尹思敏 李艷榮

靜脈用藥調(diào)配中心是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)中依據(jù)藥物特性設(shè)計(jì)的操作環(huán)境，按照靜脈用藥調(diào)配的要求，在藥學(xué)部門(mén)的統(tǒng)一管理下，由受過(guò)培訓(xùn)的藥學(xué)和(或)護(hù)理技術(shù)人員，嚴(yán)格按照操作程序，進(jìn)行包括腸外營(yíng)養(yǎng)液、細(xì)胞毒藥物和抗生素等靜脈用藥的調(diào)配，為臨床提供優(yōu)質(zhì)的成品輸液和藥學(xué)服務(wù)的功能部門(mén)[1]。大理市第一人民醫(yī)院靜脈用藥調(diào)配中心于2012年1月試運(yùn)行，通過(guò)藥師審方，審核出不合理醫(yī)囑，與臨床溝通，醫(yī)生100%更改不合理醫(yī)囑。

1 資料與方法

資料來(lái)源于本院2012年11月-2013年11月通過(guò)靜脈用藥調(diào)配中心審核的醫(yī)囑共計(jì)39282例。通過(guò)查閱藥品說(shuō)明書(shū)，《新編藥物學(xué)》(17版)、《注射用藥臨床用藥應(yīng)用與配伍》(2011版)、《臨床靜脈用藥調(diào)配方法與配伍禁忌速查手冊(cè)》(2010版)等相關(guān)工具書(shū)，對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行審核，共審核出的178例不合理醫(yī)囑，對(duì)不合理醫(yī)囑進(jìn)行分析、統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

本院通過(guò)靜脈用藥調(diào)配中心藥師審核出不合理醫(yī)囑178例，不合格率為0.45%。不合理醫(yī)囑主要有溶媒選擇不當(dāng)、藥物用量不當(dāng)、配伍禁忌、給藥濃度不當(dāng)、用法不當(dāng)?shù)确矫娴膯?wèn)題。本院不合理用藥醫(yī)囑分布情況見(jiàn)表1。

表1 不合理用藥醫(yī)囑分類分布

3 討論

3.1溶媒選擇不當(dāng) 此類醫(yī)囑最常見(jiàn)，主要出現(xiàn)在中藥注射劑、抗生素等，溶媒選擇不合理會(huì)導(dǎo)致藥效降低，中藥注射劑不溶性微粒增加，不良反應(yīng)增加，常有以下問(wèn)題。

3.1.1阿莫西林-舒巴坦鈉在0.9%氯化納注射液、復(fù)方氯化鈉注射液中較穩(wěn)定，在含葡萄糖的輸液中pH、含量下降均較快[2]，說(shuō)明書(shū)規(guī)定用0.9%氯化鈉做溶媒。

3.1.2多烯磷脂酰膽堿嚴(yán)禁用電解質(zhì)溶液(如氯化鈉溶液、復(fù)方氯化鈉等)稀釋，只能用不含電解質(zhì)的葡萄糖溶液稀釋。

3.1.3泮托拉唑鈉只能用氯化鈉溶液或?qū)Ｓ萌軇┤芙?，稀釋，禁用其他溶劑或藥物溶解、稀釋。藥物溶解、稀釋后必須? h內(nèi)用完。

3.1.4紅花黃色素，骨肽，依達(dá)拉奉、硫辛酸注射液按說(shuō)明書(shū)只能用0.9%氯化鈉稀釋。

3.2藥物用量不當(dāng) 超劑量用藥易導(dǎo)致毒副反應(yīng)。本院常見(jiàn)藥物用量不當(dāng)見(jiàn)表2。

表2 本院常見(jiàn)藥物用量不當(dāng)品種

3.3給藥濃度不當(dāng) 輸液的藥物濃度高低是藥物起效與否，是否產(chǎn)生不良反應(yīng)或毒性反應(yīng)的決定因素。

3.3.1長(zhǎng)春西汀注射液用藥濃度應(yīng)≤0.06 mg/ml，超過(guò)該劑量時(shí)易發(fā)生溶血反應(yīng)。

3.3.2克林霉素輸液時(shí)，克林霉素注射液最大濃度不超過(guò)6 mg/ml,靜脈滴注30 min，劑量過(guò)大過(guò)快靜脈滴注會(huì)引起血壓下降、心電圖改變等導(dǎo)致中樞神經(jīng)肌肉接頭傳導(dǎo)阻滯而最終引起呼吸心跳停止[4]。

3.3.3氯化鉀不能直接靜脈推注，應(yīng)稀釋至濃度為0.1%～0.3%靜脈滴注，一般250 ml液體中加入7.5 ml，500 ml液體中加入15 ml，稀釋后還要嚴(yán)格掌握滴速。

3.3.4根據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定：復(fù)合磷酸氫鉀含鉀離子，須稀釋200倍以上；復(fù)方維生素2 ml加入500 ml溶媒中；阿米卡星0.5 g加入100～200 ml溶媒中；奧硝唑最終濃度應(yīng)為2.5～5 mg/ml，0.5 g加入100 ml溶媒中。

3.4配伍禁忌 合理的配伍會(huì)增加療效，減少毒副作用，但如果配伍不當(dāng)，會(huì)導(dǎo)致降低療效，導(dǎo)致藥源性疾病的產(chǎn)生。

3.4.1酚妥拉明與呋塞米、多巴胺合用加入5%葡萄糖中，酚妥拉明可拮抗多巴胺的升壓作用[5]；呋塞米為加入堿制成的鈉鹽，pH為8.5～9.5，靜注時(shí)選擇氯化鈉做溶媒，而多巴胺在pH4～6.4時(shí)穩(wěn)定，盡管呋塞米與多巴胺配伍在藥理作用上有協(xié)同作用，但混合配伍可出現(xiàn)渾濁、沉淀、變性、活性降低。建議分別滴注[6]。

3.4.2注射用紅花黃色素與氯化鉀合用 中藥注射劑成分復(fù)雜，中西藥合用往往會(huì)導(dǎo)致中藥注射劑的理化性質(zhì)改變，導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生，使用時(shí)嚴(yán)禁混合配伍，按照藥品說(shuō)明書(shū)推薦劑量、調(diào)配要求、給藥速度、療程使用藥品。

3.4.320%中長(zhǎng)鏈脂肪乳與注射用脂溶性維生素Ⅱ，脂肪乳由注射用大豆油經(jīng)注射用卵磷脂乳化并加注射用甘油制成滅菌乳狀液體，加入藥物的pH值，抗氧劑等可能會(huì)破壞乳劑平衡，使脂肪乳聚集，降低藥效，故不能用做其他藥物載體，混合滴注僅用于腸外營(yíng)養(yǎng)液。

3.5用法不當(dāng)

3.5.1金葡素按藥物說(shuō)明書(shū)用法為肌注或者骨折端注射，靜脈滴注為超說(shuō)明書(shū)使用，建議肌內(nèi)注射。

靜脈給藥是一種臨床上重要的治療手段。臨床醫(yī)生相對(duì)缺乏藥物配伍知識(shí)，用藥方案的合理性不能保證。護(hù)理人員缺乏有關(guān)藥物穩(wěn)定性等知識(shí)，僅根據(jù)醫(yī)囑或經(jīng)驗(yàn)調(diào)配，導(dǎo)致不合理用藥現(xiàn)象難以控制。而醫(yī)院靜脈用藥調(diào)配中心工作的開(kāi)展，改變了傳統(tǒng)的輸液調(diào)配模式，加入了藥學(xué)服務(wù)，藥師利用自身專業(yè)優(yōu)勢(shì)，審核醫(yī)囑，進(jìn)行藥學(xué)指導(dǎo)，有效減少了不合理用藥現(xiàn)象，提高了醫(yī)院合理用藥水平，保證了患者用藥安全有效。

[1] 吳永佩，焦雅輝.臨床靜脈用藥調(diào)配與使用指南.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010:393.

[2] 朱華, 賈玲昌,孫禮琴. 注射用阿莫西林/舒巴坦在5種輸液中的配伍穩(wěn)定性考察.江蘇藥學(xué)與臨床研究,2005,13(1),67-69.

[3] 趙志剛.臨床合理用藥案例分析500例.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009:197.

[4] 江傲君.呂衛(wèi)紅.靜脈藥物配置中心常見(jiàn)不合理醫(yī)囑分析.海峽藥學(xué)，2009, 21(10)：212-213.

[5] 賈公孚，謝惠明.藥物聯(lián)用禁忌手冊(cè).北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2003:261.

[6] 劉麗萍.注射用藥臨床應(yīng)用與配伍.北京：人民軍醫(yī)出版社，2011:202，296-298.