張勝利

村衛(wèi)生所（室）是農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是三級(jí)醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)的最基層組織，對(duì)滿足農(nóng)民的衛(wèi)生服務(wù)需求具有重要作用。在新醫(yī)改政策的指導(dǎo)下，村衛(wèi)生所（室）改革已經(jīng)取得了很大的進(jìn)步，但還存在很多問題，需要進(jìn)一步深化村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制改革。探索村衛(wèi)生所（室）運(yùn)行機(jī)制，對(duì)于穩(wěn)定農(nóng)村衛(wèi)生隊(duì)伍、促進(jìn)農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療保障網(wǎng)絡(luò)的鞏固和完善、滿足占人口絕大多數(shù)的農(nóng)民的健康需求、深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、維護(hù)農(nóng)村社會(huì)發(fā)展和穩(wěn)定都將起到巨大的推動(dòng)作用。

本文在文獻(xiàn)研究基礎(chǔ)上，通過實(shí)地調(diào)研對(duì)村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行機(jī)制進(jìn)行探討，并對(duì)深化村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制改革提出建議。

一、運(yùn)行政策環(huán)境分析

從文獻(xiàn)研究看出，各級(jí)黨政一直都很重視村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展。2009年，《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》指出，村衛(wèi)生室承擔(dān)行政村的公共衛(wèi)生服務(wù)及一般疾病的診治等工作，有條件的農(nóng)村實(shí)行鄉(xiāng)村一體化管理。要科學(xué)制定村衛(wèi)生室建設(shè)與設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)，積極推進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，政府要采取多種形式支持村衛(wèi)生室建設(shè)，使每個(gè)行政村都有一個(gè)衛(wèi)生室，大力改善農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生條件，提高服務(wù)質(zhì)量。要鼓勵(lì)優(yōu)秀衛(wèi)生人才到農(nóng)村地區(qū)服務(wù)，對(duì)長期在城鄉(xiāng)基層工作的衛(wèi)生技術(shù)人員在職稱晉升、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、待遇政策等方面給予適當(dāng)傾斜。要健全農(nóng)村衛(wèi)生人員在崗培訓(xùn)制度，鼓勵(lì)參加學(xué)歷教育，促進(jìn)鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)規(guī)范化。構(gòu)建鄉(xiāng)村和社區(qū)衛(wèi)生信息網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)。2012年3月出臺(tái)的《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》提出，“十二五”期間要加快推進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)，使基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行新機(jī)制有效運(yùn)轉(zhuǎn)，基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)能力同步增強(qiáng)；不斷鞏固和完善基本藥物制度。堅(jiān)持把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供的核心理念，堅(jiān)持保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制的基本原則，堅(jiān)持預(yù)防為主、以農(nóng)村為重點(diǎn)、中西醫(yī)并重的方針。全國新型農(nóng)村合作醫(yī)療（簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”）和農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)工作視頻會(huì)議也強(qiáng)調(diào)，要牢牢抓住深化農(nóng)村醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革這個(gè)中心任務(wù)，推動(dòng)“新農(nóng)合”和農(nóng)村衛(wèi)生工作快速發(fā)展；在推進(jìn)農(nóng)村衛(wèi)生綜合改革方面，要以實(shí)施基本藥物制度為抓手，抓住農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革“回頭看”、全面推進(jìn)鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理、大力加強(qiáng)基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)、積極推進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目在農(nóng)村地區(qū)的實(shí)施等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，推動(dòng)體制機(jī)制的建立健全，鞏固農(nóng)村衛(wèi)生綜合改革成果。這些重要文件對(duì)村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制改革提出了很高的要求，也指明了方向。

福建省也采取了一系列旨在加快村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)的措施，先后下發(fā)了《福建省衛(wèi)生廳福建省財(cái)政廳關(guān)于進(jìn)一步落實(shí)村衛(wèi)生所基本公共衛(wèi)生任務(wù)的通知》《福建省衛(wèi)生廳福建省財(cái)政廳關(guān)于做好基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一般診療費(fèi)納入新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金支付工作的通知》《福建省衛(wèi)生廳福建省財(cái)政廳關(guān)于印發(fā)福建省2012年新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案調(diào)整指導(dǎo)意見的通知》《福建省村衛(wèi)生所實(shí)施基本藥物制度工作方案》《福建省人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的實(shí)施意見》等指導(dǎo)性文件，從政策環(huán)境上有力地推動(dòng)了村衛(wèi)生所（室）建設(shè)。

二、管理機(jī)制分析

實(shí)地調(diào)研發(fā)現(xiàn)，福建省村衛(wèi)生所的所有制形式和管理模式并不復(fù)雜，調(diào)查樣本中村辦衛(wèi)生所占54.5%，私人辦及其他形式占44.6%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)點(diǎn)僅占0.9%?？梢?，私有比例較高，容易受市場(chǎng)波動(dòng)的影響，不利于村衛(wèi)生所的長期穩(wěn)定發(fā)展，也不利于服務(wù)質(zhì)量的提高。

在法人代表類別中，45.9%為村醫(yī)、28.4%為村委會(huì)主任，而單位負(fù)責(zé)人94.6%是鄉(xiāng)村醫(yī)生、1.8%是村委會(huì)主任，總體上體現(xiàn)了誰經(jīng)營、誰負(fù)責(zé)的權(quán)責(zé)關(guān)系。71.2%的衛(wèi)生所實(shí)行了鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理，這種管理是較低層次的松散型的一體化管理，絕大多數(shù)只是業(yè)務(wù)指導(dǎo)，基本上不存在行政人事管理關(guān)系，也不存在經(jīng)濟(jì)一體化關(guān)聯(lián)。村衛(wèi)生所作為獨(dú)立的經(jīng)濟(jì)實(shí)體單元，獨(dú)立經(jīng)營、自主核算、自負(fù)盈虧，生存和發(fā)展是從業(yè)者必須考慮的，較重的負(fù)擔(dān)很容易受社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素的影響。

因此，從根本上提高公有制形式的村衛(wèi)生所比例，發(fā)展緊密型的鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化（深層次的醫(yī)聯(lián)體模式），減輕從業(yè)者的負(fù)擔(dān)，是村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理機(jī)制改革的重點(diǎn)之一。由于私有資本的利益復(fù)雜性和進(jìn)出自由性與穩(wěn)定發(fā)展村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的目標(biāo)形成一定的矛盾，因此，引導(dǎo)私有資本進(jìn)入村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展在短期內(nèi)只能是有益的補(bǔ)充。

三、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)分析

從村衛(wèi)生所房屋基礎(chǔ)設(shè)施的統(tǒng)計(jì)分析看，業(yè)務(wù)用房面積平均為82平方米，有85.6%的衛(wèi)生所達(dá)到了建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。但是，村衛(wèi)生所業(yè)務(wù)用房的權(quán)屬形式復(fù)雜，主要有以下幾種形式：一是房屋由村提供，衛(wèi)生所無償使用，約占50%。主要分布在經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)比較好的村，客觀上減輕了衛(wèi)生所的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)投資壓力，提高了衛(wèi)生所的存續(xù)率，也促進(jìn)了服務(wù)能力的提升。二是由村醫(yī)自行出資租賃，約占20%。村醫(yī)自主選擇便利的服務(wù)地段，租賃他人房屋，自負(fù)租金。這種形式村醫(yī)負(fù)擔(dān)較重，存續(xù)和發(fā)展的壓力都較大，經(jīng)營導(dǎo)向易受利潤影響。三是衛(wèi)生所場(chǎng)地屬于村醫(yī)自有，約占30%。這種形式盡管村醫(yī)沒有房租壓力，但是變相占用了自有資源和資金，對(duì)村衛(wèi)生所的經(jīng)營會(huì)產(chǎn)生較多的負(fù)面影響。

因此，加大對(duì)村衛(wèi)生所基礎(chǔ)設(shè)施公有化建設(shè)投入，提高公有率，對(duì)于穩(wěn)定和發(fā)展農(nóng)村村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鞏固三級(jí)醫(yī)療保障網(wǎng)絡(luò)意義重大。

四、人力資源與服務(wù)分析

調(diào)查的樣本衛(wèi)生所67%以西醫(yī)為主，33%以中西醫(yī)結(jié)合為主，能夠提供基本的醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)。執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)生和注冊(cè)護(hù)士的構(gòu)成比例分別為3.74%、10.16%、81.82%和3.21%，與貴州省[1]的結(jié)果相近（分別為 3.1%、6.3%、81.2%和2.1%），執(zhí)業(yè)醫(yī)師（包括助理）比例高于四川[2]和山東[3]（兩省均為5%左右，四川為樣本數(shù)據(jù)，山東為全省統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)）。平均每個(gè)村衛(wèi)生所的衛(wèi)生技術(shù)人員為1.67人，95.5%的村衛(wèi)生所沒有護(hù)士，結(jié)構(gòu)欠合理。從數(shù)量和結(jié)構(gòu)等方面看，村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人力資源很難滿足村民不斷提高的衛(wèi)生服務(wù)需求。村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的從業(yè)人員幾乎沒有外出參加繼續(xù)教育的機(jī)會(huì)，知識(shí)更新速度滯后，方式簡(jiǎn)單，主要是自學(xué)。

人力資源是衛(wèi)生事業(yè)持續(xù)健康發(fā)展的關(guān)鍵資源，應(yīng)通過廣泛宣傳和正確引導(dǎo)，鼓勵(lì)衛(wèi)生技術(shù)人員到農(nóng)村就業(yè)。建立農(nóng)村衛(wèi)生所從業(yè)人員的接替更新機(jī)制至關(guān)重要，應(yīng)妥善解決農(nóng)村衛(wèi)生人力資源的培養(yǎng)和供給問題，可采用定向培養(yǎng)、高級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師輪值駐村等措施，通過建立高層次的鄉(xiāng)村一體化機(jī)制來統(tǒng)籌解決。要制定農(nóng)村衛(wèi)生人員的優(yōu)惠政策和鼓勵(lì)措施，在薪資待遇、進(jìn)修培訓(xùn)、職稱晉升、住房福利等方面給予優(yōu)先照顧，并采取適當(dāng)?shù)纳鐣?huì)保障等綜合措施穩(wěn)定現(xiàn)有的農(nóng)村衛(wèi)生隊(duì)伍。

五、補(bǔ)償機(jī)制分析

現(xiàn)階段，村衛(wèi)生所的補(bǔ)償主要有一般診療費(fèi)收入、公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)貼、基本藥物零差率補(bǔ)貼、建設(shè)項(xiàng)目發(fā)展專項(xiàng)補(bǔ)助等。補(bǔ)償?shù)臉?biāo)準(zhǔn)以不低于絕大多數(shù)村衛(wèi)生所現(xiàn)有收入水平為基準(zhǔn)，并合理增長。建立公平兼顧效率的基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)貼長效和可持續(xù)發(fā)展機(jī)制很重要。村衛(wèi)生所實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，其服務(wù)數(shù)量與勞務(wù)提供并非直線關(guān)系，因此，應(yīng)根據(jù)服務(wù)環(huán)節(jié)的工作量、服務(wù)人口數(shù)和難度系數(shù)等因素核定補(bǔ)貼，實(shí)施公平兼顧效率的按勞分配政策，不能只憑服務(wù)人口數(shù)來核定。村衛(wèi)生所實(shí)施基本藥物制度，實(shí)行零差率銷售基本藥物，應(yīng)根據(jù)銷售量、診次、服務(wù)人口數(shù)、基本衛(wèi)生服務(wù)難易指數(shù)等綜合確定不同類型的村衛(wèi)生所的補(bǔ)償額，既考慮效率又兼顧公平。調(diào)查結(jié)果顯示，樣本衛(wèi)生所基本藥物平均配備108種，最多的達(dá)到312種；目錄外86種。村衛(wèi)生所實(shí)施基本藥物零差率后，理論測(cè)算，基本能夠保證80%以上的村衛(wèi)生所收入不低于現(xiàn)有水平，絕大多數(shù)村衛(wèi)生所對(duì)基本藥物零差率補(bǔ)償機(jī)制較滿意。建設(shè)發(fā)展項(xiàng)目專項(xiàng)補(bǔ)助主要用于符合規(guī)劃設(shè)置的村衛(wèi)生所（室）用房建設(shè)和基本設(shè)備的配備，對(duì)新、改、擴(kuò)建并達(dá)到規(guī)范化建設(shè)要求的村衛(wèi)生所（室）的信息化建設(shè)給予補(bǔ)助等。

在全面落實(shí)各項(xiàng)補(bǔ)償?shù)耐瑫r(shí)應(yīng)加強(qiáng)督查和實(shí)行績(jī)效考核，讓補(bǔ)償機(jī)制真正起到應(yīng)有的作用，避免出現(xiàn)補(bǔ)償不到位和新的不公平現(xiàn)象。

六、落實(shí)新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)的問題

“新農(nóng)合”制度強(qiáng)化了村衛(wèi)生所（室）的醫(yī)療服務(wù)功能。在“新農(nóng)合”制度下，村衛(wèi)生所（室）被確定為“新農(nóng)合”定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是必然趨勢(shì)，報(bào)銷政策趨向于引導(dǎo)更多的病人在村衛(wèi)生所（室）就近看病。村衛(wèi)生所（室）實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)需要解決管理規(guī)范化、服務(wù)規(guī)范化、補(bǔ)償制度化、人員保障化等一系列問題。專家認(rèn)為[4]，必須加大宣傳力度，強(qiáng)化村衛(wèi)生所（室）職責(zé)；加大資金投入，充實(shí)履職基本條件；理順管理體制，調(diào)動(dòng)鄉(xiāng)村醫(yī)生積極性；加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)控，完善履職評(píng)估體系；加快人才培養(yǎng)，全面提升服務(wù)能力。

[1]楊蕙，宋沈超.貴州省村衛(wèi)生室人力資源現(xiàn)況調(diào)查分析[J].職業(yè)衛(wèi)生與病傷，2013（2）.

[2]寧蔚琳，鐘新秋，鄭小華，等.四川省村衛(wèi)生室衛(wèi)生人力資源現(xiàn)狀分析[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理，2013（2）.

[3]鄭衍玲，劉海霞，徐民，等.山東省村衛(wèi)生室基本情況調(diào)查[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2012（12）.

[4]甘筱青，向維聶，戴前錦，等.提升村衛(wèi)生室服務(wù)能力的研究：以江西省為例[J].中國初級(jí)衛(wèi)生保健，2012（9）.