姜 虹，畢憲初

(上海市虹口區(qū)歐陽(yáng)路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科，上海 200081)

根據(jù)《抗血小板治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》，抗血小板治療是減少慢性穩(wěn)定性心絞痛患者再發(fā)事件和死亡的重要用藥之一，阿司匹林75～150 mg/d可用于冠心病患者的長(zhǎng)期預(yù)防[1]。同時(shí)與單獨(dú)使用阿司匹林相比，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)后抗血小板藥物的聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷與阿司匹林可進(jìn)一步降低冠心病及支架置入后患者的血栓事件風(fēng)險(xiǎn)[2]。持續(xù)12個(gè)月以上使用氯吡格雷患者的死亡和心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)顯著低于使用少于12個(gè)月的患者，雙聯(lián)抗血小板治療(阿司匹林與氯吡格雷)可作為預(yù)防心血管疾病術(shù)后血栓事件的常規(guī)方法[3]。阿司匹林與氯吡格雷已經(jīng)進(jìn)入上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本藥品目錄，本研究主要了解社區(qū)雙聯(lián)抗血小板治療用藥的依從性、并發(fā)癥及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選取2012年3月至2013年3月在上海市虹口區(qū)歐陽(yáng)路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(社區(qū)中心)門(mén)診就診的服用阿司匹林和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療的患者120例，上述患者曾在本市或外地二、三級(jí)醫(yī)院或國(guó)外進(jìn)行過(guò)PCI后支架植入術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，均采用阿司匹林每日1片(100 mg/片)和氯吡格雷每日1片(75 mg/片)雙聯(lián)抗血小板治療。

1.2方法

1.2.1基本信息采集 參考患者在上級(jí)醫(yī)院的出院小結(jié)，匯總患者的手術(shù)醫(yī)院、生化檢查和心臟超聲檢查以及術(shù)式和放入支架數(shù)等在社區(qū)中心繼續(xù)雙抗治療和隨訪。

1.2.2采用標(biāo)準(zhǔn) ①根據(jù)《抗血小板治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》[1]，給予拜阿司匹林每日1片(100 mg/片)、氯吡格雷每日1片(75 mg/片)雙聯(lián)抗血小板治療。②根據(jù)心血管病二級(jí)預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)ABCDE原則進(jìn)行健康宣教和用藥。③經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)采用《上海醫(yī)保門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例》，對(duì)在社區(qū)中心和本市三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行阿司匹林和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板1年所需要的費(fèi)用進(jìn)行比較(表1)。

表1 上海醫(yī)保門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例明細(xì)

1.2.3分析觀察終點(diǎn) 社區(qū)患者對(duì)于阿司匹林和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療的依從性、心血管不良事件、并發(fā)癥及再入院率和病死率。

2 結(jié) 果

2.1人群基線情況 隨訪人群中男83例、女37例，年齡44～90歲，生化檢查和心臟超聲檢查資料顯示隨訪人群基線指標(biāo)均有正常人群和異常人群(表2)。

表2隨訪患者基本情況和生化指標(biāo)

人群基線情況生化指標(biāo)年齡(歲)69.27±6.45血總膽固醇(mmol/L)4.05±0.84血三酰甘油(mmol/L)1.60±0.64血低密度脂蛋白(mmol/L)2.28±0.72血高密度脂蛋白(mmol/L)1.39±0.31血谷丙轉(zhuǎn)氨酶(U/L)23.23±11.56血總膽紅素(μmol/L)14.44±4.51空腹血糖(mmol/L)5.81±1.08糖化血紅蛋白(%)6.30±0.82血尿酸(μmol/L)328.40±80.55左心房大小(mm)38.00±3.75左心室大小(mm)50.19±3.17室間隔厚度(mm)9.67±0.86左心室后壁厚度(mm)9.79±0.56射血分?jǐn)?shù)(%)61.63±4.13

2.2隨訪患者手術(shù)醫(yī)院情況 本市進(jìn)行手術(shù)的隨訪患者達(dá)到98.34%，在本市三級(jí)甲等醫(yī)院手術(shù)的隨訪患者達(dá)到97.51%，在社區(qū)中心所在區(qū)的三級(jí)甲等醫(yī)院手術(shù)隨訪患者達(dá)到50.84%，其中在市一人民醫(yī)院手術(shù)者占47.51%，岳陽(yáng)醫(yī)院手術(shù)者占3.33%(表3)。

表3 隨訪患者手術(shù)醫(yī)院情況

2.3隨訪患者介入術(shù)式和支架植入數(shù)情況 隨訪患者植入1只支架的占46.67%，植入2只支架的占25.83%，植入3只及以上支架的占27.50%(表4)。

2.4隨訪患者服用阿司匹林和氯吡格雷的情況 在隨訪的人群中出血率和再入院率僅為3.33%，出血主要為消化道出血(3例)和腦出血(1例)(表5)。

表4 隨訪患者介入術(shù)式和支架植入數(shù)情況

表5 隨訪患者服用阿司匹林和氯吡格雷的情況 [例(%)]

2.5隨訪患者在三級(jí)醫(yī)院和社區(qū)中心服用阿司匹林和氯吡格雷的費(fèi)用情況比較 在社區(qū)中心隨訪的人群均有上海市居民或者城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，參照《上海醫(yī)保門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例》，社區(qū)中心雙聯(lián)抗血小板治療藥物已進(jìn)入上海市基本藥品目錄，全部實(shí)行甲類(lèi)藥品收費(fèi)，氯吡格雷每盒119.13元、拜阿司匹林每盒14.1元，且社區(qū)中心免收掛號(hào)費(fèi)；本市三級(jí)醫(yī)院氯吡格雷屬于乙類(lèi)藥品，每盒143元、拜阿司匹林屬于甲類(lèi)藥品，每盒16.2元。120例隨訪患者社區(qū)中心隨訪1年用藥費(fèi)用顯著低于本市三級(jí)醫(yī)院1年用藥費(fèi)用[(1845.55±1064.89)元 vs (3029.27±826.94)元],差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.749，P<0.001)(表6)。

表6 隨訪患者在三級(jí)醫(yī)院和社區(qū)中心服用阿司匹林和氯吡格雷的費(fèi)用情況比較

3 討 論

3.1社區(qū)中隨訪服用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療人群的意義 氯吡格雷是腺苷二磷酸受體拮抗劑，可以阻斷引起血小板激活和聚集的腺苷二磷酸通道；阿司匹林通過(guò)抑制環(huán)加氧酶減少血栓素A2的產(chǎn)生。兩者聯(lián)用，從不同作用機(jī)制阻止血小板的合成。根據(jù)CURE試驗(yàn)[4-5]研究顯示，氯吡格雷與阿司匹林合用可使患者PCI后發(fā)生心肌梗死、死亡等缺血事件的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降，在1～12個(gè)月內(nèi)以氯吡格雷75 mg、阿司匹林100 mg各每日1次的劑量維持，可使缺血事件的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降18%，而且該研究也顯示，過(guò)早停用(少于一年)氯吡格雷可使之前服用的獲益消除。另外，在美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)指南中也因?yàn)閮烧叩淖饔脵C(jī)制不同，推薦氯吡格雷在急性冠狀動(dòng)脈綜合征中與阿司匹林聯(lián)合使用[6]。

社區(qū)中心所屬上海市虹口區(qū)，在虹口區(qū)可以進(jìn)行PCI的醫(yī)院有市一人民醫(yī)院和岳陽(yáng)醫(yī)院，隨訪患者在社區(qū)中心所在區(qū)的醫(yī)院手術(shù)率達(dá)50.84%，其中在市一人民醫(yī)院手術(shù)者占47.51%，岳陽(yáng)醫(yī)院手術(shù)者占3.33%，說(shuō)明隨訪患者偏向于屬地化就醫(yī)和隨訪，同時(shí)社區(qū)中心與市一人民醫(yī)院也建立了雙向轉(zhuǎn)診綠色通道。社區(qū)中心全年365日開(kāi)設(shè)全科門(mén)診，且阿司匹林和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療藥物已進(jìn)入上海市基本藥品目錄，隨訪患者在社區(qū)中心配用十分方便；經(jīng)過(guò)社區(qū)中心的健康宣教和用藥指導(dǎo)，可以使隨訪患者服用雙聯(lián)藥物持續(xù)1年以上。同時(shí)根據(jù)《心血管疾病防治指南和共識(shí)2011》[7]，在二級(jí)預(yù)防中必須加用調(diào)脂藥物和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素受體阻斷劑藥物。本社區(qū)中心隨訪患者基線調(diào)查均顯示血脂中總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇處于較低水平，也為降低心血管不良事件的發(fā)生打下了二級(jí)預(yù)防達(dá)標(biāo)的基礎(chǔ)。隨訪的患者中無(wú)一例因?yàn)樵俅伟l(fā)生心血管事件而入院，使長(zhǎng)期雙聯(lián)抗血小板治療急性冠狀動(dòng)脈綜合征置入藥物洗脫支架的患者心血管死亡和心肌梗死再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著降低[8-9]。

3.2社區(qū)中服用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療人群的并發(fā)癥和再入院率情況 在隨訪的人群中4例發(fā)生出血和再入院，其中出血主要為消化道出血(3例)和腦出血(1例)，再入院后均進(jìn)行了輸血治療，病情穩(wěn)定后出院。隨訪患者中出血率和再入院率均為3.33%。阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療藥物大出血發(fā)生率的增加呈阿司匹林劑量依賴(lài)性[10]，阿司匹林所致出血部位主要是胃腸道，占急性冠狀動(dòng)脈綜合征早期自發(fā)出血的50%左右[11]，薈萃分析顯示，阿司匹林劑量≤100 mg/d、100～200 mg/d和≥200 mg/d的總出血事件發(fā)生率分別為3.7%、11.3%和9.8%，建議阿司匹林長(zhǎng)期使用時(shí)的最佳劑量為75～100 mg/d[12]，阿司匹林(75～150) mg/d聯(lián)合氯吡格雷治療未增加威脅生命或致死性出血事件等嚴(yán)重出血的發(fā)生率，聯(lián)合長(zhǎng)期使用有益于減少?lài)?yán)重心血管事件[10，13]。社區(qū)中心隨訪的患者均為阿司匹林每日1片(100 mg/片)和氯吡格雷每日1片(75 mg/片)治療，出血率和再入院率未高于薈萃分析研究，未增加嚴(yán)重出血致死率。

氯吡格雷和美托洛爾治療心肌梗死試驗(yàn)也表明，接受保守治療的患者阿司匹林與氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療使心血管不良事件率降低9%，死亡風(fēng)險(xiǎn)降低7%，兩組顱內(nèi)出血和其他嚴(yán)重出血發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[14]。

3.3社區(qū)進(jìn)行阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)意義 首先，抗血小板研究顯示，與65歲以下人群比較，65歲以上患者從阿司匹林和氯吡格雷的絕對(duì)和相對(duì)獲益更顯著。衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析顯示，術(shù)前給予氯吡格雷負(fù)荷量及1年維持量的策略具有良好的成本/效益比[15]。在社區(qū)中心隨訪的社區(qū)人群的年齡為44～90歲，平均(69.27±6.45)歲，給予雙聯(lián)抗血小板治療的藥物費(fèi)用對(duì)于并發(fā)癥的發(fā)生所產(chǎn)生的費(fèi)用比較，具有良好的成本/效益比。

其次，在社區(qū)中心隨訪的雙聯(lián)抗血小板治療患者有上海市居民或者城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，自負(fù)比例在社區(qū)中心為10%～50%，在本市三級(jí)醫(yī)院為20%～50%；氯吡格雷在本市三級(jí)醫(yī)院屬于乙類(lèi)藥品，另需自付一定比例，120例隨訪患者社區(qū)中心隨訪一年用藥費(fèi)用顯著低于本市三級(jí)醫(yī)院一年用藥費(fèi)用,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。同時(shí)患者需服用他汀類(lèi)調(diào)脂藥物及血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素受體阻斷劑，因此在社區(qū)中心及本市三級(jí)醫(yī)院的藥品自付費(fèi)用的差距更加明顯。本社區(qū)中心隨訪人群以退休人群為主，為非高收入人群，故在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)社區(qū)中心進(jìn)行阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療較在三級(jí)醫(yī)院隨訪配藥具有明顯的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)意義。

3.4社區(qū)患者服用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療的依從性 本社區(qū)中心隨訪患者均能定期至社區(qū)中心配用雙聯(lián)藥物，同時(shí)經(jīng)過(guò)社區(qū)中心全科醫(yī)生的健康宣教，隨訪患者均能規(guī)范服藥，無(wú)一例失訪，服藥依從性好。

綜上所述，心血管疾病患者經(jīng)三級(jí)醫(yī)院治療后轉(zhuǎn)至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)社區(qū)中心繼續(xù)進(jìn)行阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療,依從性好、費(fèi)用經(jīng)濟(jì)、并發(fā)癥低，值得推廣應(yīng)用。

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