股骨干骨質(zhì)疏松性骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后不愈合的臨床效果觀察

吳志紅

股骨干骨質(zhì)疏松性骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后不愈合的臨床效果觀察

吳志紅

目的 探討股骨干骨質(zhì)疏松性骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后不愈合的臨床效果。方法 選擇2010年1月～2012年12月余江縣中醫(yī)院收治的32例股骨干骨質(zhì)疏松性骨折患者為研究對象，所有患者均接受髓內(nèi)釘固定治療，回顧分析患者術(shù)后骨折不愈合發(fā)生情況以及不愈合骨折部位臨床治療效果。結(jié)果 所有32例觀察對象中，共有6例患者發(fā)生術(shù)后骨折不愈合。其中，4例患者變?yōu)橹补锹?lián)合髓內(nèi)釘固定治療，并于手術(shù)20至28周完全愈合；2例患者變?yōu)閯恿π怨潭ㄖ委?，并在開始生長骨痂后實施二次手術(shù)治療，且手術(shù)12～18周后骨折部位完全愈合。骨折不愈合患者術(shù)后X線片檢查結(jié)果證實，所有6例患者均良好愈合。結(jié)論 股骨干骨質(zhì)疏松性骨折髓內(nèi)釘固定治療患者，若其出現(xiàn)骨折不愈合現(xiàn)象，則應通過匹配髓內(nèi)釘、術(shù)中擴髓、動力性固定等方式來降低骨折不愈合發(fā)生率。

股骨干；骨質(zhì)疏松性；骨折；髓內(nèi)釘內(nèi)；固定；術(shù)后不愈合

髓內(nèi)釘固定是現(xiàn)階段臨床上較為常用的一種股骨干骨折治療技術(shù)，術(shù)后骨折部位愈合不良是髓內(nèi)釘固定后常見的并發(fā)癥。研究結(jié)果證實，髓內(nèi)釘固定術(shù)后不愈合現(xiàn)象的發(fā)生率通常在11.6%左右[1-2]。本研究對股骨干骨質(zhì)疏松性骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后不愈合的臨床治療效果進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選擇余江縣中醫(yī)院2010年1月～2012年12月收治的32例股骨干骨質(zhì)疏松性骨折患者為研究對象，男22例，女10例，年齡20～67歲，平均年齡（45.4±13.4）歲。其中，左側(cè)股骨干骨折14例，右側(cè)股骨干骨折18例。8例患者為開放性骨折（其中3例患者出現(xiàn)遠端鎖釘斷裂現(xiàn)象，肢體發(fā)生1cm左右縮短），24例患者為閉合性骨折。患者的骨折AO分型結(jié)果為：12例A型，20例B型。所有32例觀察對象中，6例骨折不愈合，約占18.8%，其中，2例為A型骨折，4例為B型骨折。患者主要受傷原因包括：13例高處墜落傷，16例車禍傷，3例其他傷害。

1.2 診斷標準 本研究使用1986年FDA骨折不愈合診斷標準作為術(shù)后不愈合評定依據(jù)，即患者手術(shù)后9個月內(nèi)骨折部位仍未完全愈合，其3個月內(nèi)骨折端未見任何愈合傾向，此時可判定為骨折術(shù)后不愈合[3-5]。骨折部位術(shù)后檢查證實存在肢體活動異常，且活動范圍受限，骨折處壓痛明顯，術(shù)后CT和X線片檢查證實有不連續(xù)骨痂或是無骨痂，骨折斷端存在間隙?；颊吖钦弁耆显u定依據(jù)為，X線片檢查證實上骨痂經(jīng)過骨折線，且縱向叩擊無明顯痛感。

1.3 方法 首次股骨干骨質(zhì)疏松性骨折帶鎖髓內(nèi)釘固定手術(shù)治療情況為：5例閉合復位，27例開放復位。7例患者為下段骨折逆行插釘，25例患者為上中段骨折順行插釘。對于手術(shù)后6個月內(nèi)未見明顯的骨痂形成，且骨折線明顯且外骨痂膨脹性生長，或是骨折線呈增寬趨勢的患者，則可確定為骨折不愈合[6-9]。二次手術(shù)治療過程中，需要首先將遠端鎖釘取出，使用動力性固定替代原有的靜力性固定，并適當增加負重量，對于二次手術(shù)3個月后，仍未見明顯效果的患者，需局部植自體松質(zhì)骨，并適當擴髓、更換髓內(nèi)釘。

2 結(jié)果

所有32例股骨干骨質(zhì)疏松性骨折觀察對象中，有6例患者經(jīng)首次髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)治療后完全愈合。4例患者單純髓內(nèi)釘固定無效，變?yōu)橹补锹?lián)合髓內(nèi)釘固定治療，并于手術(shù)20～28周完全愈合。2例患者術(shù)后骨折未愈合，需將遠端鎖釘取出變?yōu)閯恿π怨潭ㄖ委?，并在開始生長骨痂后實施二次手術(shù)治療，且手術(shù)12～18周后骨折部位完全愈合，但患肢骨折愈合后出現(xiàn)1.5cm左右縮短。

3 討論

現(xiàn)階段，臨床上尚未形成統(tǒng)一的骨折不愈合臨床療效評定標準，受治療方式、骨折類型、骨折位置和年齡等因素不同的影響，骨折愈合時間也會出現(xiàn)一定的差異。因此，本文選擇FDA規(guī)定的骨折不愈合標準，作為臨床判定標準。

骨折延遲愈合或是不愈合的影響因素較為復雜，但通常認為與軟組織損傷程度、骨折分型、使用NSAIDS藥物、吸煙習慣、年齡等因素存在直接聯(lián)系。本文所選患者的骨折不愈合原因均為醫(yī)源性因素，包括下述幾方面：第一，術(shù)后患肢負重時間較早，骨折遠端鎖釘發(fā)生斷裂，骨折遠端固定后穩(wěn)定性較差，肢體成角畸形發(fā)生率較高[10]。第二，髓內(nèi)釘選擇不合理，直徑過小，因而術(shù)后內(nèi)固定穩(wěn)定性較差，或是骨折線位于股骨遠端的患者，其本身髓腔間隙較大，因而過短的髓內(nèi)釘長度，易誘發(fā)骨折不穩(wěn)成角問題。第三，手術(shù)過程中骨膜剝離范圍較大，尤其是粉碎性骨折帶蝶形骨塊的患者，其術(shù)后骨折延遲愈合或是不愈合的發(fā)生率更高。

對于股骨干骨質(zhì)疏松性骨折患者，若其手術(shù)后6個月內(nèi)出現(xiàn)單純外骨痂膨脹性生長現(xiàn)象，或是未形成明顯的骨痂，則基本能夠判斷為骨折不愈合。受到上下端髓內(nèi)釘固定的影響，患者骨折端會出現(xiàn)應力遮擋效應，因而常規(guī)的患肢負重練習無法達到提高骨折端愈合速度的目的。本研究通過將遠端鎖釘取出，實現(xiàn)髓內(nèi)釘動力化的方法，保證骨折斷端重力線向下傳導，從而加快骨折端局部骨痂的形成速度，增強骨折固定部位的壓應力作用[11-12]。然而，多數(shù)患者手術(shù)時間已經(jīng)超過6個月，骨折斷端形成了明顯硬化骨，因而新生血管無法順利通過，此時應將硬化骨完全鑿除，并將新鮮自體骨植入，進行有效的內(nèi)固定。

臨床上常用的骨折不愈合防治措施包括：第一，盡量保證在無負重的情況下，進行靜力性固定階段的關(guān)節(jié)活動，防止發(fā)生鎖釘斷裂。第二，手術(shù)后3個月內(nèi)，不論患者骨折端是否有愈合傾向，均應在局部麻醉基礎上將遠端鎖釘取出，并進行動力性固定，從而加快骨折的愈合速度。需要注意的是，負重量的增加應遵循循序漸進的原則，從而防止發(fā)生肢體縮短現(xiàn)象[13-15]。第三，通過擴髓處理，提高股骨髓腔和髓內(nèi)釘?shù)钠ヅ涠?，從而改善骨折?nèi)固定物的穩(wěn)定性。第四，手術(shù)過程中盡量不要進行大面積的骨膜剝離，并盡可能選擇閉合復位。

綜上所述，受到生物學因素和力學因素的影響，股骨干骨質(zhì)疏松性骨折患者接受帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)治療后，易發(fā)生骨折不愈合。因此，應針對患者不愈合發(fā)生原因的不同，采取針對性的處理和預防措施，以降低骨折不愈合發(fā)生率。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2014.28.022

江西 335000 余江縣中醫(yī)院骨科（吳志紅）