譚德明，高 宏，魏章英，母德安，龔建平，苗春木

胰腺損傷其發(fā)病率占腹部損傷的1%～3%［1］，其死亡率平均約28%，合并有十二指腸損傷者死亡率高達(dá)40%～50%［2］。三峽中心醫(yī)院報(bào)告2003～2012年收治的26例胰腺損傷的治療經(jīng)驗(yàn)。

臨床資料

1 一般資料本組26例，男性15例，女性11例;年齡9～61歲，平均47歲。鈍性傷19例，開(kāi)放傷7例。所有病例術(shù)前均診斷性腹腔穿刺，10例腹腔液淀粉酶檢測(cè)陽(yáng)性(此10例術(shù)中證實(shí)均有胰管斷裂);B超檢查10例，只有2例發(fā)現(xiàn)胰腺損傷;CT檢查16例，10例診斷胰腺損傷。手術(shù)探查進(jìn)一步證實(shí)胰腺損傷部位，胰頭5例，胰體15例，胰尾6例。按美國(guó)創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)(AAST)五級(jí)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):Ⅰ級(jí)12例，Ⅱ級(jí)7例，Ⅲ級(jí)4例，Ⅳ級(jí)2例，Ⅴ級(jí)1例。單純胰腺損傷2例，合并其他器官損傷24例，合并1個(gè)器官損傷14例，合并2個(gè)以上器官損傷10例。

2 手術(shù)方式胰腺斷裂近端縫合+遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)2例，胰腺斷裂近端縫合+遠(yuǎn)端胰腺空腸Roux-en-Y吻合4例，胰頭創(chuàng)口與空腸Roux-en-Y吻合2例，胰腺單純縫合修補(bǔ)8例，單純胰床引流術(shù)10例。

3 結(jié)果本組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥8例，胰瘺2例，應(yīng)激性潰瘍2例，切口感染3例，肺部感染1例。治愈24例，死亡2例，死亡原因?yàn)轱B腦損傷并腦疝形成。6例胰腺與空腸吻合，無(wú)1例出現(xiàn)吻合口瘺。

討 論

1 診斷腹部開(kāi)放性損傷，根據(jù)傷道及傷口流出物是否含有胰液、膽汁，初步判定有無(wú)胰腺損傷。閉合性胰腺損傷，特別是單純胰腺損傷，術(shù)前診斷比較困難。故凡是上腹部損傷，需密切觀察腹部體征，及時(shí)行腹腔穿刺，抽出液體應(yīng)常規(guī)行淀粉酶測(cè)定，淀粉酶水平的變化對(duì)胰腺損傷診斷的陽(yáng)性率仍高達(dá)80%。同時(shí)動(dòng)態(tài)觀察血、尿淀粉酶變化。本組病例中CT陽(yáng)性率為62．5%;逆行胰膽管造影(ERCP)是診斷胰管損傷的金標(biāo)準(zhǔn)，但不適合危重患者。

當(dāng)術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)以下情況提示胰十二指腸損傷:(1)腹腔有血性或棕色液體而未發(fā)現(xiàn)明確出血來(lái)源;(2)網(wǎng)膜或系膜有脂肪皂化死亡;(3)橫結(jié)腸挫傷、腸系膜根部血腫;(4)腹膜后、十二指腸旁血腫;(5)膽汁染色或積氣等。術(shù)中仔細(xì)檢查胰腺損傷程度和有無(wú)主胰管損傷，從而為選擇手術(shù)方式提供依據(jù)。

2 治療胰腺損傷的治療原則包括清創(chuàng)、止血、恢復(fù)胰管與腸道的聯(lián)系、控制胰液外溢、充分引流、處理合并內(nèi)臟損傷及術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持。

2.1 Ⅰ～Ⅱ級(jí):此類病例胰管未損傷，并且傷口比較表淺，可行止血縫合，清除血腫后行小網(wǎng)膜手術(shù)引流。

2.2 Ⅲ～Ⅴ級(jí):嚴(yán)重胰腺體尾部挫裂傷，伴胰管斷裂或尾體斷裂者，施行胰腺斷裂近端縫合+遠(yuǎn)側(cè)胰體尾切除+脾切除術(shù)。自腸系膜上血管左側(cè)行胰體尾切除術(shù)者，一般不會(huì)出現(xiàn)胰內(nèi)、外分泌功能不全的情況;但自腸系膜上血管右側(cè)行遠(yuǎn)端胰體尾切除術(shù)者，可能會(huì)出現(xiàn)胰內(nèi)外分泌功能不全。故筆者主張對(duì)腸系膜上血管右側(cè)胰腺斷裂者行斷裂近端縫合關(guān)閉+遠(yuǎn)端清創(chuàng)+遠(yuǎn)端空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，對(duì)胰頭裂傷胰管破裂者行傷口清創(chuàng)+胰管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。胰腺空腸吻合時(shí)要注意以下幾點(diǎn)從而避免吻合口漏:(1)清創(chuàng)止血徹底;(2)第一層縫合時(shí)縫針不要穿過(guò)胰腺實(shí)質(zhì);(3)吻合口要行加壓試驗(yàn)，阻斷空腸遠(yuǎn)端，從近端處注入適量生理鹽水，觀察吻合口是否有漏液。

2.3 引流:胰腺損傷，尤其是Ⅲ級(jí)以上，充分有效的腹腔及胰周間隙引流是保證胰腺創(chuàng)面及手術(shù)創(chuàng)面的良好愈合、預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的重要措施。本組病例采用雙套管負(fù)壓引流，引流管置放于胰腺上、下，十二指腸旁及盆腔。

2.4 營(yíng)養(yǎng):胰腺損傷患者大多呈高消耗狀態(tài)，及時(shí)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、熱量對(duì)防止胰腺空腸吻合口瘺及其他并發(fā)癥至關(guān)重要。

3 術(shù)后并發(fā)癥主要為胰瘺、感染、應(yīng)激性潰瘍等，可能加重病情，增加死亡率。筆者認(rèn)為保持引流通暢至關(guān)重要，術(shù)后適當(dāng)應(yīng)用生長(zhǎng)抑素、靜脈營(yíng)養(yǎng)和加強(qiáng)抗感染治療，能夠在很大程度上減少并發(fā)癥的出現(xiàn)。

［1］Recinos G，Dubose JJ，Teixeira PG，et al．Local complications following pancreatic trauma［J］．Injury，2009，40(5):516-520．

［2］Ahmadik AL，Ahmed N．Outcomes after pancreatic trauma:experience at a single institution［J］．Can JSurg，2008，51(2):118-124．