劉仲海,王 輝,肖仕和,劉 珍,陳曉光

(海南省第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科,海南三亞 572000)

復雜顱眶損傷是一種特殊類型的損傷，與單純線形骨折的顱眶損傷不同，其因高能量直接暴力傷致顱眶畸形，創(chuàng)傷范圍廣泛，涉及額、眶、鼻、篩、蝶、顴、腦、眼等多組織器官[1]。本科2004～2013年收治該類型患者66例，現(xiàn)將其Ⅰ期重建手術治療報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 66例復雜顱眶損傷患者中男46例，女20例；年齡5～61歲，平均31歲；交通事故傷45例，墜跌傷15例，操作機器致傷6例。 66例患者均有意識障礙，入院時GCS評分3～5分13例，>5～8分31例，>8～15分22例；嘔吐58例，腦脊液鼻漏44例，誤吸并呼吸困難23例，頭部開放創(chuàng)口并腦脊液漏31例，癲癇1例，失語4例，嗅覺障礙10例，視覺障礙7例；眼球活動障礙36例，一側(cè)瞳孔散大直接對光反射消失間接對光反射存在12例，一側(cè)瞳孔散大直接間接對光反射均消失19例，一側(cè)椎體束征15例，頸項強直32例。影像表現(xiàn)：頭顱CT平掃或三維CT檢查66例均有不同程度的額、眶、鼻、篩、蝶、顴骨粉碎骨折，骨折移位，顱內(nèi)積氣44例，額顳部顱內(nèi)血腫12例，小腦幕切跡下疝9例。根據(jù)顱眶損傷特點分為4型，眶型(Ⅰ型)11例：顱眶骨折并眶腔畸形，伴或不伴腦挫裂傷。顱型(Ⅱ型)12例：顱眶骨折并顱腔畸形，伴腦挫裂傷。顱眶型(Ⅲ型)16例：顱眶骨折，顱腔、眶腔畸形，伴腦挫裂傷。復合傷型(Ⅳ型)27例：顱眶骨折，顱眶腔畸形，伴嚴重腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫、眶尖神經(jīng)損傷、矢狀竇損傷、創(chuàng)口腦脊液漏、嚴重腦脊液鼻漏之一者。

1.2 手術方法 (1)Ⅰ型患者接受經(jīng)眶入路Ⅰ期重建術治療。取眉弓橫切口，或沿原開放創(chuàng)口擴創(chuàng)。于眶內(nèi)上壁、外側(cè)壁分離，整復固定移位眶上板與外側(cè)板、鼻骨、篩骨、顴骨，解除眼內(nèi)肌、眶內(nèi)組織嵌壓，恢復正?？艚Y(jié)構(gòu)。(2)Ⅱ、Ⅲ型患者共28例接受經(jīng)額-額下入路Ⅰ期重建術治療。取冠狀、半冠狀切口，或沿原開放創(chuàng)口擴創(chuàng)，取額骨骨瓣開顱額下硬膜外入路，眶內(nèi)脂肪等眶內(nèi)組織回位，整復固定移位眶骨、篩骨、蝶骨、鼻骨、顴骨，矯正顱底畸形，用帶蒂顳肌筋膜-骨膜瓣覆蓋顱底，封閉開放副鼻竇，消除死腔，修復撕裂缺損硬腦膜，整復額骨，骨瓣復位，術中同時進行顱腦清創(chuàng)。(3)Ⅳ型患者27例采用擴大額下-翼點入路Ⅰ期重建術。取額顳骨瓣開顱，先清除顱內(nèi)血腫、挫裂傷失活腦組織，修補重建矢狀竇；經(jīng)額下-翼點硬膜外入路，探查眶尖，選擇性神經(jīng)減壓重建；眶內(nèi)脂肪等眶內(nèi)組織回位，整復固定眶骨、篩骨、蝶骨、鼻骨、顴骨，矯正顱底畸形；用帶蒂顳肌筋膜-骨膜瓣覆蓋顱底，封閉開放副鼻竇，消除死腔，修復撕裂缺損硬腦膜；最后整復額骨，骨瓣復位，術中同時進行顱腦清創(chuàng)。有嚴重污染的開放性傷口、須去骨瓣減壓者，骨瓣不復位，待Ⅱ期手術重建顱骨。

2 結(jié) 果

全部患者術后均未發(fā)生腦脊液漏、顱內(nèi)感染，隨訪6～12個月結(jié)果如下，(1)治愈54例：KPS評分80～100分，腦功能、眶尖神經(jīng)恢復良好，對工作、生活無影響，面容恢復滿意。(2)好轉(zhuǎn)10例：KPS評分60～70分，面容恢復滿意，腦功能恢復中殘，其中眶尖神經(jīng)廢損3例，不同程度運動、語言功能障礙和精神異常8例，對工作、生活有部分影響。(3)未愈及惡化2例:KPS評分低于50分，因肺部感染惡化自動出院。

3 討 論

復雜顱眶損傷多為高能量直接暴力作用于額顳部所致，其使額、眶、篩、蝶、鼻、顴骨擠壓變形破碎，碎骨片可游離重疊翻轉(zhuǎn)刺入腦內(nèi)、眶內(nèi)，傷及腦、眼球，導致額、眶的塌陷畸形。而腦損傷多局限于額葉，部分患者伴額顳部顱內(nèi)血腫、前矢狀竇損傷。由于顱眶骨折后作用力衰減，減輕了腦損傷，本組患者入院時僅13例GCS小于5分。顱眶損傷患者嗅神經(jīng)[2]、眶尖神經(jīng)損傷多見，尤其眶尖骨折易致視神經(jīng)、動眼神經(jīng)損傷[3]。部分患者意識障礙影響顱神經(jīng)損傷的早期診斷[4]，以致延誤治療。同時腦脊液漏發(fā)生率高，無論額部開放性損傷形成顯性腦脊液漏，或是顱底骨折形成的隱性腦脊液漏都是顱內(nèi)感染的主要原因。顱眶損傷還常造成眼球、眼肌直接間接損傷[5]，或眶腔畸形引起復視、突眼、眼球內(nèi)陷、眼球活動障礙[6]。

顱眶損傷分型國內(nèi)外曾有不同的嘗試，鄧躍飛等[7]將額眶骨折分為3型：Ⅰ型額眶骨折畸形無大塊骨組織缺損；Ⅱ型額眶有大塊骨組織缺損；Ⅲ型合并眼球突出或凹陷、腦脊液漏、氣顱、腦膜腦膨出或感染。李春暉等[8]亦分3型：Ⅰ型單側(cè)顱底損傷無缺損，Ⅱ型雙側(cè)顱底損傷，缺損小于2/3，Ⅲ型雙側(cè)顱底損傷，缺損大于2/3。Carinci等[9]用4個字母FNMZ來描述位置(F額,N鼻,M上頜，Z顴),用in和out來描述骨折碎片的移位(in：內(nèi)移;out：外移),4個數(shù)字來描述眼球運動的損害(1上,2內(nèi),3下,4外)，縮寫字母描述眼球的位置(EX眼球突出，ENO眼球內(nèi)陷)。該分型方法使診斷與手術方法有很好的相關性，但稍顯復雜。

本組將復雜顱眶損傷分4型能較好地反映病情復雜特征，又與手術方法有良好相關性，針對不同類型施行個性化的外科治療。Ⅰ型取經(jīng)眶入路Ⅰ期重建手術，Ⅱ、Ⅲ型采用經(jīng)額-額下入路手術。Ⅳ型予擴大額下-翼點入路，治療以去除對患者最大威脅為優(yōu)先，如先清除顱內(nèi)血腫、修補重建矢狀竇止血，情況允許再行Ⅰ期重建手術，并且根據(jù)術前評估與術中探查，選擇性予眶尖神經(jīng)減壓與重建。本組病例行視神經(jīng)管減壓術8例，視神經(jīng)直接重建3例，眶上裂減壓術3例，眶尖減壓術4例。

復雜顱眶損傷手術治療的理想目標是達到骨性與膜性重建的統(tǒng)一：(1)徹底清創(chuàng)，去除繼發(fā)性腦損傷的病因，如解除血腫、骨折對腦組織的持續(xù)性壓迫。(2)重建膜性組織，在顱腔與鼻腔、鼻竇之間建立永久性屏障，消除死腔，修補硬腦膜，避免顱內(nèi)積氣及腦內(nèi)容物膨出，防止腦脊液漏和腦膜炎的發(fā)生。嚴重顱眶損傷多有額眶部廣泛骨折，額竇、篩竇、蝶竇開放，顱底硬膜撕裂范圍較大且有缺損，腦脊液鼻漏難以自行愈合。并發(fā)顱內(nèi)感染時可引起廣泛顱眶炎癥，加重視力和其他顱神經(jīng)損害，故Ⅰ期重建膜組織十分重要[10]。(3)重建骨性結(jié)構(gòu)，如額骨、鼻骨、顴骨、眶板等，以達理想面容整復目的[11]。顱底較大缺損、額部缺損都應給予骨性重建，恢復顱底的支撐作用，防止術后發(fā)生腦膜腦膨出、額眶畸形、眼球內(nèi)陷或突出。術前顱眶三維CT評價，能提高骨性重建復位的精確度，對面容整復極具價值[12-13]。(4)去除繼發(fā)性顱神經(jīng)損傷病因，重建神經(jīng)。凡影像學顯示與骨折有關的眶尖神經(jīng)損傷[14-15]，無論壓迫與否均應手術探查。因為除骨折嵌壓神經(jīng)致?lián)p傷外，骨折部位少量出血、神經(jīng)損傷后水腫均可導致管內(nèi)壓力增高繼發(fā)神經(jīng)損傷。

Ⅰ期重建手術使用的重建材料必須滿足兩個條件，(1)與人體組織有良好相容性，不易發(fā)生排異與感染；(2)不影響術后CT、MRI檢查。膜性組織重建首選帶蒂骨膜、顳肌筋膜瓣，其不但能修補顱底，且因有良好血運而具有抗感染作用[8]。本組Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型顱眶損傷患者全部采用帶蒂顳肌筋膜-骨膜瓣重建顱底膜組織，術后無發(fā)生腦脊液鼻漏、顱內(nèi)感染病例。顱底骨性重建手術宜用自身骨材料[1]，將顱底較大骨折片原位復位，用鈦連接片、鈦釘固定。額骨重建可用顱骨骨折片矯正后復位，也可使用鈦網(wǎng)等人工材料。

綜上所述，針對不同類型復雜顱眶損傷患者實施個性化Ⅰ期重建手術治療，早期一次性修補腦脊液漏，有效防止眶和顱內(nèi)感染，矯正顱、眶畸形，促使眼與眶尖神經(jīng)功能恢復，并利于整復面容，由此降低患者并發(fā)癥發(fā)生率與傷殘率，有利于改善其預后。

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