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(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣州 510405)

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古代醫(yī)家對失眠病因病機的認(rèn)識

凌燕1，冼紹祥2*，劉樹林2

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣州 510405)

古代醫(yī)家認(rèn)為，失眠病因復(fù)雜，外邪、情志、病后、勞逸、飲食等均可致不寐。病機多樣，不外乎陰陽失調(diào)、營衛(wèi)不和、臟腑損傷、氣血失調(diào)及痰火、瘀血致病。在寒熱辨證上，大多認(rèn)為不寐以熱證居多，或為實熱，或為虛熱，或為肝火，或為痰熱，宜隨證治之。

失眠；中醫(yī)睡眠醫(yī)學(xué)；病因；病機

失眠是指以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為主癥的一種病證。一般認(rèn)為生理性睡眠(正常睡眠)少于5～6 h，且每周至少發(fā)生3次，并持續(xù)1個月以上者，謂之失眠癥。中醫(yī)稱之為“不寐”。其主要表現(xiàn)：輕者入睡困難，或寐而不酣，或時寐時醒，或醒后不能再寐，重者徹夜不寐，經(jīng)久不愈，并常伴有頭暈、頭痛、心悸、健忘、多夢、神疲乏力、虛煩等。失眠在《內(nèi)經(jīng)》中稱之為“目不瞑”“不得眠”“不得臥”；《難經(jīng)》始稱“不寐”；《中藏經(jīng)》稱“無眠”；《外臺秘要》稱“失眠”；《圣濟總錄》稱“少睡”，《太平惠民和劑局方》則稱“少寐”；《雜病廣要》稱之謂“不睡”。本文通過查找《中華醫(yī)典》[1]中包含不寐、失眠、不得眠、不得臥、目不瞑、不能眠、無眠等詞的條文，系統(tǒng)學(xué)習(xí)古代醫(yī)家對失眠病因病機的認(rèn)識。

1 病因

古代醫(yī)書中提到導(dǎo)致失眠的病因復(fù)雜多樣，除去因“結(jié)胸”“支飲”“胸痹”“水氣”“肺癰”“產(chǎn)后腹痛”“轉(zhuǎn)胞”“吐血”“心水”“金瘡杖瘡”等病引起的失眠外，主要可分為以下幾種。

1.1 外邪侵襲 《素問·至真要大論》曰：“夫百病之生也，皆生于風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火”。說明各種疾病都可感受六淫之邪而發(fā)生，失眠亦不例外?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·邪客第七十一》提出：“今厥氣客于五臟六腑，則衛(wèi)氣獨衛(wèi)其外，行于陽，不得入于陰。行于陽則陽氣盛，陽氣盛則陽蹺陷，不得入于陰，陰虛，故目不瞑”。厥氣，即邪氣，或因外感，或因內(nèi)傷，均可致陰陽之氣厥逆，故名厥氣。由此可見，外感邪氣是失眠的一個重要病因；張景岳《景岳全書》曰：“凡如傷寒、傷風(fēng)、瘧疾之不寐者，此皆外邪深入之?dāng)_也”。清·江涵暾《奉時旨要》提出：“外而風(fēng)寒邪熱，暑氣乘心，內(nèi)而飲食濕痰，水飲滯胃，皆使不寐”。又有清·程國彭《醫(yī)學(xué)心悟》曰:“有風(fēng)寒邪熱傳心，或暑熱乘心，以致躁擾不安者，清之而神自定。”說明風(fēng)、寒、熱、暑氣等外邪均可客于臟腑，或侵襲經(jīng)絡(luò)，致臟腑功能紊亂，經(jīng)絡(luò)阻滯，引發(fā)失眠。

1.2 情志失調(diào) 清·梁廉夫《不知醫(yī)必要》：“故或為驚惕，或為恐畏，或有所系懸，或多所妄思，以致神魂不安，終夜不寐，此虛癥也”“平人不得臥，多起于勞心思慮，喜怒驚恐”。《沈氏尊生書·不寐》也指出：“心膽俱怯，觸事易驚，夢多不祥，虛煩不眠”?？梢姡才敷@恐憂思等情志過極均可導(dǎo)致臟腑功能紊亂，而發(fā)生不寐之癥。即所謂五志過極易從火化，心火內(nèi)熾，心神擾動而不寐。

1.3 病后體虛 明·王肯堂《傷寒證治準(zhǔn)繩·不得臥》曰：“活人云汗為火之液，汗多則神昏故不眠，大熱則神不清故不眠，大下則動血，心主血故不眠，瘥后熱氣未散陰氣未復(fù)故不眠”。說明大汗、大熱、大下及疾病瘥后可使機體陰液虧虛，陰虛陽亢而致失眠。清·余師愚《疫疹一得》云：“瘥后氣血兩虛，神不守舍，故煩而不寐”。指出疾病后人體氣血兩虛，心失所養(yǎng)，心神不安而不寐?！吨T病源候論》則云“大病之后，臟腑尚虛，榮衛(wèi)未和，故生于冷熱。陰氣虛，衛(wèi)氣獨行于陽，不入于陰，故不得眠”，說明病后體虛，陰氣不足，陽不入陰，而致不寐。

1.4 勞逸失調(diào) 《景岳全書·不寐》有云“勞倦、思慮太過者，必致血液耗亡，神魂無主，所以不眠”。可見，勞倦、思慮太過極易傷脾，致脾虛氣弱，運化失職，氣血生化乏源，營血虧虛，心神失養(yǎng)而不寐。丹波元堅《雜病廣要·不眠》：“今人久坐夜宴，及勞神過度，反不得眠，是衛(wèi)氣久留于陽，陽主動，理可見矣”。說明勞力、勞神均可使衛(wèi)氣不循常道，陽不入陰，而致不寐。

1.5 飲食不調(diào) 清·程國彭《醫(yī)學(xué)心悟·不得臥》云：“有胃不和臥不安者，胃中脹悶疼痛，此食積也”。指出飲食不節(jié)，脾胃受損而不能運化，食積停滯胃腑，中脘之氣窒塞不舒，陽明之脈逆而不下，故出現(xiàn)不寐。除飲食外，濃茶也是造成不寐的因素。清·梁廉夫《不知醫(yī)必要》認(rèn)為：“茶性陰寒，陽為陰抑則不寐”。清·程杏軒《雜證匯參》：“飲濃茶則不寐，心有事亦不寐，以心氣之被伐也”。

2 病機

2.1 陰陽失調(diào)，營衛(wèi)不和 《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為失眠的根本病機是衛(wèi)氣不能入營，即陰陽不能相并?！鹅`樞·邪客》篇：“厥氣客于五臟六腑，則衛(wèi)氣獨衛(wèi)其外，行于陽，不得入于陰。行于陽則陽氣盛，陽氣盛則陽蹺陷，不得入于陰，陰虛，故目不瞑”。治療的方法是“補其不足，瀉其有余，調(diào)其虛實，以通其道而去其邪”，所用方劑為“半夏湯”，認(rèn)為能使“陰陽已調(diào)，其臥立至”。認(rèn)為外邪使人不寐，是因邪氣阻滯衛(wèi)氣循行之道及傷及臟腑出現(xiàn)陰虛，陽不入陰而成。而半夏湯則能“通其道”“祛其邪”“調(diào)陰陽”，故可取效。

清·程杏軒在《雜證匯參》中提出失眠的病理變化及正常睡眠的生理過程：“不寐一證，責(zé)在營衛(wèi)之偏勝，陰陽之離合。醫(yī)家于衛(wèi)氣不得入陰之旨而細(xì)心體會之，則治內(nèi)虛不寐，何難之有？夫衛(wèi)氣晝行于陽二十五度而主寤，夜行于陰二十五度而主寐。平人夜臥之時，呵欠先之者，以陽引而升，陰引而降，陰陽升降，然后漸入睡鄉(xiāng)”。這里指出，衛(wèi)氣在晝夜分別運行于陽、陰二十五度，故平人與自然相應(yīng)，而有夜里臥息(寐)，日間起作(寤)的生理節(jié)律。隋代巢元方《諸病源候論》述：“夫衛(wèi)氣晝行于陽，夜行于陰。陰主夜，夜主臥，謂陽氣盡，陰氣盛，則目瞑矣。今熱氣未散，與諸陽并，所以陽獨盛，陰偏虛，雖復(fù)病后，仍不得眠者，陰氣未復(fù)于本故也”。宋·《圣濟總錄》曰：“論曰營衛(wèi)之氣，晝行于陽則寤，夜行于陰則寐。傷寒瘥后，臟腑皆虛，營衛(wèi)出入，不能循常，緣熱邪未散，與陽氣并，衛(wèi)氣獨行于陽，不得入于陰，則陽實陰虛，故不得眠”。衛(wèi)氣晝行于陽，夜行于陰，行于陽者行于身，行于陰者行于臟。人體寤寐是由營衛(wèi)氣的運行狀態(tài)所決定，在營氣充盛、營衛(wèi)運行之路暢通的基礎(chǔ)上，通過衛(wèi)氣出入運行來接引交通陰陽。營衛(wèi)不和，陰虛陽亢，陰陽不得交通則致不寐。陰陽不調(diào)可分為陰虛不能制陽，及陽盛不得入于陰分，正如明朝徐春甫《古今醫(yī)統(tǒng)大全》所言：“陽盛陰虛，則晝夜不得眠。蓋夜以陰為主，陰氣盛則目閉而臥安。若陰為陽所勝，故終夜煩擾而不得眠也。所謂陰虛則與夜?fàn)幨且?。大抵傷寒不眠者，蓋熱也。諸陽相并，陰陽未復(fù)，所以不眠。有大熱而神不清亦不眠，有大下而動血，心主血，亦不眠。瘥后熱氣與諸陽并，陰氣未復(fù)亦不眠”。

2.2 臟腑損傷 《素問·病能論篇》：“人有臥而有所不安者，何也？岐伯曰：臟有所傷，及精有所之寄則安，故人不能懸其病也”。指出凡五臟受傷，皆能使臥不安，五臟主藏精者也，臟有所傷則精有所失，精有所失則神有不安，故必使精復(fù)神安，則臥亦安矣。

2.2.1 心臟 心者,君主之官，神明出焉，古代很多醫(yī)家均認(rèn)為心是不寐發(fā)生的主要病位。《內(nèi)經(jīng)·脹論》認(rèn)為：“夫心脹者煩心短氣，臥不安”?！度A氏中藏經(jīng)·論心臟虛實寒熱生死逆順脈證之法第二十四》云：“心者五臟之尊號，帝王之稱也?！搫t多驚，惕惕然無眠”。明·秦景明《癥因脈治》曰：“曲運神機，心血耗盡，陽火旺于陰中，則神明內(nèi)擾，而心神不寧，不得臥之癥作矣”。又認(rèn)為：“真陽素乏，木不生火，心氣虛則心主無威，心神失守，而夜臥不安之癥作矣”。指出心血虛及心氣虛均可致不寐。《不知醫(yī)必要》：“此癥當(dāng)分有邪無邪?！魺o邪者，皆由營氣之不足，營主血，血虛則無以養(yǎng)心，心虛則神不守舍，故或為驚惕，或為恐畏，或有所系懸，或多所妄思，以致神魂不安，終夜不寐，此虛癥也”。也強調(diào)心血不足易引起失眠。

2.2.2 腎臟 腎臟在不寐的發(fā)病中也起著重要作用。心之藏神正常,有賴腎精化氣生神，為神明之基礎(chǔ)，故積精可以全神。腎為水臟位于下，腎精充足才能不斷化生少火以養(yǎng)心陽，使在上之心陽能促進精氣化生并使之歸藏于腎，心腎互濟，水火交融，精神和諧互用，人之睡眠乃得安穩(wěn)。正如明朝徐春甫《古今醫(yī)統(tǒng)大全》有言：“有因腎水不足，真陰不升，而心陽獨亢，亦不得眠”。清·陳士鐸《辨證錄》：“有人晝夜不能寐，心甚躁煩，此心腎不交也，蓋日不能寐者，乃腎不交于心；夜不能寐者，乃心不交于腎，今日夜俱不寐，乃心腎兩不相交耳”?！肚宕t(yī)醫(yī)案精華·陳良夫醫(yī)案》說：“心火欲其下降，腎水欲其上升，斯寤寐如常也”。

2.2.3 胃腑 《素問·逆掉論篇》首次提出了“胃不和，則臥不安”,指出暴飲暴食、饑飽無常等損傷脾胃，痰濕食滯均可使陽明經(jīng)氣不和而致不寐。明·薛鎧《保嬰撮要》：“陽明，胃脈也。胃者，六腑之海，其氣亦下行，陽明逆，不得從其道，故不得臥也?！羝⑽笟馐ⅲ瑒t臟腑調(diào)和，水谷之精，各各融化，以為平和之氣。若胃氣一逆，則氣血不得其宜，臟腑不得其所，不寐之癥，由此生焉”。清·余師愚《疫疹一得》亦云：“寤從陽，主于上；寐從陰，主于下。胃為六腑之海，毒火壅遏，阻格上下，故不寐”?？梢娨蛲庑啊?nèi)傷等原因引起的胃氣不和是導(dǎo)致不寐的一個重要病機。

2.2.4 肝臟 肝有主藏血、主疏泄的功能。《素問·五臟生成篇》:“故人臥血歸于肝”?！鹅`樞·本神》又云：“肝藏血，血舍魂”。肝的藏血功能正常，則魂有所舍。若肝血不足則魂不守舍，可見驚駭多夢、臥寐不安、夢游、夢囈，甚則出現(xiàn)幻覺等癥。肝郁也可致不寐，正如《辨證錄·不寐門》中云：“氣郁既久，則肝氣不舒，肝氣不舒，則肝血必耗，肝血既耗，則木中之血上不能潤于心”而則不寐。明·秦景明《癥因脈治》中提出肝火不得臥：“肝主藏血，陽火擾動血室，則夜臥不寧矣”。由此可見，肝體不充，肝用失司均可致不寐，主要表現(xiàn)為寐而易驚、多夢等。

2.2.5 膽腑 清·馮兆張《馮氏錦囊秘錄·方脈不寐合參》曰“夫膽為清靜之府,與肝為運，以腎為源，當(dāng)其陰陽和則開合得所，動靜合宜，晝得乾動之功，夜得坤靜之義。若有濁氣，如火如痰者擾之，則不眠”。隋代巢元方《諸病源候論》有云：“若心煩不得眠者，心熱也；若但虛煩而不得眠者，膽冷也”。清《王九峰醫(yī)案》：“脈來動滑，按之則弦，不知喜怒，多疑多慮，心膽自怯，郁損心陰，膽虛不寐。驚則氣亂傷心，恐則精怯傷腎?！翁撃懱摚懤錈o眠，膽虛亦無眠”。由上可見，膽為“中正之官”“清凈之府”，具有貯存膽汁、排泄膽汁及主決斷的作用。情志郁結(jié)，肝膽氣機不利，膽汁排泄不暢，影響脾胃運化功能，即所謂“木不疏土”也；另外肝膽氣機郁滯易化火生痰，痰熱內(nèi)擾，則膽腑不清，膽熱上擾心神而致失眠。若膽虛氣怯，決斷無權(quán)，遇事易受驚恐，引動心神亦可致失眠。

2.2.6 肺臟 肺主氣，司呼吸，有宣發(fā)肅降的功能。肺可主氣則氣機調(diào)暢,人的精神情志活動如常，故能安寐。若肺失宣肅，肺氣上逆，發(fā)為咳嗽、氣喘等，神為邪擾而不能寐?！端貑枴げ∧苷摗吩唬骸胺握吲K之蓋也，肺氣盛則脈大，脈大則不得偃臥”。另外肺與衛(wèi)氣關(guān)系最為密切，《靈樞·邪客》曰：“衛(wèi)氣者，晝行于陽，夜行于陰。若衛(wèi)氣獨衛(wèi)其外，行于陽，不得入于陰，故目不瞑”。故肺氣不利，影響衛(wèi)氣功能亦可致失眠。

2.3 氣血失調(diào) 明·朱棣《普濟方》曰：“夫血為榮，氣為營，晝行于陽，夜行于陰?！裉搫谥?，氣血俱弱，邪氣稽留于內(nèi)，衛(wèi)氣獨行于外，灌注于陽，不入于陰。陽脈滿溢，陰氣既虛，則陽氣大盛，遂生煩熱。營衛(wèi)不和，故不得眠也”。《景岳全書·不寐》指出：“勞倦思慮太過者，必致血液耗亡，神魂無主，所以不眠”?？梢?，各種原因所導(dǎo)致的氣血虧虛，均可使心神失養(yǎng)而不寐。

2.4 病理因素 病理因素致病主要包括痰火及瘀血。

2.4.1 痰火為病 明朝徐春甫《古今醫(yī)統(tǒng)大全》:“痰火擾亂，心神不寧，思慮過傷、火熾痰郁而致不眠者，多矣。……此宜快脾發(fā)郁、清痰抑火之法也”。張璐《張氏醫(yī)通》：“不寐有二：……有痰在膽經(jīng)，平人不得臥。……曷知五志不伸，往往生痰聚飲，飲聚于膽，則膽寒肝熱，故魂不歸肝而不得臥”?！夺t(yī)碥》清代何夢瑤：“陰虛有火則動擾，故心煩而不得臥也”“有痰舍心經(jīng)，神不歸舍不寐”。清·秦之楨《傷寒大白》：“不得臥，雜癥多屬內(nèi)火”。均提出痰熱、痰火內(nèi)擾，致心神不安，引起失眠。

2.4.2 瘀血為病 清代王清任在《醫(yī)林改錯·血府逐瘀湯所治之癥目》中指出:“夜不安者，將臥則起，坐未穩(wěn)又欲睡，一夜無寧刻，此血府血瘀”“失眠一證乃氣血凝滯”“夜睡夢多是血瘀”。并創(chuàng)制血府逐瘀湯治療“夜不能睡，用安神養(yǎng)血藥治之不效者”?？梢姡鲆彩菍?dǎo)致不寐的病機之一。

2.5 不寐的寒熱辨證特點 在失眠的寒熱辨證上，眾多醫(yī)家均認(rèn)為不寐以熱證為多，或為熱擾心神，或為陰虛火旺，心腎不交，或為肝郁化火，或為痰熱內(nèi)擾。如明代秦景明認(rèn)為“不得臥之證，諸經(jīng)皆有，主熱者多”。徐春甫認(rèn)為失眠多為“痰火”而致，體氣素盛者失眠可直清痰抑火，若久病之后，或婦人產(chǎn)后，或勞心思慮太過，多為心脾心氣損耗，宜在補益之上行祛痰熱之法。

清代《傷寒緒論》提出：“傷寒邪熱傳里，陰為陽擾，所以眠臥不寧，蓋陽主動，動則使人煩心，不得眠，若邪氣在表，必?zé)o熱邪內(nèi)擾之理，故少陰雖有煩心不眠，皆為傳經(jīng)熱證，而非直中陰寒。陰主靜，靜則多眠，安有反不得眠之理”“不得眠有數(shù)證，皆為陽盛，切禁溫劑，惟汗吐下后，虛煩脈浮弱者，因津液內(nèi)竭，則當(dāng)從權(quán)用真武湯溫之。此太陽壞病治例，而非少陰陰寒之謂也”。

綜上所述，古代醫(yī)家認(rèn)為失眠病因復(fù)雜，外邪、情志、病后、勞逸、飲食等均可致不寐；病機多樣，不外乎陰陽失調(diào)、營衛(wèi)不和、臟腑損傷、氣血失調(diào)及痰火、瘀血致病。在寒熱辨證上，大多認(rèn)為不寐以熱證居多，或為實熱，或為虛熱，或為肝火，或為痰熱，宜隨證治之。

[1]中華醫(yī)典編委會.中華醫(yī)典(4版)[M].長沙:湖南電子音像出版社,2007.

Theancientphysicians’understandingoftheetiologyandpathogenesisofinsomnia

LING Yan1,XIAN Shaoxiang2*,LIU Shulin2

(1.Guangzhou University of Chinese Medicine,Guangzhou,510405,China;2.The First Affiliated Hospital to Guangzhou University of Chinese Medicine,Guangzhou 510405,China)

The ancient physicians thought the causes of insomnia were complex.Pathogenic factors,emotion,diseases,diet and overwork can cause insomnia.And the pathogenesis of insomnia was diverse.Imbalance of Yin and Yang,disharmony of Ying and Wei,viscera injury,imbalance of Qi and blood,phlegm-fire and congestion give rise to the disease.In the respect of cold and heat differentiation,most physicians thought heat syndrome was the main syndrome,which includes excessive heat syndrome,deficiency heat syndrome,liver fire and phlegm-heat.Therefore,we should decide the treatment according to the syndromes.

isomnia;sleep medicine of TCM;etiology;pathogenesis

10.13463/j.cnki.cczyy.2014.01.075

凌 燕(1983-)，女，博士研究生，主治醫(yī)師，研究方向：中醫(yī)心身醫(yī)學(xué)。

] 冼紹祥，男，教授，博士研究生導(dǎo)師，電子信箱：zhongyfy@126.com。

R256.23

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2095-6258(2014)01-0169-04

2013-09-24)

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