呂澤康，朱良春

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京210029;2.南通良春中醫(yī)醫(yī)院，江蘇南通226009)

原發(fā)性閉經(jīng)(Primary Amenorrhea)是指年齡超過(guò)16歲，女性第二性征已發(fā)育，但月經(jīng)還未來(lái)潮，或年齡超過(guò)14歲尚無(wú)女性第二性征發(fā)育者［1］。在年輕女性中的發(fā)病率約為1/1 000。導(dǎo)致原發(fā)性閉經(jīng)的原因很多，染色體異常是其中的一項(xiàng)主要原因［2］。目前，對(duì)于染色體畸變所造成的原發(fā)性閉經(jīng)尚無(wú)法治愈，患者常見(jiàn)伴隨有多種異常體征，甚至有腫瘤高發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，如可在青春期前發(fā)現(xiàn)并確診，采取相應(yīng)的治療措施，可以使身材矮小的患者得以改善，并能促進(jìn)生殖器的成熟以及降低生殖腺的惡變風(fēng)險(xiǎn)等。另外，還包括患者生殖系統(tǒng)畸形或功能異常和下丘腦或垂體性原因［3］，后者常見(jiàn)垂體泌乳素腺瘤，多見(jiàn)于20～30歲女性，故值得關(guān)注。筆者通過(guò)針灸聯(lián)合中藥治療原發(fā)性閉經(jīng)不育1例，療效顯著。茲介紹如下。

1 辨證與辨病的重要性

吾師國(guó)醫(yī)大師朱良春教授常言:“沒(méi)有不治之癥，只有不知之癥”，朱老認(rèn)為臨床實(shí)踐要靈活運(yùn)用，首先必須找到“證”的本質(zhì)，辨“疑”不惑，治“難”不亂，自可得心應(yīng)手。而且現(xiàn)代科技先進(jìn)，臨床時(shí)醫(yī)者應(yīng)該辨證與辨病相結(jié)合，靈活配合，治療才可提高效果，減少患者受苦。60年代初，朱老就撰文提倡對(duì)中醫(yī)學(xué)“辨證論治”與西醫(yī)學(xué)“辨病論治”相結(jié)合的重要性［4］，如從蚯蚓液治愈下肢潰瘍的經(jīng)驗(yàn)中，理解到蚯蚓液具有修復(fù)潰瘍面的作用，倘若不結(jié)合辨病，僅從辨證著眼，是無(wú)論如何不會(huì)采用這種咸寒之品來(lái)治療的。朱老更指出:“閉經(jīng)不外虛實(shí)兩端，臨床所見(jiàn)實(shí)證居多，有血瘀、氣滯、寒凝、痰阻之別，治之較易。虛證有脾虛、熱涸、血枯之別，均較難治，故經(jīng)閉之證當(dāng)分虛實(shí)寒熱，首當(dāng)重要，但亦有無(wú)虛無(wú)實(shí)可辨，婦檢正常者，則應(yīng)辨病和辨證相結(jié)合”［5］。

2 病案舉例

患者，女，32歲，已婚4年，會(huì)計(jì)師?；颊唧w形肥胖，童年時(shí)體健，青春期后從未來(lái)過(guò)月經(jīng)，曾服用人工周期，月經(jīng)可來(lái)，因常伴見(jiàn)疲乏無(wú)力且擔(dān)心長(zhǎng)期服用激素會(huì)有致癌等毒副作用，停服西藥，但西藥停后月經(jīng)未再來(lái)，家人說(shuō)服她改看中醫(yī)，但數(shù)年來(lái)一直罔效?？滔?有痛風(fēng)史，患者常感覺(jué)耳內(nèi)搔痕癢，易疲倦，口渴，自盜汗兼有，晚間身發(fā)熱，每日平均便溏3次，易饑餓，但飯后腹脹，經(jīng)常會(huì)肌肉抽筋。通過(guò)問(wèn)診后并發(fā)現(xiàn)患者工作壓力大兼工時(shí)長(zhǎng)，飲食又不定時(shí)，白帶(－)，脈沉弦，右手脈比左手脈微，右尺尤甚，舌胖大，舌邊偏紅有薄白苔。血液檢查:LH 9.1 IU/L，F(xiàn)SH 8.5 IU/L，TSH 3.47 mIU/L，P 1.1 nmol/L，PRL 131 mIU/L，E2 139 pmol/L。診斷:閉經(jīng)(脾腎不足)。治法:脾腎雙補(bǔ)，調(diào)燮沖任。針刺:曲池、三陰交、足三里及豐隆，并艾灸氣海。因患者工作時(shí)間長(zhǎng)，只能每周針灸1次。聯(lián)合中藥處方，囑日服2劑中藥及要求每天早上測(cè)量基礎(chǔ)體溫(BBT)，早上處方為補(bǔ)中益氣湯加入砂仁(后下)6 g及葛根15 g，中午處方為參苓白術(shù)散加入雞內(nèi)金10 g，三棱及莪術(shù)各3 g。服藥20 d后，便溏、腹脹、自盜汗及口渴等基本消失，但疲倦及肌肉抽攣還在，BBT波動(dòng)，白帶少許;繼續(xù)治療到第5個(gè)月，白帶漸多，故要求患者做B超檢驗(yàn)，子宮內(nèi)膜:6 mm，左右卵巢均見(jiàn)卵泡。故更改處方促排卵，以四君子湯加入生茜草10 g，桑枝20 g，菟絲子30 g，續(xù)斷10 g，服用5 d 后BBT出現(xiàn)高溫相，12 d后月經(jīng)來(lái)潮。原法繼續(xù)治療，每月皆有月經(jīng)來(lái)潮，到治療后的第8個(gè)月，血檢hCG確診懷孕，懷孕期間繼續(xù)服中藥保胎，順產(chǎn)一男嬰。

3 結(jié)語(yǔ)

在治療閉經(jīng)上，西醫(yī)一般給予“激素替代療法”(HTR)，即通過(guò)補(bǔ)充激素來(lái)治療激素分泌衰退或缺乏所引起疾病的一種治療方法。而激素替代療法在治療閉經(jīng)時(shí)，除了補(bǔ)充雌激素外，在適當(dāng)時(shí)候亦要使用孕激素，才可以幫助患者造成月經(jīng)周期，從而使月經(jīng)再來(lái)，但臨床上的效果，一般都不太理想，因用激素則月經(jīng)來(lái)，停激素則月經(jīng)回。臨床上體會(huì)到，患者停藥后外源性激素對(duì)下丘腦—垂體產(chǎn)生負(fù)反饋?zhàn)饔?，患者?nèi)分泌失調(diào)更嚴(yán)重。而中醫(yī)以整體觀念，通過(guò)辨證論治，臨床有較好療效，康翠梅［6］用“虛者補(bǔ)之”的原則，自擬補(bǔ)腎養(yǎng)血湯治療虛證閉經(jīng);許燕萍［7］用養(yǎng)血溫腎法治療血虛腎虧型閉經(jīng)取得了一定療效;劉士梅等［8］主要從調(diào)肝腎、補(bǔ)脾胃入手治療;尹瑞利等［9］以芒針聯(lián)合中藥治療均獲效。但治療前，必須辨別患者是原發(fā)性閉經(jīng)，還是繼發(fā)性閉經(jīng)。

中醫(yī)治療閉經(jīng)，多采用辨證論治。從辨證上，《素問(wèn).陰陽(yáng)別論》曰:“二陽(yáng)之病發(fā)心脾，有不得隱曲，女子不月”，女子不月與心脾有著密切關(guān)系。而患者每日平均便溏3次，易饑餓，但飯后腹脹，經(jīng)常會(huì)肌肉抽筋等癥狀，均符合中醫(yī)脾虛之論。辨病上，則通過(guò)現(xiàn)代科學(xué)檢測(cè)，先排除了患者有否內(nèi)分泌紊亂。15%～25%的繼發(fā)性閉經(jīng)及部分原發(fā)性閉經(jīng)的患者中有高泌乳素血癥(PRL)［10］。而中醫(yī)治閉經(jīng)，總不離沖任氣血之失調(diào)。朱老之師章次公先生在治療此病上，也是采取中西匯通之總體治療思路，臨證每收良效。如在治朱女案［11］中分析停經(jīng)之因時(shí)說(shuō):一是由于內(nèi)分泌障礙，二是營(yíng)養(yǎng)不如所需，三是神經(jīng)系之變化。章次公先生一生以:“發(fā)皇古義，融會(huì)新知”為座右銘，章氏認(rèn)為，“古人以經(jīng)之生理屬之沖任，現(xiàn)代則屬之內(nèi)分泌、卵巢理論”。雖然現(xiàn)代西醫(yī)在認(rèn)識(shí)疾病上比古人細(xì)致入微，但在治療上乃不如中醫(yī)之辨證論治，“雖今勝于古，治療則虛、實(shí)、氣、血四大提綱，亦自成條例”［12］。閉經(jīng)的治療又可根據(jù)趙可寧教授之經(jīng)驗(yàn)［12］:“使用活血化瘀的中藥時(shí)，必須清楚患者子宮內(nèi)膜厚度是否足夠，否則無(wú)膜可脫，不論用多少活血藥，月經(jīng)也不可能來(lái)潮”。朱老對(duì)虛證的閉經(jīng)治療，正好有著相同的看法［13］:“虛證經(jīng)閉，不用桃紅、地鱉蟲(chóng)之類(lèi)活血祛瘀藥……沖脈得滋，血海漸滿(mǎn)，血液流通，則經(jīng)水自然來(lái)潮。不可擅用攻破通經(jīng)之藥，否則損傷血室，則月事閉而難行矣”。故筆者謹(jǐn)記老師的教導(dǎo)，治療過(guò)程根據(jù)患者白帶分泌情況，以B超檢測(cè)子宮內(nèi)膜厚度，達(dá)到辨證與辨病相結(jié)合。而且，患者體形肥伴，中醫(yī)常言:“胖人多痰，瘦人多火”。加上基于“治痰必先治氣”，故治療過(guò)程均用上四君子、參苓白術(shù)散及補(bǔ)中益氣湯等以補(bǔ)氣為主的藥方，再加入少許三棱及莪術(shù)，此乃張錫純常在補(bǔ)藥劑中以為佐使之法［14］，以行補(bǔ)藥之滯，而補(bǔ)藥之力愈大也。另外，加入菟絲子30 g，乃朱老在婦科雜病上的經(jīng)驗(yàn)用藥［15］，尤其在治療閉經(jīng)。朱老認(rèn)為菟絲子善入奇經(jīng)，能峻補(bǔ)任脈之虛，而達(dá)固束帶脈之功?？傊颊邭庋謴?fù)，陰平陽(yáng)密，水土合德，自然癸水足，月經(jīng)便可來(lái)潮，月經(jīng)周期亦會(huì)正常。

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