黃 珊

(西寧市第二人民醫(yī)院急診科，西寧 810003)

有機磷中毒是目前較為常見的急性農(nóng)藥中毒，存在發(fā)病快、病情危重、易并發(fā)呼吸衰竭、病死率高等特點，雖然伴隨機械通氣救治技術(shù)的廣泛應用，使并發(fā)呼吸衰竭所導致的病死率有所下降，但在治療過程中該并發(fā)癥的發(fā)生率依然居高不下，嚴重影響治療效果，降低患者的生存質(zhì)量[1]。本研究通過回顧性分析緊急救治且并發(fā)呼吸衰竭的有機磷中毒患者的臨床資料，旨在降低有機磷中毒患者呼吸衰竭的發(fā)生率，考查其高危影響因素，改善預后效果，提高患者的生存率。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2007年4月至2012年4月西寧市第二人民醫(yī)院接受緊急救治的有機磷中毒患者168例，按照治療后呼吸衰竭的發(fā)生與否分為發(fā)生組與未發(fā)生組，發(fā)生組41例，男18例、女23例，年齡19～75(47.8±2.6)歲；其中毒情況：三唑磷15例，甲胺磷8例，敵百蟲9例，敵敵畏4例，其他5例。治療前格拉斯哥昏迷評分(Glasgow Coma Scale,GCS)評分<8分24例，≥8分17例；急性生理學及慢性健康狀況評分(acute physiology and chronic health evaluateⅡ,APACHEⅡ)評分<12分16例，≥12分25例。未發(fā)生組127例，男64例、女63例，年齡19～71(35.4±1.3)歲；其中毒情況：三唑磷36例，甲胺磷34例，敵百蟲27例，敵敵畏18例，其他12例。治療前GCS評分<8分37例，≥8分90例；APACHEⅡ<12分106例，≥12分21例。

1.2方法 對兩組患者的臨床資料，包括年齡、性別、治療前GCS評分、APACHEⅡ評分、中毒到采取救治時間、血乳酸水平、血糖、肌酸激酶水平、乙酰膽堿酯酶(acetylcholine esterase，AChE)、肌顫消失時間、屈頸抬頭無力、口服中呼吸機相關(guān)肺炎、哮喘病史、慢性阻塞性肺病病史、既往自殺史進行統(tǒng)計分析，查找引發(fā)有機磷中毒并發(fā)呼吸衰竭的高危影響因素。

1.3統(tǒng)計學方法 應用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1有機磷中毒并發(fā)呼吸衰竭的單因素分析 χ2檢驗分析結(jié)果顯示，兩組患者的年齡、治療前GCS評分、APACHEⅡ評分、中毒至采取救治時間、血乳酸、肌酸激酶、AChE、AChE恢復至正常時間、屈頸抬頭無力、口服中毒、呼吸機相關(guān)肺炎及既往自殺史等方面比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表1)。

2.2有機磷中毒并發(fā)呼吸衰竭的多因素Logistic回歸分析 多因素Logistic回歸分析顯示，APACHEⅡ評分、血乳酸、AChE、呼吸機相關(guān)肺炎、中毒至采取救治時間及屈頸抬頭無力是有機磷中毒患者并發(fā)呼吸衰竭的高危險因素(P<0.05)(表2)。

表1 有機磷中毒并發(fā)呼吸衰竭的單因素分析

表2 有機磷中毒并發(fā)呼吸衰竭的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

有機磷中毒是臨床治療過程中較為常見的中毒性病變，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該種農(nóng)藥中毒尤其在發(fā)展中國家有極高的致死率[2]。因其病理過程復雜，如救治不及時、使用方法不當，中重度患者所吸收的有機磷就會通過血腦屏障，抑制腦部呼吸中樞神經(jīng)系統(tǒng)，極易并發(fā)呼吸衰竭，增加患者病死率[3]，因此在治療過程中，準確判斷患者的中毒程度，累計臟器范圍，掌握引發(fā)有機磷中毒并發(fā)呼吸衰竭的高危影響因素，及時采取有效的干預性治療措施，是提高臨床治療效果、改善預后的重要舉措。

本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，APACHEⅡ評分、血乳酸、中毒至采取救治時間、AChE、屈頸抬頭無力及呼吸機相關(guān)肺炎是有機磷中毒患者合并呼吸衰竭的高危影響因素。胡念丹等[4]通過對死亡和存活病例的APACHEⅡ評分比較發(fā)現(xiàn)，該評分可以較為科學真實地反映有機磷中毒的病情程度，累及臟器情況，評分越高并發(fā)呼吸衰竭的概率越大，病死率越高。文獻報道顯示[5-6]，血乳酸是糖經(jīng)無氧代謝產(chǎn)生的終端產(chǎn)物，在有機磷中毒引發(fā)的機體呼吸功能損傷時，造成供氧量不足，為獲得能量，機體增強糖的代謝功能，引發(fā)血液內(nèi)乳酸水平增加。本研究中通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，發(fā)生組患者的血乳酸>2 mmol/L的患者占68.3%，顯著高于未發(fā)生組，且經(jīng)多因素分析證實，血乳酸水平為引發(fā)有機磷中毒患者并發(fā)呼吸衰竭的高危影響因素。鄧穎等[7]研究表明，患者出現(xiàn)有機磷中毒后，抑制膽堿酯酶活性，引發(fā)神經(jīng)肌肉突觸處的乙酰膽堿大量聚集，影響到外周膽堿神經(jīng)，從而抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，導致呼吸肌麻痹，并發(fā)呼吸衰竭。本研究中發(fā)生組患者AChE水平顯著低于未發(fā)生組，進一步提示AChE水平是引發(fā)有機磷中毒并發(fā)呼吸衰竭的又一影響因素，與程開俊等[8]報道一致。本研究中發(fā)生組患者呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生率為65.9%，顯著高于未發(fā)生組，且經(jīng)多因素分析結(jié)果進一步證實，呼吸機相關(guān)肺炎是有機磷中毒患者并發(fā)呼吸衰竭的獨立危險因素。陳永強[9]在對有機磷中毒患者的治療過程中發(fā)現(xiàn)，因藥物中毒反應后引發(fā)患者意識模糊，很容易引發(fā)誤吸，由于大量吞服有機磷類農(nóng)藥后將直接引發(fā)有毒成分對胃腸道黏膜的損傷，造成胃腸道消化吸收功能異常，引發(fā)機體免疫力低下，長期應用抗膽堿類藥物進行治療，使患者呼吸道干燥，同時因其中毒后引發(fā)急性肺部水腫等癥狀，促進氣管內(nèi)的分泌物分泌，加之機體內(nèi)毒素增加等因素都將增加患者出現(xiàn)呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生率。徐崗[10]在研究后報道，患者并發(fā)吸機相關(guān)肺炎后會引發(fā)機體細胞及內(nèi)皮功能損傷，促進體內(nèi)炎性因子釋放，引發(fā)全身性炎性反應，最終導致呼吸系統(tǒng)功能衰竭。本研究在治療過程中未發(fā)生組患者的平均救治時間顯著低于發(fā)生組，經(jīng)多因素分析得到證實，提示中毒至采取救治時間也是影響并發(fā)呼吸衰竭的高危因素。文獻報道顯示[11]，發(fā)生有機磷中毒后2 h為救治的最佳時間，臨床治療數(shù)據(jù)顯示，救治時間越早，患者體內(nèi)代謝的有害成分越少，相應降低并發(fā)臟器衰竭的機率，患者預后越良好。屈頸抬頭無力是在實際的臨床救治過程中，醫(yī)護人員對于中毒后患者病情程度、累及器官范圍的早期評價方法，直觀、快速，有較高的應用價值，當有毒成分經(jīng)人體吸收后，傷及呼吸肌群，引發(fā)參與呼吸功能的肌肉神經(jīng)麻痹；患者取平臥位時，屈頸抬頭的力量能真實地反映參與呼吸作用的肌肉群力量[12-13]。郭清曉等[14]在治療過程中發(fā)現(xiàn)，中毒后一般不會影響患者四肢末端肌力，但有不同程度的屈頸抬頭無力，表明患者可能出現(xiàn)呼吸衰竭。本研究中發(fā)生組中超過80%的患者表現(xiàn)為屈頸抬頭無力，顯著高于未發(fā)生組，提示屈頸抬頭無力是引發(fā)呼吸衰竭的高危影響因素。

綜上所述，在對患者救治過程中，通過有效的預防措施，如盡量縮短中毒至開始救治時間，預防呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生等都將有利于降低并發(fā)呼吸衰竭的發(fā)生率，提高臨床治療效果，改善患者生存質(zhì)量。

[1] 楊世宇,錢曉明,吳學豪,等.留置胃管間斷洗胃救治有機磷農(nóng)藥中毒的探討[J].中華急診醫(yī)學雜志,2005,14(6):512.

[2] 楊國良,張卉英.有機磷農(nóng)藥中毒致呼吸衰竭的分型治療[J].中國危重病急救醫(yī)學,2004,16(6):367.

[3] 陳曦,張新超,韓興,等.成功搶救復合有機磷重度中毒致多器官功能衰竭1例[J].中國急救醫(yī)學,2010,30(3):274-276.

[4] 胡念丹,黃敏,李文強.APACHEⅡ評分對有機磷中毒患者病情評估的意義[J].臨床急診雜志,2011,12(1):25-29.

[5] 趙云峰,林勇,朱曉莉.早期乳酸清除率對呼吸衰竭患者預后判定的意義[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2010,33(3):183-187.

[6] 陳海雁.急性危重病患者血乳酸與血氣檢測的臨床應用[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志,2007,6(7):91-94.

[7] 鄧穎,王風平,孫輝,等.影響有機磷中毒合并中間綜合征預后的危險因素分析[J].中國急救醫(yī)學,2008,28(8):704-706.

[8] 程開俊,鄭玉成,黃元新.重度有機磷中毒致MODS綜合征主要預后因素分析[J].中國誤診學雜志,2007,10(7):2211-2212.

[9] 陳永強.呼吸機相關(guān)性肺炎與呼吸機集束干預策略[J].中華護理雜志,2010,45(3):197-200.

[10] 徐崗.有創(chuàng)機械通氣在重度急性有機磷中毒中的臨床應用[J].中國血液流變學雜志,2010,20(3):417-418.

[11] 田英平,佟飛,石漢文,等.氯磷定對急性有機磷中毒患者膽堿酯酶活力的影響[J].中華急診醫(yī)學雜志，2002,11(4):257-258.

[12] 吳金海,郭清曉,趙璟,等.大量持續(xù)應用氯解磷定治療口服劇毒類有機磷殺蟲藥中毒的臨床觀察[J].臨床薈萃，2008,23(2):135-136.

[13] 李惠萍,趙初環(huán),李章平,等.ICU重度急性有機磷中毒患者的臨床特征及預后相關(guān)分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008,17(12):1812-1813.

[14] 郭清曉,吳金海,王壤,等.不同劑量氯解磷定延遲應用治療55例甲拌磷中毒的臨床觀察[J].中華實用診斷與治療雜志，2008，22(9):712-713.