唐亞輝，鄒士東，吾路汗·馬汗，謝增如

肱骨近端骨折(proximal humeral fractures,PHFs)近年來發(fā)病率逐年增加，因骨質(zhì)疏松等原因老年患者占大多數(shù)。而高能量損傷機(jī)會(huì)的增加使得多數(shù)PHFs更加復(fù)雜，治療方式也需謹(jǐn)慎選擇。肱骨近端骨折的治療,需考慮多種因素，如骨折特性、患者年齡、患者骨的質(zhì)量、患者的需求、手術(shù)技術(shù)限制、術(shù)后康復(fù)治療等，故對(duì)復(fù)雜的肱骨近端骨折，尚無一種完全確實(shí)可靠且為大多數(shù)學(xué)者接受的最佳治療方法。近年來BO(biological osteosynthesis)理念的提出與認(rèn)識(shí)[1]，以保護(hù)患者內(nèi)生態(tài)穩(wěn)定及骨折穩(wěn)定可靠來促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)和確保早期康復(fù)鍛煉，微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用越來越得到廣大骨科醫(yī)師的認(rèn)可，并越加廣泛地應(yīng)用到肱骨近端骨折手術(shù)治療中。

1 MIPPO技術(shù)的概要

微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)自報(bào)道后逐漸廣泛應(yīng)用于四肢骨折。與此同時(shí)，加壓接骨板也在向生物學(xué)接骨板轉(zhuǎn)變。經(jīng)典AO原則強(qiáng)調(diào)骨折解剖的重建，骨折的絕對(duì)穩(wěn)定，術(shù)后的康復(fù)鍛煉。但骨折復(fù)位后其穩(wěn)定性來源于接骨板和骨的摩擦力，而骨折的生物學(xué)因素未得以重視。MIPPO技術(shù)則在此基礎(chǔ)上重點(diǎn)考慮骨折端內(nèi)生態(tài)的保護(hù)，目前核心特點(diǎn)為避免骨折端的直接暴露，保存骨折碎片的活力，復(fù)位后以長(zhǎng)生物學(xué)接骨板橋接固定，最大程度保護(hù)骨折端及周圍組織的血液循環(huán)，為骨折的愈合提供了良好的生態(tài)環(huán)境，對(duì)經(jīng)典AO原則進(jìn)一步發(fā)展和補(bǔ)充。

2 MIPPO技術(shù)于肱骨近端骨折的應(yīng)用

2.1肱骨近端骨折的分型和治療 PHFs包含由肱骨頭向下，大、小結(jié)節(jié)，直至肱骨外科頸部位的骨折[2]。PHFs分型多使用AO/ASIF分型和Neer分型。前者較為復(fù)雜，后者臨床應(yīng)用廣泛，Neer分型將肱骨近端分為肱骨頭、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)、肱骨干4部分； 成角45°或錯(cuò)位>1cm被認(rèn)為是移位，以此分為4種類型。PHFs的治療方法主要可分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療。一般認(rèn)為，簡(jiǎn)單的如一部分骨折等采取非手術(shù)治療，而余復(fù)雜骨折需手術(shù)治療。手術(shù)治療多為各種形式的內(nèi)固定，可分為髓內(nèi)釘、經(jīng)皮穿針固定、鎖定鋼板固定、關(guān)節(jié)置換術(shù)等。最近，角穩(wěn)定、肱骨內(nèi)側(cè)柱的重視、反肩關(guān)節(jié)置換技術(shù)等也逐漸發(fā)展?，F(xiàn)今每種手術(shù)方法都有其優(yōu)劣，故需對(duì)PHFs行進(jìn)一步檢查、認(rèn)識(shí)和了解，如培訓(xùn)等[3]，在術(shù)前做準(zhǔn)確的評(píng)估，對(duì)患者個(gè)性化選擇性治療[4]。

2.2MIPPO技術(shù)的適用 MIPPO技術(shù)采用生物學(xué)接骨板與微創(chuàng)操作結(jié)合，其應(yīng)用于PHFs，需對(duì)之行準(zhǔn)確的術(shù)前檢查和評(píng)估。鎖定鋼板的支持，使得大多數(shù)二部分、三部分甚至一些四部分肱骨近端骨折都可以考慮MIPPO技術(shù)，還需排除其他無法使用微創(chuàng)手術(shù)的情況，如開放性骨折，合并重要血管、神經(jīng)損傷，小兒骨折等。對(duì)于有些三、四部分骨折，還應(yīng)考慮暴力因素評(píng)估骨折碎裂程度、肱骨頭血供情況，周圍軟組織等損傷情況，同關(guān)節(jié)置換術(shù)、切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)等進(jìn)一步評(píng)估、選擇治療方案[5]。

2.3MIPPO技術(shù)手術(shù) MIPPO技術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)的不同在于手術(shù)的入路、鋼板的放置以及術(shù)中操作等。傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)多選擇胸大肌-三角肌入路，而MIPPO技術(shù)采用經(jīng)三角肌入路[6-7]。前者適用于切開復(fù)位，術(shù)野暴露明顯，利于操作，后者采用微創(chuàng)切口，減少對(duì)組織血供進(jìn)一步剝離損傷，但術(shù)野隱蔽，手術(shù)操作技術(shù)要求高。

2.3.1手術(shù)方法： 患者取“沙灘椅”體位，頸叢神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉，選取前外側(cè)肩峰下小切口，顯露三角肌并鈍性分離，避免分離過長(zhǎng)損傷腋神經(jīng)，暴露肱骨頭及骨折端，清理肱骨斷端，并采取各種方法輔助間接或直接復(fù)位。復(fù)位滿意后予以合適接骨板緊貼骨面插入，接骨板置于結(jié)節(jié)間溝后緣0.5～1cm，避免損傷旋肱前動(dòng)脈； 上端低于肱骨大結(jié)節(jié)上緣0.5～0.8cm，以避免術(shù)后肩關(guān)節(jié)撞擊。若關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,需切開解剖復(fù)位骨折塊。在骨折復(fù)位和微創(chuàng)下放置鋼板時(shí),要熟悉解剖位置,避免損傷重要的血管和神經(jīng),在肱骨近端插入鋼板時(shí),尤其是在肱骨近端合并上段肱骨干骨折使用長(zhǎng)型鋼板時(shí)，鋼板需要壓著肱二頭肌長(zhǎng)頭健的后緣，至三角肌的前緣，不宜偏后，以防止損傷橈神經(jīng)[8-9]； 在接骨板遠(yuǎn)端，三角肌止點(diǎn)前作適當(dāng)縱行3～4cm接應(yīng)切口暴露鋼板遠(yuǎn)端螺孔，分別于近端、遠(yuǎn)端擰入3～4枚適當(dāng)長(zhǎng)度鎖定螺釘，其中近端可根據(jù)肱骨近端骨折碎裂及骨質(zhì)疏松情況適當(dāng)增加1～2枚螺釘。若有肩袖撕脫損傷情況，可將之固定縫合于接骨板的縫合孔上。關(guān)閉切口。

2.3.2術(shù)中注意事項(xiàng)： 操作應(yīng)仔細(xì)，并注意肌肉及骨與軟組織的分離，避免過多、過深的剝離損傷重要神經(jīng)及血管。張耀東[10]對(duì)肱骨近端MIPPO技術(shù)手術(shù)安全區(qū)進(jìn)行解剖學(xué)研究，發(fā)現(xiàn)成年男、女大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)與腋神經(jīng)上緣的距離為(3.9±0.3)cm以及(3.1±0.2)cm，建議考慮性別差異，根據(jù)大結(jié)節(jié)位置來估計(jì)腋神經(jīng)位置，牽拉三角肌時(shí)也應(yīng)避免器械插入過深損傷腋神經(jīng)。PHFs的手術(shù)治療應(yīng)盡量恢復(fù)其正常解剖結(jié)構(gòu)，如肱骨頸干角，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)等，但因MIPPO特點(diǎn)復(fù)雜的三、四部分PHFs多無法解剖復(fù)位。近年來，肱骨近端內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的重要性被逐漸認(rèn)識(shí)。曾浪清等[11]發(fā)現(xiàn)在鎖定鋼板應(yīng)用于PHFs，術(shù)中重建內(nèi)側(cè)柱支撐、骨折良好復(fù)位不僅能使肱骨頭得到有效的支撐，預(yù)防術(shù)后肱骨頭內(nèi)翻及內(nèi)固定失敗，而且術(shù)后能取得滿意效果，但肱骨干骺端內(nèi)側(cè)是否粉碎性骨折影響內(nèi)側(cè)柱皮質(zhì)重建的成功率，粉碎性骨折與非粉碎性骨折重建率分別為30%和78.9%。重建的標(biāo)準(zhǔn)[12]為： (1) 肱骨干骺端內(nèi)側(cè)非粉碎性骨折且解剖復(fù)位； (2) 肱骨干內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)與肱骨頭骨皮質(zhì)相接觸并“嵌插”； (3) 至少有1枚斜向鎖定螺釘置入肱骨頭內(nèi)下區(qū)軟骨下骨(距關(guān)節(jié)面5～8mm)處 。相反，不符合上述任一標(biāo)準(zhǔn)即為未重建。Jung[13]對(duì)于恢復(fù)肱骨頸干角及內(nèi)側(cè)重建也有類似報(bào)道，認(rèn)為頸干角復(fù)位<110°或缺乏內(nèi)側(cè)支撐是功能結(jié)果不佳的重要因素。此對(duì)于MIPPO技術(shù)的適用范圍提供了參考，也提供了減少術(shù)后不良預(yù)后的途徑。

2.4接骨板的選擇 鎖定鋼板是目前MIPPO技術(shù)常用的接骨板，其成角穩(wěn)定性可用于骨質(zhì)疏松骨折、粉碎骨折； 內(nèi)固定支架作用使鋼板不貼近骨膜可以保護(hù)骨的血供； 解剖型設(shè)計(jì)、邊緣圓頓，便于貼覆及插入，避免損傷； 縫合孔設(shè)計(jì)可使術(shù)中克氏針、縫合線等穿過固定； 肱骨頭固定螺釘三維發(fā)散設(shè)計(jì)，提高內(nèi)固定抗拔出能力及固定穩(wěn)定性。這些優(yōu)勢(shì)使得鎖定鋼板適用于微創(chuàng)內(nèi)固定。現(xiàn)多使用肱骨近端鎖定鋼板(LPHP)和肱骨近端內(nèi)鎖定系統(tǒng)(PHILOS)，后者考慮肱骨近端三、四部分骨折，基于前者基礎(chǔ)上，將近端特殊孔增加至9個(gè)，鋼板長(zhǎng)度也適當(dāng)向肱骨干延伸可供多種選擇，更適用于肱骨頭部的固定以及向肱骨干的劈裂骨折。微創(chuàng)技術(shù)與鎖定鋼板的結(jié)合減少了并發(fā)癥的發(fā)生，已有較多文獻(xiàn)證實(shí)了LPHP/PHILOS應(yīng)用MIPPO技術(shù)治療PHFs的效果[9，14]。而新型S3肱骨近端鎖釘鋼板系統(tǒng)因其螺釘為無螺紋鈍頭，可起到三維軟骨下支撐作用，具有較好的固定效果，也廣泛應(yīng)用于臨床[15]。

2.5并發(fā)癥的發(fā)生 經(jīng)過臨床研究[7，9，14，16]，發(fā)現(xiàn)MIPPO技術(shù)具有操作時(shí)間短，切口小，肌肉等組織分離少，出血少，生物內(nèi)固定等特點(diǎn)，但仍不可避免出現(xiàn)各種并發(fā)癥，如楊國勇等[9]、劉杰等[16]報(bào)道出現(xiàn)了神經(jīng)損傷，其他如術(shù)后肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征,骨折延遲愈合或不愈合，復(fù)位丟失、螺釘切割、肱骨頭壞死、損傷性骨化、肌肉萎縮等并發(fā)癥雖少有報(bào)道，但仍有發(fā)生可能。而較多文獻(xiàn)如劉杰等[16]通過臨床數(shù)據(jù)證實(shí)：MIPPO技術(shù)較傳統(tǒng)切開復(fù)位并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，具有明顯優(yōu)勢(shì)。對(duì)于并發(fā)癥的發(fā)生，韋盛旺等[17]研究認(rèn)為： 影響鎖定鋼板治療PHFs術(shù)后并發(fā)癥的主要因素是內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損及肱骨頸干角復(fù)位不佳進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了內(nèi)側(cè)皮質(zhì)及解剖復(fù)位的重要性。故需對(duì)肱骨近端解剖、骨折愈合、生物力學(xué)分析等基礎(chǔ)研究，以及MIPPO技術(shù)的適應(yīng)范圍、操作技術(shù)等進(jìn)一步深入研究認(rèn)識(shí)，以減少并發(fā)癥的發(fā)生率。

3 MIPPO技術(shù)治療老年患者肱骨近端骨折

老年患者因年齡、骨質(zhì)等，傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定有較多風(fēng)險(xiǎn)，而MIPPO技術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)相比，具有手術(shù)時(shí)間短、軟組織損傷小、無菌性壞死概率低、螺釘穿出概率小等優(yōu)點(diǎn)[18]。邵欽等[7]認(rèn)為： 因老年人三角肌松弛，易于鈍性分離，便于術(shù)野暴露； MIPPO技術(shù)本身手術(shù)創(chuàng)傷較小、出血少，注重保留骨折端血供，手術(shù)時(shí)間短，減少了麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷及骨折不愈合的風(fēng)險(xiǎn)； MIPPO手術(shù)入路使今后內(nèi)固定裝置取出時(shí)暴露困難，且鎖定螺釘冷焊接等問題也增加了取出難度，但臨床上老年人一般無需再次取出內(nèi)固定裝置，避免二次手術(shù)； MIPPO技術(shù)采用肱骨近端鎖定鋼板，鋼板設(shè)計(jì)不斷改進(jìn)，對(duì)于肱骨頭的固定更加穩(wěn)定，適用于骨質(zhì)疏松患者，且鋼板螺釘支架系統(tǒng)較傳統(tǒng)鋼板注重對(duì)骨膜的保護(hù)，因而老年患者更適宜使用MIPPO技術(shù)。

4 MIPPO技術(shù)的補(bǔ)充

MIPPO技術(shù)堅(jiān)持了微創(chuàng)治療的理念，以最小組織創(chuàng)傷和滿意復(fù)位內(nèi)固定獲得較好的預(yù)后，但同時(shí)還有較多缺陷，因此不少學(xué)者在此基礎(chǔ)上進(jìn)行不斷完善。隨著對(duì)肱骨內(nèi)側(cè)柱結(jié)構(gòu)的認(rèn)識(shí)，其對(duì)預(yù)后的重要性越發(fā)顯著[19-20],但骨質(zhì)疏松嚴(yán)重和內(nèi)側(cè)粉碎者多較難重建，尤其是MIPPO技術(shù)較少的剝離和暴露。江紅衛(wèi)等[21]證實(shí)了人工骨在復(fù)雜PHFs鎖定鋼板應(yīng)用中的療效，王照暉等[22]以微創(chuàng)PHILOS鋼板結(jié)合可注射人工骨治療高齡PHFs患者獲得了滿意效果。伍燕臻和黃承夸[23]發(fā)現(xiàn)術(shù)前使用降鈣素治療5～7d可以改善PHFs患者術(shù)后Neer評(píng)分，但其機(jī)制及其他作用尚需進(jìn)一步研究。手術(shù)治療后續(xù)離不開康復(fù)與鍛煉?，F(xiàn)今對(duì)于骨折愈合及康復(fù)鍛煉認(rèn)識(shí)的不斷增加，此方面也在不斷研究，文獻(xiàn)[24]表明合理的護(hù)理及康復(fù)鍛煉，對(duì)于PHFs術(shù)后的預(yù)后有較多益處，但具體方法仍需進(jìn)一步探討。

5 小結(jié)

MIPPO技術(shù)將眾多最新理念融于一身，擁有較多的臨床研究表明其優(yōu)勢(shì)，但因每個(gè)患者損傷程度不同，病情不同，且MIPPO技術(shù)性要求高，并離不開接骨板和其他補(bǔ)充治療的支持，各種并發(fā)癥發(fā)生率仍較高。如何依據(jù)個(gè)性化處理，如何進(jìn)一步提高操作精確度，如何改善患者骨質(zhì)情況，如何再行完善內(nèi)固定的穩(wěn)定性，如何再進(jìn)行其他補(bǔ)充支持及對(duì)還需取出置入物再次手術(shù)與微創(chuàng)本身的矛盾等，尚需再行研究解決。而隨著手術(shù)技術(shù)的成熟，內(nèi)固定材料的不斷創(chuàng)新與完善，以及對(duì)肱骨近端解剖特點(diǎn)和骨折愈合過程的更深認(rèn)識(shí)，合理的護(hù)理及康復(fù)鍛煉方法的規(guī)范，MIPPO技術(shù)于PHFs治療中的應(yīng)用也將有新的進(jìn)步。

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