全身麻醉的不同方法對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的影響

郭媛媛

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)是老年患者在手術(shù)治療后常常出現(xiàn)的并發(fā)癥，認(rèn)知功能異常、記憶力下降、人格和社會(huì)整合能力改變等是其主要臨床表現(xiàn)，若不予重視，嚴(yán)重者可出現(xiàn)癡呆。多項(xiàng)研究認(rèn)為，POCD的發(fā)生主要與年齡、手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉方式、腦組織缺血缺氧、體外心肺轉(zhuǎn)流等原因有密切關(guān)系[1，2]。麻醉過(guò)程中，給予短效麻醉藥和鎮(zhèn)痛藥，可能對(duì)減少術(shù)后認(rèn)知功能障礙有一定幫助。本研究通過(guò)對(duì)比不同麻醉方式對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的影響，旨在為老年患者麻醉藥物、方案的選擇提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2011年2月～2013年2月本院收治的60歲以上老年患者72例，均擇期行腹部胃腸手術(shù)，其中男性42例，女性30例，年齡60～82歲，平均年齡(71.4±6.8)歲，體重47～84 kg，平均體重(65.7±9.2)kg，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)。合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全，認(rèn)知和情感障礙，神經(jīng)系統(tǒng)疾病、有酗酒史，長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜藥或抗抑郁藥，術(shù)前簡(jiǎn)易智力狀態(tài)量表(MMSE)評(píng)分≤23分等患者均已排除在外。72例患者隨機(jī)平均分為全憑靜脈組(A組)、七氟烷吸入麻醉組(B組)、異氟烷吸入麻醉組(C組)，三組在年齡、性別、體重、ASA分級(jí)等一般資料方面的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2麻醉方法 入選患者手術(shù)前均未應(yīng)用任何藥物。術(shù)前建立靜脈通道，滴注乳酸鈉林格液。術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等基本生命體征。給予面罩吸氧，靜脈注射咪達(dá)唑侖(0.04 mg/kg)、芬太尼(2 μg/kg)、丙泊酚(1～2 mg/kg)、維庫(kù)溴銨(0.1 mg/kg)，患者意識(shí)消失、肌肉松弛后行氣管插管，并連接麻醉呼吸機(jī)，均間斷給予維庫(kù)溴銨以維持肌肉松弛狀態(tài)。A組患者給予瑞芬太尼[0.05～0.20 μg/(kg·min)]、丙泊酚[3～6 mg/(kg·h)]全憑靜脈麻醉；B組給予七氟烷吸入麻醉；C組給予異氟烷吸入麻醉。術(shù)中根據(jù)患者出血情況、心率、血壓、BIS值調(diào)整用藥量，術(shù)后進(jìn)行持續(xù)鎮(zhèn)痛。

1.3觀察指標(biāo) ①記錄三組患者的手術(shù)用時(shí)、麻醉時(shí)間、術(shù)后睜眼時(shí)間及拔管時(shí)間。拔管指征：生命體征平穩(wěn)，意識(shí)、肌力恢復(fù)正常，能完成睜眼、皺眉、點(diǎn)頭、舉手等指令動(dòng)作。自主呼吸恢復(fù)良好，氣道通暢，潮氣量>6 ml/kg，呼吸頻率14～26次/min，呼吸空氣時(shí)血氧飽和度≥95%，咳嗽和吞咽反射良好。②分別在術(shù)前、術(shù)后1、3、6、24 h對(duì)三組患者進(jìn)行MMSE評(píng)分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：共30題，每題1分。輕度認(rèn)知功能障礙為21～24分；中度為11～20分，重度為≤10分。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料應(yīng)用組間非參數(shù)秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1一般指標(biāo)對(duì)比 三組患者手術(shù)用時(shí)、麻醉時(shí)間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。B組和C組患者術(shù)后睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間均明顯長(zhǎng)于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。C組患者術(shù)后睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間略長(zhǎng)于B組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 三組患者一般指標(biāo)對(duì)比

注：與A組相比，a,P<0.05

2.2MMSE評(píng)分對(duì)比 三組患者術(shù)后1 h MMSE評(píng)分均明顯低于術(shù)前(P<0.05)，A組患者的MMSE評(píng)分于術(shù)后3 h恢復(fù)至術(shù)前水平，而B組為6 h，C組為24 h。見表2。

表2 三組患者M(jìn)MSE評(píng)分對(duì)比

注：與術(shù)前相比，aP<0.05

3 討論

老年人群對(duì)麻醉藥的敏感性較強(qiáng)，同時(shí)由于代謝降低，因此手術(shù)結(jié)束后常常出現(xiàn)蘇醒延遲和呼吸恢復(fù)不滿意的情況[3]。本研究結(jié)果顯示，B組和C組患者術(shù)后睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間均明顯長(zhǎng)于A組，這就提示老年患者手術(shù)過(guò)程中給予全憑靜脈麻醉能夠縮短蘇醒時(shí)間，加快呼吸功能恢復(fù)?？紤]其原因，可能和瑞芬太尼是一種短效阿片類鎮(zhèn)痛藥，其結(jié)構(gòu)中的酯鍵能夠被體內(nèi)非特異性酯鍵迅速水解有關(guān)系[4]。由于瑞芬太尼在體內(nèi)代謝快，因此有作用時(shí)間短、無(wú)蓄積作用、恢復(fù)迅速的優(yōu)點(diǎn)。另外，瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚靜脈麻醉能夠大大減少丙泊酚的用量，用于老年患者是安全有效的，能夠減少蘇醒延遲的發(fā)生[5]。有研究認(rèn)為，七氟烷的組織/血液和血液/氣的分配系數(shù)較低，因此誘導(dǎo)、蘇醒較快，有利于術(shù)后早期清醒[6]。本研究結(jié)果顯示，C組患者術(shù)后睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間略長(zhǎng)于B組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能和異氟烷體內(nèi)消除速度較慢有關(guān)系[7]。研究認(rèn)為，多種因素包括年齡、創(chuàng)傷、麻醉藥物、術(shù)中出血量、酗酒史等均能引起POCD的發(fā)生[8]。研究認(rèn)為，老年人群的認(rèn)知功能降低與其中樞膽堿能系統(tǒng)的退行性變有密切相關(guān)性[9]。全身麻醉藥物，尤其是吸入麻醉藥物，能夠抑制中樞膽堿能系統(tǒng)的功能，吸入麻醉藥物能夠選擇性作用于海馬等中樞神經(jīng)核團(tuán)[10，11]。由于中樞膽堿能系統(tǒng)功能隨著年齡增長(zhǎng)而逐漸降低，因此老年患者術(shù)后更容易出現(xiàn)POCD。本研究結(jié)果顯示，三組患者術(shù)后1 h MMSE評(píng)分均明顯低于術(shù)前(P<0.05)，A組患者術(shù)后3 h MMSE評(píng)分恢復(fù)至術(shù)前水平，而B組為6 h，C組為24 h。這就提示，全憑靜脈麻醉對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能影響小于吸入麻醉，而七氟烷吸入麻醉對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能的影響小于異氟烷吸入麻醉。

總之，在老年患者手術(shù)過(guò)程中給予全憑靜脈麻醉和吸入麻醉，均會(huì)導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙，但全憑靜脈麻醉恢復(fù)更快，吸入麻醉中七氟烷較異氟烷恢復(fù)更快。

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