復(fù)正常呼吸。氣管切開46例中，8例拔除氣管套管出院，恢復(fù)正常呼吸；10例堵管后出院，于門診拔出氣管套管，無呼吸困難；其余28例均帶氣管套管出院。3例發(fā)生喉狹窄，均為閉合性喉外傷，保守治療仍有呼吸困難，于傷后11～36 d 就診。其中1例行支撐喉鏡下聲門下肉芽切除術(shù)；2例行喉擴(kuò)張術(shù)，放置T型硅膠擴(kuò)張管，分別于術(shù)后5個(gè)月及10個(gè)月拔管，恢復(fù)正常呼吸。

2.3 療效判定 57例出院后于本院耳鼻咽喉科門診隨訪6個(gè)月。堵管出院者均順利拔出氣管套管，恢復(fù)正常呼吸。帶管出院者中有6例不能拔管，其余均順利拔管，17例無呼吸困難，16例有活動(dòng)后呼吸困難。35例6個(gè)月后基本恢復(fù)嗓音，16例存在不同程度的聲嘶，6例僅能發(fā)出耳語音。

2.4 隨訪及預(yù)后 對(duì)57例隨訪6個(gè)月時(shí)對(duì)氣道情況及嗓音情況進(jìn)行分析。見表2、表3。

由表2、表3可見，患者氣道情況與是否傷及杓狀軟骨經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而噪音情況與是否傷及杓狀軟骨經(jīng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。結(jié)果表明，杓狀軟骨是否損傷與傷后氣道恢復(fù)情況無相關(guān)性，而與嗓音恢復(fù)情況有關(guān)。

表2 57例患者氣道情況分析

注：χ2=3.733，P=0.155>0.05。

表3 57例患者嗓音情況分析

注：χ2=12.525，P=0.002<0.05。

3 討 論

3.1 明確診斷 目前，間接喉鏡仍是喉外傷最基本的檢查方法。嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)，纖維喉鏡因其可彎曲性而使患者易于耐受，可對(duì)如下情況做出準(zhǔn)確判斷：(1)對(duì)出血和/或小異物碎片的存在；(2)損傷的類型和位置；(3)黏膜水腫、血腫、軟組織撕裂、關(guān)節(jié)脫位；(4)聲帶的活動(dòng)度；(5)喉內(nèi)畸形[4]。

閉合性喉外傷患者可能無明顯癥狀如呼吸困難、咳嗽、血痰、皮下氣腫等，診斷比較困難；而且可能會(huì)出現(xiàn)遲發(fā)性急性呼吸困難。因此，影像學(xué)檢查是輔助檢查中非常重要的手段[5]。喉部CT檢查可迅速了解喉軟骨支架、軟組織及氣道情況，鑒別水腫和血腫，能準(zhǔn)確確定喉氣管損傷的位置、程度和類型，從而指導(dǎo)治療。此外，必要時(shí)可行核磁檢查。目前，我院耳鼻咽喉科將電子喉鏡及喉CT檢查作為診斷喉外傷的必要診斷依據(jù)。

3.2 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 早期治療是提高急性喉氣管外傷治愈率的關(guān)鍵。1986年，Gussack等[6]報(bào)道12例急性喉氣管外傷治療結(jié)果，1例發(fā)生喉氣管狹窄，治愈率為92%。并且綜合20年文獻(xiàn)報(bào)道急性喉氣管外傷共392例，治愈率83%，因此提出對(duì)該病應(yīng)爭(zhēng)取在3 d內(nèi)及時(shí)治療。我院耳鼻咽喉科處理喉外傷的原則是首先穩(wěn)定患者生命體征，如無嚴(yán)重危及生命的合并傷，應(yīng)急診于傷后12 h 內(nèi)處理傷口，避免因傷后時(shí)間過長咽腔唾液污染創(chuàng)面而導(dǎo)致感染；且越早處理傷口，術(shù)后喉功能恢復(fù)越佳。柴峰等[7]也提出相同的結(jié)論。盡量爭(zhēng)取I期整復(fù)，必要時(shí)置入喉?；蛐熊浌菑?fù)位術(shù)。本組57例中有38例為傷后12 h 內(nèi)就診，除2例喉氣管斷裂病例外，其余36例均恢復(fù)呼吸和發(fā)音，16例伴不同程度的聲嘶。

3.3 手術(shù)方式的選擇 清創(chuàng)過程中，破損開放性創(chuàng)口處理時(shí)應(yīng)遵循的原則：(1)盡可能多地保留喉黏膜及軟組織，對(duì)大面積組織缺損者，盡量以一期轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)創(chuàng)面；(2)污染傷口用過氧化氫及生理鹽水反復(fù)沖洗，污染嚴(yán)重需置引流，必要時(shí)負(fù)壓引流；(3)撕裂的黏膜盡量保留，并按解剖層次嚴(yán)密對(duì)位、縫合傷口，有機(jī)會(huì)時(shí)對(duì)頸部大血管行斷端吻合以保證腦組織供血和靜脈回流；(4)骨折的軟骨盡量復(fù)位，將軟骨膜對(duì)位縫合，以期重建喉的骨性支架；(5)根據(jù)喉內(nèi)損傷情況，應(yīng)考慮到喉軟骨的缺損及術(shù)后瘢痕等情況造成的喉狹窄問題，必要時(shí)放置喉擴(kuò)張管[8]；(6)喉外傷與咽腔貫通者，均應(yīng)于術(shù)后放置鼻飼管，鼻飼管應(yīng)留置10 d 左右。本組治療36例，全部治愈，無后遺癥。

3.4 閉合性喉外傷的治療 閉合性喉外傷的治療關(guān)鍵是診斷問題[9]。除少數(shù)并發(fā)喉氣管斷離，會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重呼吸困難、縱隔氣腫、氣胸等危及生命外。多數(shù)由于皮膚無傷口，咯血不嚴(yán)重，呼吸困難發(fā)生也較緩慢，局部損傷往往被全身其他部位合并傷所掩蓋。呼吸困難者行氣管切開術(shù)后緩解，待呼吸困難加重才發(fā)現(xiàn)已發(fā)生喉瘢痕狹窄。本組3例喉狹窄均屬此種情況。因此，頭頸或胸部外傷時(shí)，如頸部有皮膚腫痛、皮下氣腫、喉結(jié)變形，即應(yīng)作喉CT掃描或纖維喉氣管鏡檢查以確診。若相關(guān)檢查提示有喉結(jié)構(gòu)紊亂，均應(yīng)住院觀察，備氣管切開，以免出現(xiàn)遲發(fā)性喉梗阻時(shí)措手不及[10,11]。同時(shí)應(yīng)注意嚴(yán)重喉外傷，癥狀非常復(fù)雜、緊急，給診斷及治療帶來困難，臨床醫(yī)生處理喉外傷時(shí)應(yīng)重點(diǎn)突出，果斷細(xì)致，重點(diǎn)是保持呼吸道通暢、止血抗休克[12]。

3.5 療效評(píng)價(jià) 喉外傷療效判定標(biāo)準(zhǔn)：(1)吞咽情況：根據(jù)患者主觀判斷進(jìn)行評(píng)估。(2)氣道情況：良好：是指氣道情況類似損傷前；一般：有輕度嗆咳，或活動(dòng)后有呼吸困難；差：不能拔除氣管套管。(3)嗓音情況：建立在患者自我評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上。良好：嗓音類似損傷前；一般：有聲嘶，但在可理解的語言標(biāo)準(zhǔn)。差：耳語，失音，或難理解的語言[13]。

吞咽情況由患者主觀判斷，目前無法給出客觀的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。氣道及嗓音的療效評(píng)價(jià)則根據(jù)評(píng)價(jià)者主觀的判定進(jìn)行描述性評(píng)價(jià)，目前活動(dòng)后呼吸困難的輕重分度和聲嘶的不同程度尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。確切的評(píng)價(jià)分度還有待于進(jìn)一步研究。

3.6 并發(fā)癥 喉外傷的后遺癥，輕至喉內(nèi)血腫以及喉內(nèi)黏膜層和肌層的撕裂傷，重至喉軟骨的骨折及喉內(nèi)關(guān)節(jié)的脫位。有文獻(xiàn)報(bào)道，喉外傷后遺癥總的發(fā)生率約為2%[14]。

喉氣管狹窄是喉外傷最常見的并發(fā)癥[15]。外傷后喉腔內(nèi)小范圍狹窄或粘連，可于支撐喉鏡下進(jìn)行治療。若喉腔內(nèi)大范圍或氣管上段狹窄，常需行喉裂開術(shù)，適當(dāng)切除瘢痕，或行縱切使瘢痕松解后，再放入支架內(nèi)固定。Pearson等[16]報(bào)道喉氣管狹窄中過半數(shù)可行氣管部分切除術(shù)后單純吻合。喉氣管狹窄的發(fā)生亦可能是因?yàn)槭グōh(huán)狀軟骨前弓在內(nèi)的部分氣管軟骨環(huán)的支撐而發(fā)生的塌陷。在這種情況下，有文獻(xiàn)指出T型管可有效避免喉氣管塌陷和術(shù)后喉功能障礙[17,18]。盡早處理傷口，爭(zhēng)取Ⅰ期修復(fù)可降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述，喉外傷應(yīng)盡早明確診斷，確定病變程度，盡早治療。早期正確的治療方案可減少喉外傷后喉狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生。判斷是否損傷杓狀軟骨是判斷喉外傷預(yù)后的關(guān)鍵。

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